臨床常用感染指標(biāo)的意義

1、臨床常用感染指標(biāo)的意義,,白細(xì)胞檢測(cè),白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 粒細(xì)胞(中性、嗜酸性、嗜堿性） 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC),概念：測(cè)定血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)（WBC*109/L） 參考值: 成人: 4～10x109/L兒童： 5～12x109/L新生兒：15～20x10 9/L 白細(xì)胞增多： WBC > 10x109/L 白細(xì)胞減少： WBC <

2、 4x109/L,白細(xì)胞分類計(jì)數(shù),中性粒細(xì)胞異常,中性粒細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞的核象變化中性粒細(xì)胞的毒性變異,中性粒細(xì)胞增多,是白細(xì)胞增多的主要原因,見于：化膿性感染嚴(yán)重的組織損傷急性中毒急性大出血血液病及腫瘤某些寄生蟲感染生理性：新生兒、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)、飽餐,中性粒細(xì)胞減少,某些細(xì)菌、病毒感染：流感、麻疹、傷寒、登革熱等造血功能異常：再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、白細(xì)胞不增多性白血病藥物及理化因素的

3、作用：化療、放療自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡脾功能亢進(jìn),中性粒細(xì)胞核象變化,中性粒細(xì)胞的毒性變異,中毒顆粒：嚴(yán)重化膿性感染、大面積燒傷等在N胞漿中出現(xiàn)的大小不等、分布不均、染色較深的紫紅色顆粒?？张葑冃裕阂娪趪?yán)重感染特別是敗血癥。核變性：核固縮、核溶解,淋巴細(xì)胞改變,淋巴細(xì)胞增多:見于某些病毒或桿菌感染、某些血液病和各種急性傳染病的恢復(fù)期。淋巴細(xì)胞減少：見于接觸放射線和應(yīng)用皮質(zhì)激素異型淋巴細(xì)胞：形態(tài)上分三型：泡沫型、單核細(xì)

4、胞型和幼稚型。見于1）傳染性單核細(xì)胞增多癥:>10%；2）病毒性肝炎；3）風(fēng)疹,嗜酸性粒細(xì)胞疾病,嗜酸性粒細(xì)胞增多,嗜酸性粒細(xì)胞減少,急性傳染?。▊?，副傷寒）,（1）過敏性疾病 （2）寄生蟲?。?）某些皮膚病 （4）某些血液病,,,,嗜堿性粒細(xì)胞增多,嗜堿性粒細(xì)胞減少,（1）慢粒白血病（2）嗜堿性粒細(xì)胞白血?。?）轉(zhuǎn)移瘤（ 4）骨髓纖維化,無(wú)意義,嗜堿性粒細(xì)胞疾病,,單核細(xì)胞疾病,,,,,,單核細(xì)胞增多,單核

5、細(xì)胞減少,無(wú)意義,生理性,嬰幼兒,病理性,（1）某些感染（2）某些寄生蟲?。?）單核細(xì)胞性白血病（4）傳染病恢復(fù)期,,蛋白質(zhì)—C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP) CRP在臨床中一直未能得到足夠的重視和應(yīng)用,大多數(shù)感染性疾病或組織損傷的診斷、療效觀察至今仍依賴于傳統(tǒng)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、血沉等檢查項(xiàng)目。直至80年代,人們明確了CRP是主要的急性期蛋白,且與急性感染、組織損傷等關(guān)系密切。近年來,隨著實(shí)驗(yàn)方法和

6、儀器的進(jìn)步,CRP與急性感染、組織損傷等之間的關(guān)系愈來愈受到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的重視關(guān)注。許多研究結(jié)果表明,CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白（APP）中最重要的蛋白之一,被稱為炎癥標(biāo)志物。CRP檢測(cè)結(jié)果的定量化、簡(jiǎn)便化、微量化、快速化，以及可以進(jìn)行全病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),使得CRP在臨床中的應(yīng)用價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了傳統(tǒng)的檢查項(xiàng)目,組織炎癥和壞死的全身反應(yīng)特征是發(fā)熱、白細(xì)胞增加、血沉加快和多種APP（急性期蛋白）快速而非特異性增加，但許多非炎癥因素可引起白細(xì)胞升

