基于臨床路徑的新農(nóng)合單病種付費方式監(jiān)管機制研究.pdf

1、目的:
　　本研究運用定性和定量研究方法,對搜集到的國內(nèi)外學術(shù)界發(fā)表的有關(guān)單病種付費方式和臨床路徑管理模式的相關(guān)文獻進行分析和總結(jié),并結(jié)合我國的具體國情,通過現(xiàn)場調(diào)研發(fā)現(xiàn)我國在實施單病種付費方式過程中存在的問題和難點,借鑒國際上和國內(nèi)部分地區(qū)實施的成功經(jīng)驗,并試圖通過臨床路徑與單病種付費方式之間的聯(lián)動效應來優(yōu)化單病種付費方式管理,針對單病種付費方式在實施中存在的問題,初步探索出一套適合我國國情的單病種付費方式管理機制,明確各方在單

2、病種付費中的職責和權(quán)益,確保單病種付費方式的實施效果,保障參合農(nóng)民的利益。
　　方法:
　　采用定量研究與定性研究相結(jié)合的方法進行分析。主要包括以下方法:(1)文獻研究法:利用期刊、書籍、網(wǎng)絡平臺等工具,系統(tǒng)地進行相關(guān)文獻的檢索和信息查詢,廣泛地收集本研究所需的文獻資料,從而獲得國內(nèi)外有關(guān)DRGs和單病種付費改革與發(fā)展以及臨床路徑的理論研究和實踐經(jīng)驗;(2)現(xiàn)場調(diào)查法:采取典型調(diào)查的方法,選擇湖北省當陽市進行現(xiàn)場調(diào)查,分析總

3、結(jié)樣本地區(qū)新農(nóng)合單病種付費方式和臨床路徑實施的實踐經(jīng)驗與成效;(3)專家訪談法:對調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生局局長、合管辦主任、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負責人、科室醫(yī)生以及住院病人進行深入訪談,了解各方對單病種付費方式和臨床路徑的看法和意見;(4)統(tǒng)計分析法:根據(jù)調(diào)查所獲資料的性質(zhì),運用相關(guān)統(tǒng)計學分析方法,對單病種付費方式存在的問題及其影響因素進行分析。
　　結(jié)果:
　　單病種付費方式具有的優(yōu)點:
　　(1)實施單病種付費方式可以有效縮短患者平

4、均住院時間,降低住院費用
　　(2)實施單病種付費方式可以提高實際住院補償比,降低患者的費用負擔
　　單病種付費方式存在的問題:
　　(1)實施的單病種數(shù)量較少,覆蓋面較窄,受益人群有限
　　(2)醫(yī)療機構(gòu)為了使費用控制在定額支付標準以內(nèi),會出現(xiàn)分解病人住院次數(shù)的現(xiàn)象
　　(3)醫(yī)療機構(gòu)為了獲得較高的補償額,會提高診斷級別,造成診斷升級
　　(4)醫(yī)療機構(gòu)會設(shè)法規(guī)避費用較高的單病種,將一些費用較高的病

5、人排除在單病種之外
　　(5)醫(yī)療機構(gòu)為了減少成本在一定程度上會影響醫(yī)療服務質(zhì)量
　　建議:
　　體制設(shè)計方面:
　　(1)明確監(jiān)督主體和監(jiān)督對象,建立有效的監(jiān)督機制
　　(2)理順管理體制,建立權(quán)責一致的運行機制
　　(3)采取多種監(jiān)管形式,提高監(jiān)管的有效性
　　合管辦方面：
　　(1)加大宣傳力度,使定點醫(yī)療機構(gòu)和患者了解單病種付費方式的相關(guān)政策和流程
　　(2)因地制宜,選擇適

6、宜的單病種
　　(3)制定臨床路徑,促進醫(yī)療行為的規(guī)范
　　(4)與定點醫(yī)療機構(gòu)建立長效的談判機制,確定合理的單病種定額標準
　　(5)合管辦應對單病種付費方式建立長效的監(jiān)管機制
　　醫(yī)療機構(gòu)方面：
　　(1)高度重視單病種和臨床路徑的實施,成立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的單病種管理部門
　　(2)制定單病種臨床診療規(guī)范和配套措施,建立合理的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)
　　(3)加強醫(yī)院內(nèi)部單病種成本核算管理,向成本管理要