新農(nóng)合按病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)路徑研究.pdf

1、當(dāng)前，我國新農(nóng)合發(fā)展面臨著在較低籌資水平下，提高保險保障水平的挑戰(zhàn)。國際經(jīng)驗(yàn)顯示，按病種支付以病種分組和定價為技術(shù)核心，能夠在控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面發(fā)揮積極作用。我國許多地區(qū)在新農(nóng)合制度建立初期就積極探索開展按病種付費(fèi)改革。由于改革中還存在許多理論的和實(shí)踐的難題和障礙點(diǎn)，各地的改革目標(biāo)、路徑等存在顯著差異，雖然一些研究對這些模式進(jìn)行比較分析和評估，但鮮有研究針對性提出我國農(nóng)村地區(qū)推廣按病種付費(fèi)適宜路徑，推動

2、按病種付費(fèi)改革在我國農(nóng)村地區(qū)的順利實(shí)施。據(jù)此，本研究具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。
　　目的:基于現(xiàn)階段我國基本國情，探索新農(nóng)合按病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)路徑，確保醫(yī)療保險基金的科學(xué)、合理和高效運(yùn)用。
　　方法:本研究采取宏觀與微觀相結(jié)合、定性與定量相結(jié)合、歸納與演繹相結(jié)合的方法開展研究。資料收集方法包括：①文獻(xiàn)研究。通過中外文數(shù)據(jù)庫、相關(guān)部門網(wǎng)站，收集國內(nèi)外有關(guān)按病種付費(fèi)相關(guān)文獻(xiàn)、政策文件、試點(diǎn)改革情況。②現(xiàn)場調(diào)查。了解陜西省鎮(zhèn)安縣和重慶

3、黔江區(qū)等地衛(wèi)生服務(wù)體系、新農(nóng)合發(fā)展概況，了解按病種付費(fèi)制度制定和實(shí)施進(jìn)展。③個人深度訪談和專題小組訪談。了解按病種付費(fèi)支付方式在實(shí)施過程中的障礙、運(yùn)行規(guī)律、利益分配和關(guān)鍵影響因素，針對按病種付費(fèi)改革監(jiān)測評價指標(biāo)體系的維度、指標(biāo)設(shè)置等問題進(jìn)行討論。資料分析方法包括：①個案研究。研究陜西省鎮(zhèn)安縣和重慶市黔江區(qū)新農(nóng)合按病種付費(fèi)制度結(jié)構(gòu)模型；以廣西壯族自治區(qū)為例，探索按病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)路徑。②系統(tǒng)研究法。運(yùn)用委托—代理理論論證醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

4、、醫(yī)療服務(wù)提供方、參合患者、政府等多個主體間行為關(guān)系。③焦點(diǎn)小組座談。深入了解新農(nóng)合按病種付費(fèi)支付方式制定和實(shí)施過程存在的障礙點(diǎn)和需解決的關(guān)鍵問題、可能的解決辦法。④統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。利用Excel、SPSS等統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算按病種付費(fèi)病種的病例數(shù)、均次住院費(fèi)用、新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比等重要統(tǒng)計(jì)變量，通過統(tǒng)計(jì)指標(biāo)比較分析，為效果評價和制度設(shè)計(jì)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
　　結(jié)果:新農(nóng)合按病種付費(fèi)制度關(guān)鍵策略：①病種全覆蓋策略——通過按病種定額付費(fèi)、按病種限額

5、付費(fèi)和例外病例三種方式和途徑實(shí)現(xiàn)病種全覆蓋的策略。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋策略——通過分別測算不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付價格和支付比例實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋的策略，并提高醫(yī)療服務(wù)市場競爭性。③通過科學(xué)的方法，充分考慮物價增長、醫(yī)療技術(shù)更新、新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的調(diào)整等多方面因素，在與醫(yī)院協(xié)商和討論基礎(chǔ)上，制定合理可操作的病種定額標(biāo)準(zhǔn)的策略。④通過按病種定額付費(fèi)、按病種限額付費(fèi)、總額預(yù)算等不同形式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間費(fèi)用風(fēng)險分擔(dān)的策略。⑤基于制度的不完備性