7、高,如妊娠、激烈運(yùn)動(dòng)、中毒和急性出血等;而血沉也受與炎癥無(wú)關(guān)因素的影響,如紅細(xì)胞性質(zhì)、血清蛋白、脂質(zhì)水平和年齡等。因此使白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉作為組織炎癥和壞死的指標(biāo)的價(jià)值受到限制,而CRP不受發(fā)熱、血沉加快和白細(xì)胞增加等因素的影響,故測(cè)定CRP對(duì)于判斷組織炎癥和壞死應(yīng)更有意義,在細(xì)菌或病毒感染鑒別診斷中的應(yīng)用：　國(guó)外研究結(jié)果表明,細(xì)菌性感染CRP濃度升高, 陽(yáng)性率達(dá)90%以上，超過40mg/Ｌ時(shí)基本確定有細(xì)菌性感染的存在,且與感染程度呈正相

8、關(guān),敗血癥時(shí),CRP濃度多在148mg/Ｌ以上,因此有學(xué)者稱CRP是敗血癥的靈敏指標(biāo);而當(dāng)病毒感染時(shí),血清濃度變化不大, 陽(yáng)性率極低,這是由于完整的機(jī)體細(xì)胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì),不能觸發(fā)CRP的產(chǎn)生和結(jié)合;相反,直接的創(chuàng)傷和多數(shù)細(xì)菌感染發(fā)生在細(xì)胞外,足以使兩邊細(xì)胞膜分離,借此暴露出膽堿磷酸分子和提供CRP的附著點(diǎn),結(jié)果通過IL-6將信息傳遞給肝臟,刺激產(chǎn)生有活性的CRP。因此，測(cè)定CRP可作為細(xì)菌感染的指標(biāo)，又可作為細(xì)菌與病毒感染的

9、鑒別診斷,對(duì)CRP進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)定,可指導(dǎo)創(chuàng)傷或外科手術(shù)后的抗感染合理用藥:創(chuàng)傷或外科手術(shù)后,CRP會(huì)升高,第二天即達(dá)到峰值,3～4天后下降,若5～7天內(nèi)未降到正常范圍或者3～4天后仍繼續(xù)升高應(yīng)考慮合并感染,在診斷非典型肺炎中的應(yīng)用：有極少數(shù)病毒感染時(shí)CRP明顯升高, 這是因?yàn)檫@些病毒感染癥狀嚴(yán)重,能廣泛地破壞正常組織,從而觸發(fā)CRP的產(chǎn)生，傳染性非典型肺炎其病原體是SARS相關(guān)冠狀病毒，CRP是機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)指標(biāo),對(duì)臨床疾病急性期具

10、有顯著臨床意義。以往CRP檢測(cè)通常用于區(qū)別細(xì)菌感染與病毒感染,細(xì)菌感染CRP常大于8mg/Ｌ,病毒感染者很少超過。,但有實(shí)驗(yàn)通過對(duì)輕度組、中度組、重度組、死亡組SARS患者觀察,各病情組CRP值均變化很大,尤其是死亡組病例100%CRP值大于8ｍg/Ｌ,最高值達(dá)279ｍg/Ｌ。通過檢測(cè)CRP對(duì)SARS患者病程嚴(yán)重程度觀察,輕度組、中度組、重度組、死亡組逐漸增高,尤以死亡組為升高最顯著?？祻?fù)期全部患者血清CRP均降低,多數(shù)患者降至正常水平

11、。這一試驗(yàn)結(jié)果說明檢測(cè)CRP濃度對(duì)SARS患者急性期的診斷、觀察病情和治療有指導(dǎo)意義。,紅細(xì)胞沉降率檢查(ESR ),紅細(xì)胞沉降率簡(jiǎn)稱血沉，是指在一定條件下紅細(xì)胞沉降的速度參考值：男 0～15mm/h 女 0～20mm/h影響因素：紅細(xì)胞本身因素（大小、形態(tài)、Hb含量）血漿因素 使ESR↑: TC,TG 使ESR↓: 卵磷脂,ESR測(cè)定臨床意義,動(dòng)態(tài)觀

