中國(guó)國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

1、中國(guó)國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 簡(jiǎn) 介,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科竇祖林,一、歷史回顧,20世紀(jì)80年代初引進(jìn)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)，并同我國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合。1983年衛(wèi)生部發(fā)文成立4個(gè)康復(fù)中心∶河北省立醫(yī)院康復(fù)中心北京小湯山康復(fù)中心遼寧湯崗子康復(fù)中心廣東叢化康復(fù)中心,二、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型,目前全國(guó)各地都有各種形式的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)展了形式多樣的康復(fù)或康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

2、中國(guó)的康復(fù)根據(jù)患者或消費(fèi)者的需要和客觀環(huán)境條件，可以在不同水平和不同類型的機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。,醫(yī)院型,設(shè)有病床、護(hù)理部及配套的醫(yī)院設(shè)施，但其主體為康復(fù)診斷和康復(fù)治療部門(mén)。這種類型的機(jī)構(gòu)多被稱為康復(fù)中心(rehabilitation center)，或稱康復(fù)醫(yī)院?？祻?fù)中心按其規(guī)模和性質(zhì)又分為：綜合性康復(fù)中心:中國(guó)康復(fù)研究中心(博愛(ài)醫(yī)院)?？菩钥祻?fù)中心:廣州工傷康復(fù)中心(醫(yī)院),康復(fù)科（部）,康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)科(rehabilitation

3、 department)為綜合性或?qū)？菩耘R床醫(yī)院的一個(gè)科室或分部。綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科性質(zhì)上是一個(gè)臨床科室，設(shè)有康復(fù)門(mén)診及病房，或只有康復(fù)門(mén)診無(wú)病房，直接接受門(mén)診及臨床相關(guān)各科轉(zhuǎn)診病員。這種類型在中國(guó)分布比較廣泛，數(shù)量大，在康復(fù)醫(yī)療中占有重要地位。在中國(guó)內(nèi)地，盡管發(fā)布了綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理規(guī)范,但名稱仍不統(tǒng)一，還有理療科、康復(fù)理療科、物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)科、中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、體療科等五花八門(mén)的名字。,門(mén)診型,康復(fù)門(mén)診是獨(dú)立

4、設(shè)置的康復(fù)診療機(jī)構(gòu)，不設(shè)病房，只為門(mén)診患者提供康復(fù)服務(wù)，稱為康復(fù)門(mén)診或康復(fù)診所?？祻?fù)門(mén)診一般設(shè)有康復(fù)診室和一些治療室，如各種電療、針灸、推拿、牽引室等。,療養(yǎng)院型,利用自然環(huán)境，按照康復(fù)的原則把療養(yǎng)因素與康復(fù)手段結(jié)合起來(lái)，促進(jìn)慢性病者、老年病者、手術(shù)后患者及其他傷殘者的康復(fù)。 療養(yǎng)院是我國(guó)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的組織形式，在中國(guó)利用礦泉、山林、海濱、湖濱開(kāi)辦的療養(yǎng)院居多，但由于受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，以療養(yǎng)治病形式的療養(yǎng)院已萎縮，目前改以休閑度

5、假者居多。叢化溫泉療養(yǎng)院、安徽半湯療養(yǎng)院等均是如此。,某些助殘和養(yǎng)老的機(jī)構(gòu)，它們僅向住在該處孤寡老人或患者提供不同程度的護(hù)理和少量的物理治療，有時(shí)根據(jù)需要請(qǐng)?jiān)和獾尼t(yī)師會(huì)診，處理一些醫(yī)療情況。,不完全康復(fù)型（或準(zhǔn)康復(fù)型）機(jī)構(gòu),1、長(zhǎng)期留治中心：收容一些永久性殘疾患者，他們?cè)谏眢w上已無(wú)康復(fù)潛力，故只給予支持性康復(fù)治療和護(hù)理，如榮軍療養(yǎng)院、麻風(fēng)病院等屬于此類。 2、病殘護(hù)理院: 收治從康復(fù)中心出院，但仍有殘疾或慢性病功能障礙不能在家生活的

