住院按床付費(fèi)的具體應(yīng)用頁匯總

1、,住院按床日付費(fèi)操作應(yīng)用,2,住院病種分類床日付費(fèi)改革的主要內(nèi)容： 概念：住院病種分類床日付費(fèi)又稱按住院病種分類床日標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)先確定每一住院床日償付標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)實(shí)際住院總床日數(shù)，按照每一床日的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。 內(nèi)容：在住院治療中,根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療中的進(jìn)展情況進(jìn)行分類分段,對(duì)各類疾病和各時(shí)間段規(guī)定床日支付費(fèi)用定額,患者出院后按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。合管辦以實(shí)際住院天數(shù)付

2、費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的一種付費(fèi)機(jī)制。,實(shí)施住院病種分類床日付費(fèi)改革的目的： 既遵循醫(yī)療原則，又調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供方主動(dòng)控制費(fèi)用的積極性。加大對(duì)過度醫(yī)療行為控制力度，促進(jìn)因病施治，彌補(bǔ)現(xiàn)行新農(nóng)合付費(fèi)方式不足，能有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平，提高實(shí)際補(bǔ)償比，使參合農(nóng)民得到實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠。,住院病種分類床日付費(fèi)改革業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)的復(fù)雜性： 住院病種分類床日付費(fèi)改革主要是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和

3、結(jié)報(bào)結(jié)算的調(diào)整，規(guī)則建立過程較為繁雜，僅依靠人為手工操作既難以達(dá)到實(shí)現(xiàn)政策的目的，實(shí)際應(yīng)用過程中也難以進(jìn)行，必須依靠信息化支撐。 縣級(jí)業(yè)務(wù)系統(tǒng)要能實(shí)現(xiàn)住院病種分類床日付費(fèi)所有業(yè)務(wù)全過程管理，就需要對(duì)出臺(tái)的政策進(jìn)行需求梳理，變成計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)可執(zhí)行的操作，其難度也是非常大的。 要想達(dá)到科學(xué)管理和政策設(shè)計(jì)的目的，也只能通過計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)。,住院病種分類床日付費(fèi)業(yè)務(wù)全過程管理的內(nèi)涵：

4、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類——住院病例分類——住院過程分段——設(shè)定分段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)——病人出院即時(shí)審核結(jié)報(bào)——合管辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)間自動(dòng)審核結(jié)算——主要指標(biāo)監(jiān)測(cè)分析——自動(dòng)生成規(guī)范報(bào)表（包括衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表和自定義報(bào)表）——綜合評(píng)價(jià),,一、主要業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié),（一）劃分機(jī)構(gòu)的費(fèi)用等級(jí) （二）對(duì)住院病人進(jìn)行分類 （三）對(duì)住院過程進(jìn)行分段 （四）確定分段費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn) （五）結(jié)報(bào)與結(jié)算方法途徑 （六）監(jiān)測(cè)分析與報(bào)表統(tǒng)計(jì),（一）按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)能

5、力進(jìn)行等級(jí)劃分 對(duì)新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)所有開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)等級(jí)、服務(wù)能力、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)等因素進(jìn)行費(fèi)用（收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）級(jí)別分類。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)的依據(jù)：①衛(wèi)生部《分級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》確定的醫(yī)院等級(jí)；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用分布；③平均住院天數(shù)分布；④醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)能力。根據(jù)上述原則確定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)后，將全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為若干等級(jí)。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)，分別進(jìn)行疾病的分類和按疾病分組床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算。

6、 一般可以分為四類：I類（縣醫(yī)院）、II類（縣級(jí)醫(yī)院）、III類(中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、IV類（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）,10,（1） 收集近幾年（一般為3年）參合農(nóng)民在縣域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的人數(shù)、病種、住院天數(shù)和費(fèi)用情況；（2）不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同病種的住院費(fèi)用構(gòu)成和每床日費(fèi)用分布； （3）不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同病種的住院診療過程及合理性。,醫(yī)院等級(jí)劃分可以通過基線調(diào)查等綜合確定,費(fèi)用分段舉例,費(fèi)用分段結(jié)果,（二）對(duì)住院病人進(jìn)行分類,所有住院病人,