12、察病情變化（結(jié)核病和風(fēng)濕熱的活動(dòng)期或靜止期）良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別參考（良性多正常，惡性腫瘤多增快，晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又見增快） 功能性與器質(zhì)性病變的鑒別（心梗與心絞痛，胃癌與胃潰瘍，無(wú)并發(fā)癥卵巢囊腫與盆腔炎）多發(fā)性骨髓瘤 注意：ESR測(cè)定對(duì)臨床診斷有一定參考價(jià)值，但并無(wú)特異性,PCT是一個(gè)新型炎性參數(shù). 健康人PCT水平很低，一般測(cè)不到；它只在機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生全身反應(yīng)時(shí)才會(huì)產(chǎn)生，在局限性感染、病毒感染、自身免疫失調(diào)及手術(shù)

13、創(chuàng)傷和慢性炎癥時(shí)其血漿濃度正常或輕度升高；全身細(xì)菌感染或寄生蟲感染時(shí)大量上升. 特別時(shí)膿毒性休克時(shí)PCT時(shí)濃度成倍升高.,因此，利用它能有效地評(píng)估感染和炎癥的嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況，鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性發(fā)熱；也是評(píng)估感染嚴(yán)重程度和膿毒性休克、MODS患者較好的預(yù)警指標(biāo). 能協(xié)助診斷和監(jiān)測(cè)藥物療效，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用；鑒別局限性和非局限性、細(xì)菌性和非細(xì)菌性腹膜炎；用于在器官移植時(shí)細(xì)菌性、霉菌性、病毒性感染和急性移植排斥反應(yīng)的鑒別診斷，也可排除移植

14、前的全身感染. 高濃度的PCT是機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)嚴(yán)重及全身膿毒反應(yīng)持續(xù)存在的指征,（二）PCT參考值及臨床意義, 2ng/ml 重度SIRS，最大可能 SEPSIS，10~100ng/ml 嚴(yán)重全身性感染、重度膿毒癥, 膿毒性休克、 MODS（多器官功能障礙綜合征）等 。,PCT在危重病臨床上的應(yīng)用,一、早期診斷細(xì)菌感染和Sepsis，并判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后二

15、、鑒別病毒和細(xì)菌性感染（病毒感染時(shí)PCT正常或輕中度升高，極少超過2.0ng/ml）三、觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用： PCT持續(xù)不降，說明抗菌無(wú)效!四、創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估：嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起PCT輕中度升高，一般不超過2ng/ml；再次升高提示合并感染五、重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時(shí)，PCT持續(xù)增高六、自身免疫性疾病：急性發(fā)作時(shí)PCT正常；七、感染與排斥的鑒別：排斥時(shí)PCT正常；感染時(shí)明顯升高,（三）內(nèi)毒素鱟試

16、驗(yàn)的臨床意義,1、內(nèi)毒素在2h 就可以出結(jié)果，不必等漫長(zhǎng)的細(xì)菌培養(yǎng)過程，有助于早期判斷感染的細(xì)菌種類判斷（是革蘭氏陰性菌或是陽(yáng)性菌感染）；及是否存在內(nèi)毒素血癥；2、內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩解而減輕。因此, 內(nèi)毒素可以作為一個(gè)衡量病情和判斷預(yù)后的參考指標(biāo)；3、可用于指導(dǎo)臨床治療、判斷療效和篩選恰當(dāng)?shù)乃幬?。鱟試驗(yàn)是一種內(nèi)毒素檢測(cè)，不能檢測(cè)到病源菌；確定診斷要靠血培養(yǎng)作細(xì)菌學(xué)檢查證明；,近年來國(guó)內(nèi)外報(bào)道革蘭氏陰性菌感染有

17、逐年增加的趨勢(shì)，故快速診斷革蘭氏陰性細(xì)菌所致的敗血癥和內(nèi)毒素血癥已被越來越重視。但現(xiàn)有的細(xì)菌學(xué)檢查需時(shí)間較長(zhǎng)，且由于抗生素的廣泛應(yīng)用使培養(yǎng)陽(yáng)性率降低。以鱟實(shí)驗(yàn)來檢測(cè)內(nèi)毒素，能對(duì)內(nèi)毒素血癥、革蘭氏陰性細(xì)菌敗血癥和革蘭氏陰性細(xì)菌感染的病人做出早期診斷和治療。,全身性細(xì)菌感染：全身性細(xì)菌感染主要見于敗血癥。革蘭氏陰性細(xì)菌性敗血癥尤常并發(fā)內(nèi)毒素血癥。這種敗血癥較常見的致病菌為沙門氏菌屬、腦膜炎雙球菌屬及擬桿菌屬。從而造成內(nèi)毒素血癥。另外一些低致