6、患者，有熟練的護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，并提供少量的康復(fù)治療服務(wù)。多是一些集體和個(gè)人開(kāi)辦。3、老人養(yǎng)護(hù)院(老人公寓或壽星大廈)：收治體弱多病，有功能障礙或殘疾的老人，提供基本的護(hù)理和簡(jiǎn)單的物理治療。4、兒童福利院(特殊學(xué)校): 弱智，腦癱，盲聾啞，各種先天性缺陷被遺棄者，由政府收容，開(kāi)展教育與康復(fù)相結(jié)合的服務(wù)。,幾種類型,康復(fù)機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系,衛(wèi)生部門(mén): 綜合醫(yī)院的康復(fù)科、康復(fù)門(mén)診；中國(guó)殘聯(lián)∶康復(fù)中心、康復(fù)醫(yī)院；民政部門(mén)∶福利院、老人

7、院；其他各部委、軍隊(duì)∶療養(yǎng)院；私人、外資機(jī)構(gòu)∶特殊學(xué)校，推拿、按 摩診所，等。各部門(mén)隸屬的康復(fù)機(jī)構(gòu)有命名重復(fù),三、人員配備,康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事康復(fù)醫(yī)學(xué)工作人員包括康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、語(yǔ)言治療師、心理治療師等各種治療師、康復(fù)工程技術(shù)人員、中醫(yī)康復(fù)人員和社會(huì)工作人員等。 我國(guó)醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的結(jié)構(gòu)有兩個(gè)特點(diǎn)：1.配備有傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)療的專業(yè)人員，即中醫(yī)師（或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師）、針灸師、推拿按摩師，為患

8、者提供有中國(guó)特色的傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)療；2.一般不設(shè)專業(yè)分工過(guò)細(xì)的治療師，提倡培訓(xùn)和使用一專多能的康復(fù)治療師。,康復(fù)人員的來(lái)源,科班正規(guī)出身∶受過(guò)規(guī)范的康復(fù)醫(yī)學(xué)教育，有各類文憑及學(xué)歷，現(xiàn)北京、上海、廣州、武漢、南京、成都、合肥、長(zhǎng)沙等地高等醫(yī)學(xué)院校及全國(guó)各地中等衛(wèi)生學(xué)校；科班非正規(guī)出身∶中醫(yī)院校針推專業(yè)、體育學(xué)院養(yǎng)生保健專業(yè)等畢業(yè)生，有文憑及學(xué)歷，但與國(guó)際公認(rèn)的康復(fù)專業(yè)尚有距離；半路出家:來(lái)自臨床各科如神經(jīng)科、骨科、外科、中醫(yī)科、兒科等醫(yī)

9、師和護(hù)士，他們因各種原因主動(dòng)、被動(dòng)地加入到康復(fù)隊(duì)伍中來(lái)，成為康復(fù)醫(yī)師和治療師。本專業(yè)形式上廣納賢才，實(shí)際上魚(yú)龍混雜、良莠不齊。,誤區(qū)與怪圈,誤區(qū)∶一些管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬腦中的康復(fù)醫(yī)療等于針灸、推拿加按摩。怪圈∶在中國(guó)的康復(fù)機(jī)構(gòu)實(shí)際上很需要大量專業(yè)人員，但另一方面大量康復(fù)之類專業(yè)的畢業(yè)生找不到工作與崗位。原因∶1. 現(xiàn)有崗位被半路出家者占據(jù)； 2. 康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展落后于其他臨床學(xué)科,康復(fù)醫(yī)療人員的職責(zé),康復(fù)

