黃朝鴻《兒科危重病人的院間轉(zhuǎn)運》

1、兒科危重病人的院間轉(zhuǎn)運,贛州市婦幼保健院PICU黃朝鴻,內(nèi)容提要,1，什么樣的病人需要轉(zhuǎn)運。2，轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的建立和組成。3，轉(zhuǎn)運前需要做的準(zhǔn)備工作。4；轉(zhuǎn)運前危重癥患兒病情的穩(wěn)定5，轉(zhuǎn)運中注意事項。6，轉(zhuǎn)運后的隨訪。,,隨著兒科急救醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，危重及創(chuàng)傷病人預(yù)后得到了很大改善，然而，危重病人不會常發(fā)生在三級醫(yī)院附近，很多危重患兒在到達三級醫(yī)院PICU前，必須經(jīng)歷長時間的醫(yī)院間轉(zhuǎn)運。建立兒科醫(yī)院間有效的轉(zhuǎn)運系統(tǒng)就十分必要

2、。,,根據(jù)衛(wèi)生行政部門的要求，建立區(qū)域性急診與重癥兒童的三級轉(zhuǎn)診體系，因地制宜地開展重癥兒童轉(zhuǎn)運，是保障兒童健康和生命的關(guān)鍵；將危重癥患兒向上級接收醫(yī)院兒童重癥病房(PICU）轉(zhuǎn)運，有利于充分利用兒童重癥監(jiān)護資源，促進各醫(yī)療機構(gòu)之間的合作，促進本區(qū)域內(nèi)兒童重癥監(jiān)護整體水平的提高。,,1，什么樣的病人需要轉(zhuǎn)運。,,衛(wèi)生部醫(yī)院急診科建設(shè)分診要求將病情分為四級：1級：瀕危瀕臨死亡的危險狀態(tài)，不宜搬動，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)運，以就地搶救為主。2級：病情危

3、重，變化快，需要緊急救治的患兒，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入PICU，條件不夠時應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。3級，一般急診患兒，急診室處理后能緩解，不需要轉(zhuǎn)診或住院。4級：非急診患兒，不建議看急診，需要轉(zhuǎn)診時可選用其他方式。,,也可根據(jù)小兒危重癥評分（PICS)及第三代小兒死亡風(fēng)險評分（PRISM Ⅲ)的評分結(jié)果，確定是否轉(zhuǎn)診。,,2,兒科轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的建立和組成,,重癥患兒的轉(zhuǎn)運一般分為現(xiàn)場轉(zhuǎn)運，院內(nèi)轉(zhuǎn)運和和院間轉(zhuǎn)運。一般現(xiàn)場轉(zhuǎn)運由120完成;院內(nèi)轉(zhuǎn)運是指院內(nèi)不同區(qū)域

4、之間的轉(zhuǎn)運，可由院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成，距離，時間多較短；院間轉(zhuǎn)運可由120，轉(zhuǎn)出醫(yī)院及上級轉(zhuǎn)入醫(yī)院完成。,,每個三級醫(yī)院的PICU都應(yīng)有一個有組織的兒科轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，理想的兒科轉(zhuǎn)運系統(tǒng)應(yīng)該是區(qū)域性的，由三級醫(yī)院兒科PICU控制，且由一位受過兒科急診或危重癥監(jiān)護培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生指揮，危重患兒最好由這樣的中心，有經(jīng)驗的轉(zhuǎn)運隊伍轉(zhuǎn)運，病人在轉(zhuǎn)出機構(gòu)內(nèi)等到有經(jīng)驗的轉(zhuǎn)運隊伍到達，轉(zhuǎn)運隊伍應(yīng)能在轉(zhuǎn)出醫(yī)院內(nèi)提供兒科高級生命支持，在轉(zhuǎn)運中維持監(jiān)護，在轉(zhuǎn)運前應(yīng)簽好