18、病力的細(xì)菌，如大腸桿菌、克雷伯氏菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌和綠濃桿菌它們可導(dǎo)致敗血癥。上述各類感染的患者多伴有免疫功能降低。對(duì)患者進(jìn)行血漿內(nèi)毒素測(cè)定，可以指導(dǎo)治療，及時(shí)控制感染。,迄今多家報(bào)道一致認(rèn)為鱟試驗(yàn)檢測(cè)腦脊液中內(nèi)毒素，是診斷革蘭氏陰性細(xì)菌腦膜炎的一個(gè)快速、可靠、敏感的方法。其理由是：一腦脊液中不存在鱟凝膠反應(yīng)的抑制物，故標(biāo)本不需理化處理。而且，腦脊液中的內(nèi)毒素不致被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)快速清除，而循環(huán)中的內(nèi)毒素亦不能通過血腦屏障。

19、二鱟試驗(yàn)的陽(yáng)性率很少受治療用抗菌素的影響。,對(duì)尿液進(jìn)行內(nèi)毒素測(cè)定可成功地檢出革蘭氏陰性細(xì)菌菌尿癥，也可檢出厭氧性性陰性桿菌菌尿癥且方法簡(jiǎn)便、快速，結(jié)果誤差小,血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定,深部真菌的治療，對(duì)很多臨床醫(yī)生而言，都是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。過度治療和過晚治療的情況經(jīng)常難以避免地出現(xiàn)。這是因?yàn)?，深部真菌感染病原學(xué)真菌流行病學(xué)特點(diǎn)決定了對(duì)該病的及早正確診斷和適宜治療策略的實(shí)施仍然是改觀其預(yù)后的關(guān)鍵，然而，由于許多客觀存在的技術(shù)因素，深部真菌感染

20、的早期診斷通常比較困難。在這樣的背景下，深部真菌感染實(shí)驗(yàn)室診斷的作用就顯得更為重要了,真菌的實(shí)驗(yàn)室診斷目前一般以常規(guī)方法為主，如直接鏡檢、培養(yǎng)、組織病理檢查等。這些常規(guī)方法存在不少局限性，如：由于真菌在外環(huán)境和體內(nèi)廣泛存在，痰鏡檢和培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果可能是污染所致，不能確定為真菌感染。北京協(xié)和醫(yī)院的一個(gè)研究小組采用國(guó)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)既往病歷進(jìn)行了重新分析，結(jié)果顯示，肺部真菌感染以曲霉菌占第1位，其次為隱球菌和毛霉菌，念珠菌肺炎少見。這與

21、國(guó)內(nèi)以念珠菌肺炎為主的報(bào)道不同。該研究小組認(rèn)為，國(guó)內(nèi)以痰或支氣管灌洗液真菌培養(yǎng)(多為念珠菌)作為肺部真菌感染的診斷依據(jù)的作法值得商榷，因?yàn)槟钪榫侨祟惪谇坏恼６ㄖ簿蹬囵B(yǎng)難免出現(xiàn)假陽(yáng)性。這提示我們，住院患者痰中培養(yǎng)出念珠菌屬并不足以確定“念珠菌肺炎”的診斷，這往往導(dǎo)致過度治療，同時(shí)，更需要加強(qiáng)對(duì)曲霉菌感染的分析和判斷，由于沒能及時(shí)判斷往往導(dǎo)致過晚治療；,血培養(yǎng)歷時(shí)太長(zhǎng)，且陽(yáng)性率較低，Reiss等報(bào)告臨床血培養(yǎng)最高也僅10％。中國(guó)

22、侵襲性肺部真菌感染工作組制訂的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》明確指出，血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷；作為金標(biāo)準(zhǔn)的組織病理學(xué)診斷需要侵入性操作，對(duì)于低血小板患者和臨床狀態(tài)很差的患者都是不適用的，更何況組織病理學(xué)不能有效鑒定真菌種屬。,真菌感染機(jī)體的過程中，其菌體成分作為抗原釋放于體液中并刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，因此對(duì)抗原和抗體的檢測(cè)有助于診斷。由于患者本身存在嚴(yán)重免疫抑制，