10、醫(yī)師：接診病人，采集病歷及作體格檢查，進(jìn)行臨床診斷、功能測(cè)評(píng)，制訂康復(fù)治療計(jì)劃，指導(dǎo)、監(jiān)督、協(xié)調(diào)各部門(mén)康復(fù)治療工作，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)本專業(yè)領(lǐng)域的康復(fù)醫(yī)療、科研、教學(xué)工作。康復(fù)護(hù)士：負(fù)責(zé)住院患者的臨床康復(fù)護(hù)理。 物理治療師：主要負(fù)責(zé)肢體運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定和訓(xùn)練，特別是對(duì)神經(jīng)肌肉、骨關(guān)節(jié)和心肺功能的評(píng)定與訓(xùn)練。,作業(yè)治療師：指導(dǎo)患者通過(guò)進(jìn)行有目的的作業(yè)活動(dòng)，恢復(fù)或改善生活自理、學(xué)習(xí)和工作能力，對(duì)永久性殘障患者則教會(huì)其使用名種器具，或調(diào)整家居和工作環(huán)

11、境，以彌補(bǔ)功能的不足。語(yǔ)言治療師：對(duì)有語(yǔ)言障礙的患者進(jìn)行構(gòu)音能力、失語(yǔ)情況、聽(tīng)力、吞咽功能等的評(píng)定，并進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練及宣教。,假肢及矯形器師：對(duì)患者進(jìn)行肢體測(cè)量及功能檢查，確定制作處方及制作假肢。心理治療師：對(duì)患者進(jìn)行必要的臨床心理測(cè)驗(yàn)，提供心理咨詢及進(jìn)行必要的心理治療，幫助治療組和患者本人恰當(dāng)?shù)卮_定治療目標(biāo)，以便從心理康復(fù)上促進(jìn)患者全面康復(fù)。,中醫(yī)師或針灸師、按摩師：從中西醫(yī)結(jié)合的原則出發(fā)，為患者制訂中醫(yī)中藥處方，并進(jìn)行一定的傳統(tǒng)

12、中醫(yī)治療。 文體治療師：通過(guò)組織患者參加適當(dāng)?shù)奈捏w活動(dòng)，促進(jìn)身心康復(fù)并重返社會(huì)。,四、收治的主要病種,1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和傷殘 腦損傷:腦卒中（偏癱及其他殘疾），顱腦 損傷，帕金森病，兒童腦性癱瘓；脊髓損傷: 截癱、四肢癱及其他殘疾；周圍神經(jīng)疾病和損傷，脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）后遺癥等。,2、骨關(guān)節(jié)肌肉疾病和傷殘 截肢、斷肢再植術(shù)后，腰腿痛及頸椎病，手外傷，各類關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)置換術(shù)后，骨折后及骨關(guān)節(jié)其他手術(shù)后，脊柱側(cè)彎

13、矯形。3、心血管及呼吸系統(tǒng)疾病 冠心?。ü跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后、急性心肌梗塞后），原發(fā)性高血壓病，周圍血管疾病，慢性阻塞性肺部疾患。,4、感官及智力殘疾 兒童聽(tīng)力及語(yǔ)言障礙，弱智、精神發(fā)育遲滯，兒童孤獨(dú)癥（自閉癥），老年性癡呆。 5、精神殘疾精神病，精神神經(jīng)癥。,五、國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)工作的走向,1、把培養(yǎng)高級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)人才放在首位，2、探索創(chuàng)建適合我國(guó)國(guó)情的康復(fù)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)，3、積極開(kāi)展社區(qū)康復(fù)， 4、宣傳康復(fù)醫(yī)學(xué)、普及

14、康復(fù)知識(shí)，關(guān)健是領(lǐng)導(dǎo)層及各類醫(yī)務(wù)工作者，5、加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流，,六、與香港同行的合作展望,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，互相學(xué)習(xí)，共同∶1、分享康復(fù)服務(wù)2、分享信息3、分享技術(shù),THANK YOU!,冠心病社區(qū)防治建議,首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院杜雪平,前言,冠心病發(fā)病在中國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險(xiǎn)因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。,,在社區(qū)衛(wèi)生服