6、和局限性，建立客觀完善的按病種付費(fèi)制度運(yùn)行監(jiān)測評價體系，包括監(jiān)測重心、監(jiān)測內(nèi)容、評價與反饋。⑥構(gòu)建按病種付費(fèi)可持續(xù)發(fā)展的策略，按病種付費(fèi)制度包含的病種分組和病種支付標(biāo)準(zhǔn)要與可使用的資源和技術(shù)支撐相互協(xié)調(diào)；按病種付費(fèi)制度要保證新農(nóng)合基金安全，與新農(nóng)合門診統(tǒng)籌政策和重大疾病補(bǔ)償?shù)日呦嚆暯樱话床》N付費(fèi)制度要與醫(yī)院管理水平、自治程度相適應(yīng)，滿足組織層面的可行。
　　結(jié)論:按病種付費(fèi)制度結(jié)構(gòu)模型包括制度設(shè)計(jì)、制度實(shí)施、所需外部環(huán)境條件。制

7、度設(shè)計(jì)的核心是病種分組和病種定價；制度實(shí)施主要是規(guī)范管理和加強(qiáng)監(jiān)管。按病種付費(fèi)制度流程：①根據(jù)目前醫(yī)改要求，統(tǒng)籌考慮各項(xiàng)制度、政策的銜接，合理切割新農(nóng)合基金（門診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)、基本藥物制度、大病救助等）。②確定按病種付費(fèi)的病種、費(fèi)用水平及其結(jié)算辦法，據(jù)此與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判。③明確先決條件，確定實(shí)施方案，建立管理制度。④具體實(shí)施并同步開展運(yùn)行和效果監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題并不斷完善制度。按病種付費(fèi)制度實(shí)施所需外部條件：①政府的決策意愿是是按病種付費(fèi)

8、實(shí)施的首要條件。②提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和水平，包括通過縣域范圍衛(wèi)生服務(wù)體系改革，增強(qiáng)醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力建設(shè)，落實(shí)醫(yī)院院長負(fù)責(zé)制，完善醫(yī)院內(nèi)部成本核算的財(cái)務(wù)管理制度是按病種付費(fèi)制度順利實(shí)施的重要環(huán)境構(gòu)成。③充分發(fā)揮醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的主動性，探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的談判機(jī)制，加強(qiáng)對按病種定額付費(fèi)的監(jiān)管，建立獎懲制度，提高醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理水平，是按病種付費(fèi)制度實(shí)施所需外部條件的組成部分。后續(xù)研究方向：①完善衛(wèi)生信息系統(tǒng)；②實(shí)施臨床路

9、徑；③改變衛(wèi)生部門的角色和關(guān)系，提高服務(wù)提供者自治權(quán)。
　　創(chuàng)新:一是理論層面，構(gòu)建了新農(nóng)合按病種付費(fèi)制度結(jié)構(gòu)模型，為各地制定并完善當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合按病種付費(fèi)制度提供指導(dǎo)和借鑒。二是制度設(shè)計(jì)層面，基于新農(nóng)合實(shí)踐背景，提煉出按病種付費(fèi)制度關(guān)鍵策略，遵循疾病的臨床規(guī)律和疾病所具備的經(jīng)濟(jì)學(xué)費(fèi)用分布特征，克服現(xiàn)實(shí)中存在的技術(shù)和管理障礙，通過劃分定額病種、限額病種和例外病例，實(shí)現(xiàn)了按病種付費(fèi)的病種全覆蓋和醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。三是以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生合

10、理的診療行為為目的，對新農(nóng)合按病種付費(fèi)管理制度和監(jiān)測機(jī)制進(jìn)行創(chuàng)新和完善，構(gòu)建監(jiān)測機(jī)制和監(jiān)測指標(biāo)體系。
　　局限:一是理論研究的局限性。理論研究資料多來源于文獻(xiàn)資料，受可查找文獻(xiàn)資料的限制，缺乏中低收入國家背景，需要不斷補(bǔ)充完善。二是實(shí)證部分的局限性。本研究沒有對研究結(jié)論的實(shí)現(xiàn)路徑進(jìn)行可行性檢驗(yàn)，外因?qū)е聫V西地區(qū)沒有實(shí)踐按病種付費(fèi)制度改革方案，實(shí)現(xiàn)路徑目前只停留在理論或者政策制定層面，路徑是否可行、效果如何等有待實(shí)踐檢驗(yàn)。三是研究時