23、無(wú)法產(chǎn)生足夠濃度的抗體，且抗體的產(chǎn)生需要一定的時(shí)間，往往在起病2周后才顯著升高，使得抗體檢測(cè)對(duì)于早期診斷的意義不大。而真菌抗原檢測(cè)則具有較高的診斷價(jià)值。,系統(tǒng)性真菌感染時(shí)，真菌可在宿主血、尿及其他體液中持續(xù)釋放其抗原成分及代謝產(chǎn)物，如(1—3)—β—D—葡聚糖、半乳甘露聚糖、甘露聚糖、D一阿拉伯糖醇等，而這些成分又是細(xì)菌、人和動(dòng)物所不具備的。因此，檢測(cè)這些特異性的真菌抗原成分及代謝產(chǎn)物，可用于系統(tǒng)性真菌感染的早期診斷、高危人群的監(jiān)測(cè)以及

24、療效、預(yù)后的評(píng)價(jià),半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）,半乳甘露聚糖(GM)分布于大多數(shù)曲霉及青霉屬真菌胞壁中。由于檢測(cè)患者血清中半乳糖甘露聚糖曲霉抗原含量對(duì)侵襲性曲霉病(IA)的早期診斷具有較高的敏感性和特異性，在歐美國(guó)家針對(duì)粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者已經(jīng)獲準(zhǔn)用于侵襲性曲霉病(IA)的早期診斷。,當(dāng)曲霉感染時(shí)，血液和體液(尿液、腦脊液、腹水、胸水等)中的GM會(huì)顯著增高，故檢測(cè)GM可用于曲霉感染的早期診斷。此外，監(jiān)測(cè)半乳甘露聚糖可對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)

25、過有效治療后，半乳甘露聚糖在血液中的濃度明顯下降,可作為感染嚴(yán)重程度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。因此在抗真菌治療第7 d時(shí)復(fù)查血清GM濃度和基礎(chǔ)值比較有利于了解治療的有效情況和預(yù)后觀察。,半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）---曲霉感染診斷,對(duì)中性粒細(xì)胞減少患者，GM檢測(cè)曲霉(每周2次篩選試驗(yàn))敏感率為89.7-94.4%，特異性高達(dá)94-98.8%GM檢測(cè)對(duì)于非中性粒細(xì)胞缺乏患者的可靠性不佳，其結(jié)果常受其他因素干擾。,Morrissey C

26、.O,et al.Med Mycol.2006;44:s333-s348.Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621–625.,,GM：局限性,檢測(cè)方法；應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療前進(jìn)行檢測(cè)；青霉菌、交鏈包屬真菌、擬青霉菌可出現(xiàn)交叉反應(yīng),葡聚糖試驗(yàn)（G-test）--深部念珠菌和曲霉感染診斷β葡聚糖廣泛分布于多種真菌胞壁中，是真菌的特有成分。其中(1—3)—

27、β—D—葡聚糖占真菌胞壁成分50％ 以上，尤以酵母樣真菌中含量為高。系統(tǒng)性真菌感染時(shí)真菌經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬處理后，(1—3)—β—D—葡聚糖持續(xù)釋放，使其在血液及其他體液中含量增高。淺部真菌感染則無(wú)類似現(xiàn)象。因此，因此測(cè)定血液、BAL液中的葡聚糖可作為診斷真菌感染的一種方法。,這種方法具有早期、快速、及適用范圍廣的優(yōu)勢(shì)，目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的診斷、高危人群的監(jiān)測(cè)以及療效、預(yù)后的評(píng)價(jià)。,葡聚糖試驗(yàn)G---test：局限性,由于隱

28、球菌具有較厚的莢膜，(1—3)—β—D—葡聚糖含量也少，故該成分不能作為隱球菌感染指標(biāo)。但由于其不能將真菌分類，故不適于流行病學(xué)研究。,細(xì)菌耐藥性檢查,細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制,細(xì)菌耐藥最主要的機(jī)制：產(chǎn)生β–內(nèi)酰胺酶，約占80%。其他耐藥機(jī)制包括： 細(xì)胞膜通透性改變： 如綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥為D2通道缺失 細(xì)胞靶部位改變： 如MRSA就是PBP2變?yōu)镻BP2’，使金葡菌耐甲氧西林。 細(xì)菌泵出