15、務(wù)機(jī)構(gòu)，開(kāi)展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預(yù)防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費(fèi)用。,,目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚無(wú)冠心病社區(qū)防治方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)冠心病人的有效管理。,冠心病的分型與診斷,,,關(guān)于冠心病的診斷問(wèn)題目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”雖然是冠狀動(dòng)脈造影，但是對(duì)于社區(qū)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，臨床表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鑒別診斷的重要性很大。,心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和

16、不穩(wěn)定型心絞痛。 （一）穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)。 （二）不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina) 。,急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為ACS。,冠心病的輔助檢查,心電圖（ECG）

17、 /社區(qū)站動(dòng)態(tài)心電圖/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖放射性核素心臟顯像 冠狀動(dòng)脈造影術(shù),,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心,冠心病的社區(qū)治療,一．        冠心病教育社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓冠心病患者掌握以下知識(shí)：1．什么是冠心??？2．冠心病的危險(xiǎn)因素有哪些？3．冠心病的主要癥狀4．冠心病的危害：,5．冠心病的治療方案有：（1） 

18、0;  提倡用改善生活方式來(lái)預(yù)防和治療冠心病，控制危險(xiǎn)因素（社區(qū)）（2）    藥物治療（社區(qū)）（3）    介入治療（上級(jí)機(jī)構(gòu)）（4）    手術(shù)治療（上級(jí)機(jī)構(gòu)）（5）    心理教育（社區(qū)與上級(jí)機(jī)構(gòu)共同）,二冠心病的社區(qū)管理1．建立登記制度建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見(jiàn)

19、附錄）2．建立隨訪制度（1）    冠心病患者的治療方案確定后，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。（2）    不穩(wěn)定心絞痛患者出院后，低危險(xiǎn)組患者應(yīng)1-2月隨訪一次；中、高危險(xiǎn)組患者無(wú)論是否進(jìn)行介入治療，都應(yīng)至少1個(gè)月隨訪一次。（3）    與患者預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間,1、非藥物治療/干預(yù),糾正不良飲食習(xí)慣 糾正血脂紊亂 戒煙 減輕體重 控制高血壓、糖

20、尿病的發(fā)病 康復(fù)治療,三冠心病的社區(qū)干預(yù),2、藥物治療 /干預(yù),阿司匹林 （75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立維） 硝酸酯制劑 Β受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB他汀類,冠心病治療的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：Β受體阻滯劑C：他汀類藥物與戒煙D：飲食與控制血糖E：健康教育與鍛煉,冠心病的社區(qū)預(yù)防與轉(zhuǎn)診,冠心病的一級(jí)預(yù)防 冠心病的一級(jí)預(yù)防——即對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)。,,冠心

21、病的二級(jí)預(yù)防 冠心病的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預(yù)防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對(duì)患者及其家屬的健康教育。,,冠心病的三級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)后期的冠心病患者進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包括：必要的心理康復(fù)指導(dǎo)，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。,冠心病人的雙向轉(zhuǎn)診 （技術(shù)路徑 ）,1、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) 到 ?？?）、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死

22、； 2）、聽(tīng)到雜音，可疑主動(dòng)脈狹窄；3）、需作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查；4）、初次發(fā)現(xiàn)患有重大共存疾病，如糖尿??；5）、每半年一次的?？齐S訪；6）、治療無(wú)效或效果不佳；7）、進(jìn)行病人個(gè)體管理時(shí)出現(xiàn)困難，特別是具有較多危險(xiǎn)因素者；8）、病人不服從全科醫(yī)生的治療； 9）、病人或家屬、朋友要求盡早轉(zhuǎn)診。,,1、疑似冠心病病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) ?？?1）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑為或確診為不穩(wěn)

23、定心絞痛 ；3）、癥狀不典型，需要進(jìn)一步確診 ；4）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽(yáng)性家族史和/或有多種高危因素,,?？频缴鐓^(qū),,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心病人的社區(qū)康復(fù),一、 冠心病病人出院后的定期隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪,,二、心功能的康復(fù)出院后首先由全科醫(yī)師進(jìn)行心功能的評(píng)價(jià)（NY分級(jí)），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸增加活動(dòng)量。,,三、心理的康復(fù),,四、&#