7、住院病種分類床日付費(fèi),按病種付費(fèi),急、危、重病人,擇期手術(shù)病人,兒科、精神類病人,……,,,其他病人,也可以按疾病病種分類分組，如呼吸類、消化類、肝膽類等,,（二）對(duì)住院病人進(jìn)行分組,（二）對(duì)住院病人進(jìn)行分類,對(duì)所抽取的樣本病歷，每個(gè)病歷所屬病種以出院診斷為準(zhǔn)，所有疾病診斷必須要符合國(guó)家疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)不同疾病特征并參考醫(yī)學(xué)專家意見，對(duì)住院病種進(jìn)行分類。具體疾病分類的數(shù)量可根據(jù)各疾病類別次均醫(yī)藥費(fèi)用之間的差別情況來確定。若

8、次均費(fèi)用差別較大，為了確保支付標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性，應(yīng)對(duì)某些病種進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)分析。例如可將住院疾病分為危急重癥病人、非危急重癥病人、擇期手術(shù)病人和兒科病人四大類或結(jié)合科室設(shè)置分為幾個(gè)疾病大類 。,（三）對(duì)住院過程進(jìn)行分段,1、根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)及危重癥病人進(jìn)行病程分段，根據(jù)護(hù)理等級(jí)，分為特級(jí)護(hù)理、Ⅰ級(jí)護(hù)理、Ⅱ級(jí)護(hù)理、Ⅲ級(jí)護(hù)理 2、根據(jù)不同時(shí)間段床日費(fèi)用情況和縣級(jí)醫(yī)院專家意見對(duì)非急危重癥和兒科

9、疾病的病程進(jìn)行分段。 3、根據(jù)不同時(shí)期床日費(fèi)用情況和專家意見對(duì)手術(shù)病人按照術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行分段，也可根據(jù)住院天數(shù)進(jìn)行分段,（三）對(duì)住院過程進(jìn)行分段舉例：住院病種分類床日付費(fèi)分段標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)以往數(shù)據(jù)分析測(cè)算獲得）,（三）對(duì)住院過程進(jìn)行分段舉例：住院病種分類床日付費(fèi)分段標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)以往數(shù)據(jù)分析測(cè)算獲得）,（四）確定分段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)以往新農(nóng)合出院病例構(gòu)成、費(fèi)用、補(bǔ)償?shù)确治鰷y(cè)算獲得。,費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),,,（五）結(jié)報(bào)與結(jié)算方法途徑

10、 結(jié)報(bào)——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人出院結(jié)算時(shí)同步進(jìn)行新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算（即時(shí)結(jié)報(bào)），補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：按項(xiàng)目費(fèi)用分級(jí)（機(jī)構(gòu)級(jí)別）分段（費(fèi)用段）和比例補(bǔ)償； 結(jié)算——縣合管辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：住院病種分類床日費(fèi)用分級(jí)（床日付費(fèi)級(jí)別）、分類（病人分類）、分段標(biāo)準(zhǔn)和比例補(bǔ)償； （同一病種合管辦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)一樣，但病人醫(yī)藥費(fèi)用越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的就越多）,病人結(jié)報(bào)查詢,,,,,,,,,,,,,,（六）

11、監(jiān)測(cè)分析與報(bào)表統(tǒng)計(jì) 對(duì)住院病種分類床日付費(fèi)運(yùn)行情況能夠通過縣級(jí)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)監(jiān)測(cè)分析和報(bào)表統(tǒng)計(jì)是實(shí)現(xiàn)有效管理的重要環(huán)節(jié)之一。,主要監(jiān)測(cè)分析指標(biāo)： ——分時(shí)間、分級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、分病人來源區(qū)域、分病例類別單獨(dú)或組合對(duì)住院病種分類床日補(bǔ)償病人情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析； ——按病例類別、費(fèi)用分段類別、分段補(bǔ)償類別單獨(dú)或組合進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析； ——對(duì)按床日付費(fèi)病人進(jìn)行在院治療期間治療情況或出院后補(bǔ)償情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和查詢。,實(shí)

12、施按床日付費(fèi)改革后的管理問題,1、加強(qiáng)信息化監(jiān)管；2、嚴(yán)防入院前收費(fèi)；3、防止門診轉(zhuǎn)住院；4、及時(shí)分析異常問題。,二、方案制定與監(jiān)督考核評(píng)價(jià),1、制定實(shí)施方案,一個(gè)完整的支付方式制度改革實(shí)施方案應(yīng)包括以下幾個(gè)要點(diǎn)： 1）概念、原則和主要目標(biāo) 這一部分是對(duì)整個(gè)支付方式改革基本情況的介紹。首先應(yīng)在方案中明確所選支付方式的概念，并在闡明概念后確定所選支付方式改革模式下應(yīng)遵循的一些主要原則，以及預(yù)期想達(dá)到的支付方式改革的主要