29、機(jī)制的建立： 如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥。細(xì)菌缺乏自溶酶,滅活酶的產(chǎn)生,?-內(nèi)酰胺酶： 最主要的滅活酶（已發(fā)現(xiàn)近300種）氨基糖甙類鈍化酶: 包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶其它：磷霉素 紅霉素 林可霉素、克林霉素,1、ESBLs的特點(diǎn),由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo):由破壞氨芐西林和一代頭孢菌素的簡(jiǎn)單的?－內(nèi)酰胺酶突變而來(

30、在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上有1~4個(gè)氨基酸突變而致) ；可以被β –內(nèi)酰酶抑制劑所抑制；能水解氧亞氨基β –內(nèi)酰胺(Oxyimino β-lactam)抗生素 （他啶、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹羅、吡肟）；主要由肺炎克雷伯、大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科 細(xì)菌，不動(dòng)桿菌以及銅綠假單胞菌產(chǎn)生；ESBLs通常與氨基糖苷類、喹諾酮類、氯霉素、SMZ-TMP 耐藥相伴隨。,易

31、產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌腸桿菌屬(陰溝腸桿菌) (產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌粘質(zhì)沙雷菌綠膿桿菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登斯菌,易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌,2、易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的細(xì)菌,2008-6-26,臨床醫(yī)生如何區(qū)分ESBL和AmpC酶,從常規(guī)藥敏報(bào)告中判定高產(chǎn)AmpC酶 ESBL三代頭孢耐藥

32、 耐藥/中敏/敏感頭霉菌素耐藥 敏感含酶抑制劑耐藥 敏感頭孢吡肟敏感 耐藥/中敏/敏感碳青霉烯類敏感 敏感,,,,常用藥物敏感試驗(yàn),三種：K-B紙片法；稀釋法；E試驗(yàn)法。① K-B(Kirby-Bauer)紙片瓊脂擴(kuò)散法：最常用。 原理：將含有

33、定量抗菌藥物的紙片貼在已接種待檢菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸收瓊脂中的水分溶解后不斷向紙片周圍區(qū)域擴(kuò)散形成遞減的梯度濃度，在紙片周圍抑菌濃度范圍內(nèi)待檢菌的生長(zhǎng)被抑制，形成透明的抑菌圈，抑菌圈大小與該藥對(duì)待檢菌的最低抑菌濃度（MIC）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。,結(jié)果判讀,敏感（susceptible） 表示待檢菌能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制或殺滅。 中度敏感（intermediate） 指待檢菌可被測(cè)定

34、藥物大劑量給藥后在體內(nèi)能達(dá)到的濃度所抑制，或在測(cè)定藥物濃集部位的體液中，如尿中被抑制。 耐藥（resistant） 表示待檢菌不能被體內(nèi)感染部位可能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制。,常用藥物敏感試驗(yàn),② 稀釋法 是定量測(cè)定抗菌藥物抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的體外方法，以測(cè)得某抗菌藥物能抑制檢測(cè)菌肉眼可見生長(zhǎng)的最低藥物濃度即最小抑菌濃度。試驗(yàn)的結(jié)果以minimal inhibitory concentration,

35、MIC（ug/ml）數(shù)值報(bào)告,常用藥物敏感試驗(yàn),稀釋法分為肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法。稀釋法所測(cè)得的某種抗菌藥物能抑制待檢菌肉眼可見生長(zhǎng)的最低濃度稱為最低（最?。┮志鷿舛龋╩inimal inhibitory concentration，MIC）。,常用藥物敏感試驗(yàn),③ E試驗(yàn)（Epsilometer test） 是一種藥敏試驗(yàn)的直接定量技術(shù)，結(jié)合稀釋法、擴(kuò)散法原理、特點(diǎn)。在涂布有待測(cè)菌的平板上放置一條內(nèi)含干化、穩(wěn)定

36、的濃度由高至低呈指數(shù)梯度分布的含藥試紙條，35度孵育16～18h后橢圓形抑菌圈和試紙條橫向相交處的讀數(shù)刻度即為MIC，采用NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判別敏感、中介或耐藥。,體外藥敏試驗(yàn)的意義,①指導(dǎo)臨床合理選擇敏感的抗菌藥物，及時(shí)控制細(xì)菌感染。②減少不必要的抗菌藥物的使用，降低治療費(fèi)用，也降低對(duì)病人機(jī)體的損害。③減少耐藥菌株的產(chǎn)生。,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs）：,ESBL的撿測(cè)： (1)E-test 法：一般認(rèn)為頭孢他啶是識(shí)別