24、160;    改變不良行為出院后首先進(jìn)行冠心病人危險(xiǎn)因素的評(píng)估：可改變的危險(xiǎn)因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險(xiǎn)因素：如年齡等。,附錄（一）,流程圖,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,問(wèn)診查體ECG等,,,,心血管?？疲ㄩT(mén)診或病房）,,低危組,高危組,,,1-2個(gè)月隨訪一次,1個(gè)月隨訪一次,,,冠心病二、三級(jí)預(yù)防非藥物和藥物治療,,,冠心病病人,建立健康檔案并進(jìn)行登記,不穩(wěn)定心絞痛,穩(wěn)定心

25、絞痛,疑似ACS的病人,12導(dǎo)聯(lián)的心電圖,ST段抬高,,ST段下降或動(dòng)態(tài)T波改變,正?；驘o(wú)變化,,,,,20-30分鐘后再做心電圖,懷疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護(hù)車（開(kāi)放靜脈通道）,懷疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護(hù)車（開(kāi)放靜脈通道）,,,,有變化,無(wú)變化,,,隨診,,相應(yīng)處理同左,,社區(qū)管理路徑,附錄（二）,1、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑,2穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑 （1）建立或填

26、寫(xiě)個(gè)人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到專科就診的病人，社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況并及時(shí)把轉(zhuǎn)診單歸檔（3）制定相應(yīng)的治療計(jì)劃和危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）（4）二級(jí)預(yù)防性治療計(jì)劃（ABC用藥）（5）制定重大共存疾病的管理計(jì)劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組1-2個(gè)月隨訪一次，高危組1個(gè)月隨訪一次；（7）必要時(shí)可轉(zhuǎn)診（見(jiàn)轉(zhuǎn)診路徑）,謝謝,歡迎參加12月8日到12月11日的《中美全科醫(yī)學(xué)高級(jí)論壇》（地點(diǎn)：

27、首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院）,冠心病社區(qū)防治建議,首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院杜雪平,前言,冠心病發(fā)病在中國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險(xiǎn)因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。,,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，開(kāi)展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預(yù)防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費(fèi)用。,,目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚無(wú)冠心病社區(qū)防治方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)

28、構(gòu)對(duì)冠心病人的有效管理。,冠心病的分型與診斷,,,關(guān)于冠心病的診斷問(wèn)題目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”雖然是冠狀動(dòng)脈造影，但是對(duì)于社區(qū)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，臨床表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鑒別診斷的重要性很大。,心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。 （一）穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)。 （二）不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina) 。,急性冠脈綜合征(

29、acute coronary syndrome，ACS)急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為ACS。,冠心病的輔助檢查,心電圖（ECG） /社區(qū)站動(dòng)態(tài)心電圖/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖放射性核素心臟顯像 冠狀動(dòng)脈造影術(shù),,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心,冠心病的社區(qū)治療,一． 

30、       冠心病教育社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓冠心病患者掌握以下知識(shí)：1．什么是冠心?。?．冠心病的危險(xiǎn)因素有哪些？3．冠心病的主要癥狀4．冠心病的危害：,5．冠心病的治療方案有：（1）    提倡用改善生活方式來(lái)預(yù)防和治療冠心病，控制危險(xiǎn)因素（社區(qū)）（2）    藥物治療（社區(qū)）（3）  

31、  介入治療（上級(jí)機(jī)構(gòu)）（4）    手術(shù)治療（上級(jí)機(jī)構(gòu)）（5）    心理教育（社區(qū)與上級(jí)機(jī)構(gòu)共同）,二冠心病的社區(qū)管理1．建立登記制度建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見(jiàn)附錄）2．建立隨訪制度（1）    冠心病患者的治療方案確定后，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。（2）    不穩(wěn)定心絞