13、目標(biāo)。 2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)、疾病分類和分組 此部分應(yīng)具體介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)的依據(jù)、疾病分類和分組的辦法、原則和主要結(jié)果等。,1、制定實(shí)施方案,3）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定 根據(jù)支付方式的設(shè)計(jì)思路，詳細(xì)闡述測(cè)算所需資料的來源、測(cè)算的方法、主要步驟和測(cè)算結(jié)果等。 4）結(jié)算方式 確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，應(yīng)進(jìn)一步明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參合農(nóng)民患者之間資金結(jié)算和補(bǔ)償?shù)姆绞脚c計(jì)算方法，確定資金結(jié)算

14、的預(yù)付比例和資金撥付程序等。 5）考核與激勵(lì) 為了保證支付方式改革的順利開展，應(yīng)針對(duì)支付方式改革實(shí)施的整個(gè)過程制定嚴(yán)格的考核制度和激勵(lì)辦法，包括考核主體、對(duì)象、指標(biāo)體系、考核辦法、考核周期及相應(yīng)的激勵(lì)制度等內(nèi)容。,1、制定實(shí)施方案,6）相關(guān)規(guī)定 明確支付方式改革方案實(shí)施過程中應(yīng)該注意的實(shí)施細(xì)則，主要包括超限病例的處理、轉(zhuǎn)診病例支付方法以及對(duì)于特殊治療的相關(guān)規(guī)定等，均應(yīng)在實(shí)施方案中闡述清楚。 7）進(jìn)度安排

15、 闡明支付方式改革實(shí)施的具體時(shí)間安排，包括前期準(zhǔn)備、試運(yùn)行和正式運(yùn)行幾個(gè)階段的時(shí)間分配。,2、監(jiān)督考核辦法,1）考核主體：縣合管辦為主體，鄉(xiāng)合管辦配合2）考核對(duì)象：全縣開展住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均作為按床日付費(fèi)制度的考核對(duì)象3）考核內(nèi)容：新農(nóng)合管理、醫(yī)療行為規(guī)范、費(fèi)用控制效果、醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意五個(gè)方面4）考核形式：經(jīng)常性考核和重點(diǎn)考核相結(jié)合的辦法，通過實(shí)地查訪和病歷抽查的方式進(jìn)行考核。5）考核周期：每月通過抽查部分病歷進(jìn)行月

16、考核，每季度實(shí)行重點(diǎn)考核，運(yùn)行正常后可實(shí)行半年考核。,3、實(shí)施監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià),1）住院費(fèi)用和效率次均住院費(fèi)用同級(jí)比，前后比，區(qū)域比。平均住院天數(shù)與縣內(nèi)比，地市同級(jí)醫(yī)院比。床位使用率與同級(jí)機(jī)構(gòu)的平均水平比。住院人次與上年同期比較。,,,,住院疾病嚴(yán)重程度—— 住院疾病嚴(yán)重程度前后比較住院結(jié)局—— 一個(gè)月內(nèi)重復(fù)住院率前后比較 治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率前后比較住院病人分流—— 轉(zhuǎn)縣外住院病人的分流比重分解住院現(xiàn)

17、象——,2）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,農(nóng)民受益情況——住院實(shí)際補(bǔ)償比，規(guī)定補(bǔ)償比與實(shí)際補(bǔ)償比差，農(nóng)民滿意度。農(nóng)民自付情況——住院費(fèi)用自付比，自付費(fèi)用前后比較，全國(guó)和地區(qū)比較。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益——各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、業(yè)務(wù)收入和次均費(fèi)用的增長(zhǎng)迅速比較，分析收入增長(zhǎng)因素。,,3）受益情況,4）總體評(píng)價(jià),——縣鄉(xiāng)住院病種的覆蓋情況，對(duì)整個(gè)住院費(fèi)用過快增長(zhǎng)的控制情況；——醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控費(fèi)的自我約束機(jī)制是否建立；——是否有延長(zhǎng)住院床日、降低服務(wù)質(zhì)量