37、 ESBL 的最佳底物之一。單一頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸的MIC之比大于4。 (2)雙紙片法：含頭孢他啶紙片的抑菌圈被鄰近含阿莫西林/克拉維酸(20/10μg)所擴(kuò)大。,耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）,MRSA/MRSE 撿測(cè)： NCCLS（美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)）1999 年標(biāo)準(zhǔn)化文件規(guī)定，藥敏實(shí)驗(yàn)中葡萄球菌如果對(duì)苯唑西林耐藥即為MRSA/MRSE。然而用普通藥敏試驗(yàn)方法容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，更需采用PCR 和 DNA

38、探針雜交等分子生物學(xué)方法進(jìn)行檢測(cè)。,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）,PRSP檢測(cè)：普通藥敏試驗(yàn)，分子生物學(xué)方法更加精確。,耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）,VRE檢測(cè): 耐萬(wàn)古霉素腸球菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要有紙片擴(kuò)散法、瓊脂篩選法和分子生物學(xué)等方法。紙片擴(kuò)散法在檢測(cè)VanC (天然耐藥亞型）腸球菌時(shí)容易漏檢，分子生物學(xué)方法如 PCR 方法靈敏度較高。,產(chǎn)Ⅰ型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC 酶）的革蘭陰性桿菌,AmpC 酶檢測(cè)： 藥敏試驗(yàn)：需包含頭霉素類

39、和含酶抑制劑的復(fù)合制劑。,綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬,檢測(cè)：紙片法藥敏試驗(yàn),肺結(jié)核病的病原學(xué),(一)結(jié)核菌 放線菌目 分支桿菌科 分支桿菌屬 人型結(jié)核病菌 牛型結(jié)核桿菌 需氧 不易染色(抗酸染色陽(yáng)性) 對(duì)外界抵抗力強(qiáng)菌壁含有：脂肪酸與脂質(zhì)……結(jié)核結(jié)節(jié) 蛋白質(zhì)……過敏反應(yīng) 多糖類……免疫反應(yīng)(凝集反應(yīng)),3

40、、結(jié)核分支桿菌實(shí)驗(yàn)室檢查：痰菌檢查 具特異性，是確診肺結(jié)核的主要依據(jù) 方法：涂片抗酸染色鏡檢： 簡(jiǎn)便快速，注意區(qū)分非典型分支桿菌 標(biāo)本可為晨痰、或纖支鏡檢查采取 結(jié)核菌培養(yǎng)： 精確可靠，特異性高。但需時(shí)4～8周。 PCR－TB－DNA檢查： 快速、簡(jiǎn)便。二天即可。有較高假陽(yáng)性或假陰性。,結(jié)核菌素試驗(yàn)

41、——診斷結(jié)核的參考指標(biāo)包括： 舊結(jié)素(OT)試驗(yàn)：已淘汰。 結(jié)素的純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)： 方法：0.1ml(5IU)左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，48－ 72h測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑，結(jié)果評(píng)價(jià)如下：5～9mm(＋)；10～19mm(++);>20mm或出現(xiàn)水泡與壞死者(＋＋＋～＋＋＋＋)－強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。 臨床意義：強(qiáng)陽(yáng)性表示有活動(dòng)性結(jié)核病， 嬰幼兒的意義更大。,結(jié)核

42、試驗(yàn)陰性除表示沒有結(jié)核菌感染外，應(yīng)考慮以下因素的影響：,結(jié)核菌感染后不到4～8周時(shí)間者；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物者；嚴(yán)重結(jié)核病者；淋巴細(xì)胞免疫缺陷(如：白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)者；年老體衰者。,病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè),病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。按照病原分類，目前已經(jīng)確定的病毒性肝炎共有5型，即甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HC

43、V)、丁型(HDV)、戊型(HEV)。近年來還發(fā)現(xiàn)庚型(HGV)和輸血傳播病毒(TTV)，但其致病性還有待進(jìn)一步確定。,7種病毒中，除HBV和TTV屬于DNA病毒外，其余均屬于RNA病毒。甲型和戊型肝炎是糞-口傳播途徑，傳染源是食物和水，以急性感染為主，未見慢性患者和病毒攜帶者。乙型、丙型和丁型肝炎是垂直傳播、血液傳播和性傳播途徑，傳染源是慢性患者和病毒攜帶者，絕大多數(shù)屬于慢性感染和亞臨床感染。,甲型肝炎病毒抗體測(cè)定IgM型抗體