32、痛患者出院后，低危險(xiǎn)組患者應(yīng)1-2月隨訪一次；中、高危險(xiǎn)組患者無(wú)論是否進(jìn)行介入治療，都應(yīng)至少1個(gè)月隨訪一次。（3）    與患者預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間,1、非藥物治療/干預(yù),糾正不良飲食習(xí)慣 糾正血脂紊亂 戒煙 減輕體重 控制高血壓、糖尿病的發(fā)病 康復(fù)治療,三冠心病的社區(qū)干預(yù),2、藥物治療 /干預(yù),阿司匹林 （75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立維） 硝酸酯制劑 Β受體阻

33、滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB他汀類,冠心病治療的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：Β受體阻滯劑C：他汀類藥物與戒煙D：飲食與控制血糖E：健康教育與鍛煉,冠心病的社區(qū)預(yù)防與轉(zhuǎn)診,冠心病的一級(jí)預(yù)防 冠心病的一級(jí)預(yù)防——即對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)。,,冠心病的二級(jí)預(yù)防 冠心病的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預(yù)防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對(duì)患者及其家屬的健康教育。,,冠心病的三級(jí)

34、預(yù)防：主要針對(duì)后期的冠心病患者進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包括：必要的心理康復(fù)指導(dǎo)，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。,冠心病人的雙向轉(zhuǎn)診 （技術(shù)路徑 ）,1、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) 到 專科1）、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死； 2）、聽(tīng)到雜音，可疑主動(dòng)脈狹窄；3）、需作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查；4）、初次發(fā)現(xiàn)患有重大共存疾病，如糖尿?。?）、每半年一次的專科隨訪；6）、治療無(wú)效或效果不

35、佳；7）、進(jìn)行病人個(gè)體管理時(shí)出現(xiàn)困難，特別是具有較多危險(xiǎn)因素者；8）、病人不服從全科醫(yī)生的治療； 9）、病人或家屬、朋友要求盡早轉(zhuǎn)診。,,1、疑似冠心病病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) ?？?1）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛 ；3）、癥狀不典型，需要進(jìn)一步確診 ；4）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽(yáng)性家族史和/或有多種高危因素,,專科到社區(qū),,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心

36、病人的社區(qū)康復(fù),一、 冠心病病人出院后的定期隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪,,二、心功能的康復(fù)出院后首先由全科醫(yī)師進(jìn)行心功能的評(píng)價(jià)（NY分級(jí)），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸增加活動(dòng)量。,,三、心理的康復(fù),,四、     改變不良行為出院后首先進(jìn)行冠心病人危險(xiǎn)因素的評(píng)估：可改變的危險(xiǎn)因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險(xiǎn)因素：如年齡

37、等。,附錄（一）,流程圖,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,問(wèn)診查體ECG等,,,,心血管?？疲ㄩT(mén)診或病房）,,低危組,高危組,,,1-2個(gè)月隨訪一次,1個(gè)月隨訪一次,,,冠心病二、三級(jí)預(yù)防非藥物和藥物治療,,,冠心病病人,建立健康檔案并進(jìn)行登記,不穩(wěn)定心絞痛,穩(wěn)定心絞痛,疑似ACS的病人,12導(dǎo)聯(lián)的心電圖,ST段抬高,,ST段下降或動(dòng)態(tài)T波改變,正?；驘o(wú)變化,,,,,20-30分鐘后再做心電圖,懷疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspiri

38、n/肝素并叫救護(hù)車（開(kāi)放靜脈通道）,懷疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護(hù)車（開(kāi)放靜脈通道）,,,,有變化,無(wú)變化,,,隨診,,相應(yīng)處理同左,,社區(qū)管理路徑,附錄（二）,1、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑,2穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑 （1）建立或填寫(xiě)個(gè)人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解專科診療情況并及時(shí)把轉(zhuǎn)診單歸檔（3）制定相應(yīng)的治療計(jì)劃和危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃（吸煙、高膽固醇、高