44、陽(yáng)性是特異性的早期診斷指標(biāo)，感染后約1-4周后出現(xiàn)，存在于起病后6個(gè)月之內(nèi)。IgG型抗體出現(xiàn)于恢復(fù)期，可持久存在，是保護(hù)性抗體，即獲得免疫力的標(biāo)志，也是既往感染的標(biāo)志。,戊型肝炎病毒抗體測(cè)定IgM型抗體和IgG型抗體在血清中基本同步出現(xiàn)， IgM型抗體持續(xù)時(shí)間較短，可作為急性感染的指標(biāo)。IgG型抗體恢復(fù)期效價(jià)高于急性期4倍者，提示新近感染，IgG型抗體9-12月后呈現(xiàn)低水平。,丙型肝炎病毒抗體測(cè)定IgG型抗體和IgM型抗體并非保

45、護(hù)性抗體，陽(yáng)性說明血液有傳染性，抗病毒治療后， IgG型抗體一般不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)陰，不能作為早期診斷指標(biāo)和療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)。IgM型抗體可作用于早期診斷，可反映病情的活動(dòng)性。,丁型肝炎病毒抗原抗體測(cè)定,HDV是一種缺陷RNA病毒，必須與HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損傷。但在細(xì)胞核內(nèi)的HDV能夠自行復(fù)制。HDAg是HDV感染的直接標(biāo)志。HBV感染者感染HDV后易加重病情,易慢性化，易演變?yōu)楦斡不?，易發(fā)展為肝癌

46、。抗HDV-IgM是HDV早期感染標(biāo)志，可用于早期診斷?？笻DV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志。,●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后2～6個(gè)月,●持續(xù)時(shí)間：,急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失,慢性肝炎或病毒攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性,,1. HBsAg,●HBsAg 有抗原性而無(wú)傳染性,,HBV,S 基因,,,整合,肝細(xì)胞DNA,,持續(xù)表達(dá),“空心湯團(tuán)”,HBsAg,,,,有無(wú)傳染性要看HBV-DNA是否同時(shí)存在,慢性乙肝患者HBsAg的表

47、達(dá)模式,2. 抗-HBs,●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg 消失后,●抗-HBs為保護(hù)性抗體,其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期,,,HBV C區(qū)基因,前C區(qū),C 區(qū),,,前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 達(dá),,,,,分泌到細(xì)胞外,,HBeAg進(jìn)入血液中,3. HBeAg,HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性強(qiáng)的標(biāo)志,4. 抗-HBe,●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn),抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染

48、性降低。抗- HBe（+）多見于HbeAg轉(zhuǎn)陰的病人，但非保護(hù)性抗體，不能抑制HBV增殖。,5. HBcAg,乙 肝,●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒 核心中，進(jìn)入血液中很快分解。,一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc,,6. 抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志,抗HBc-IgG：凡 HBV感染者均可陽(yáng)性,HBcAg的免疫原性最強(qiáng),不是保護(hù)性抗體，有Ig

49、M、 IgA、 IgG,,可終身陽(yáng)性,7. HBV DNA,是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù),乙 肝,測(cè)定DNA，等于測(cè)定HBV，它與HbeAg同時(shí)升高，對(duì)判斷病情和肝炎療效有實(shí)用價(jià)值。,8. pre-s1、pre-s2抗原測(cè)定,是HBV侵入肝細(xì)胞的主要結(jié)構(gòu)成分，pre-s1、pre-s2蛋白陽(yáng)性提示HBV復(fù)制活躍，乙肝活動(dòng)期標(biāo)志物。,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

50、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

51、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

52、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

53、 ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,,,急性肝炎早期，傳染性強(qiáng),乙肝病毒標(biāo)志物的常見組合分析,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

54、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

55、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

56、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

57、 ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,,急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。,“大三陽(yáng)”,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

58、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

59、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋

60、＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

61、 ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,,,有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DNA檢測(cè)結(jié)果,“小三陽(yáng)”,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

62、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

63、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋

64、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

65、 ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,,,有過HBV感染，目前有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DNA結(jié)果,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

66、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

67、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋

68、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