5、轉(zhuǎn)運協(xié)議，以防止不必要的轉(zhuǎn)運延遲。,,轉(zhuǎn)運設(shè)備及用品：1，救護車及救護設(shè)備，包括電源，監(jiān)護儀，除顫儀，轉(zhuǎn)運呼吸機，吸引器，嬰兒床，溫箱等。2，急救箱，包括不同型號的喉鏡，氣管插管，管蕊，吸痰管，牙墊，氣囊，面罩，體溫表等等。3，常用搶救藥物：腎上腺素，碳酸氫鈉液，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物，速尿，鈣劑，退熱藥等。,,轉(zhuǎn)運方式：院間轉(zhuǎn)運可通過當(dāng)?shù)鼐茸o車，接受醫(yī)院的移動ICU救護車，條件好者用直升機轉(zhuǎn)運。呼吸循環(huán)功能不全者，需不斷地醫(yī)療監(jiān)護，應(yīng)避

6、免父母在車中轉(zhuǎn)運，救護車能提供相對寬敞的空間且相對便宜，不受天氣干擾，必需進行操作時可以臨時停車，缺點是長距離轉(zhuǎn)運時間長，易受交通的影響而耽誤時間。,,轉(zhuǎn)運預(yù)檢：沒有特殊標(biāo)準(zhǔn)決定是否需要兒科重癥監(jiān)護轉(zhuǎn)運隊伍，但一般標(biāo)準(zhǔn)包括 ；1，預(yù)計病人需要進入接收醫(yī)院PICU，在接收醫(yī)院人員到達時病人需要監(jiān)護，在轉(zhuǎn)運中也需要相應(yīng)的監(jiān)護；2，有呼吸道癥狀的病人，在1小時內(nèi)癥狀可能惡化。3，病人最近患過危及生命的疾病，因為這種疾病可能反復(fù)需要進一步穩(wěn)定的

7、病人。,,3，轉(zhuǎn)運前需要做的準(zhǔn)備工作。,,預(yù)先準(zhǔn)備：每個醫(yī)院應(yīng)在事先建立各種轉(zhuǎn)運方案，具有危重癥及創(chuàng)傷監(jiān)護設(shè)備的醫(yī)院名單和電話號碼以及能轉(zhuǎn)運兒科病人的轉(zhuǎn)運系統(tǒng)名單，都應(yīng)寫在急診室電話機旁；轉(zhuǎn)運兒童的救護人員應(yīng)受過特別培訓(xùn)，并對兒科評估，穩(wěn)定，和復(fù)蘇有一定的經(jīng)驗。所有急救醫(yī)療小組成員均應(yīng)完成兒科高級生命支持課程，并在急診室作進一步工作鍛煉，以保證熟練技能，定期查對救護車轉(zhuǎn)運設(shè)備，以保證兒科各年齡段使用的設(shè)備齊全。轉(zhuǎn)運護士應(yīng)得到特殊培訓(xùn)，并

8、具有兒科評估，穩(wěn)定，和復(fù)蘇的經(jīng)驗，必需具有有關(guān)在轉(zhuǎn)運過程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重情況的書面處理方案，必需的設(shè)備也需事先準(zhǔn)備。事先的轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備必須包括以下行政手段：在轉(zhuǎn)出和接受醫(yī)院之間事先簽定的書面合約。雙方醫(yī)院行政管理者之間建立適當(dāng)?shù)慕涣鞣桨福甾D(zhuǎn)運費用應(yīng)事先約定。,,即刻準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)出醫(yī)院必須參與作好有效轉(zhuǎn)運病人的工作。如氣道或通氣狀態(tài)不穩(wěn)定，最好在轉(zhuǎn)運前插管，以保證氣道通暢。靜脈通路和氣管插管必須在轉(zhuǎn)運前在相應(yīng)位置固定好，病人病歷和攝片，應(yīng)在轉(zhuǎn)運

9、小組到達前復(fù)印好，如需要血液制品也應(yīng)事先準(zhǔn)備好。,,聯(lián)絡(luò)：轉(zhuǎn)運病人最初聯(lián)絡(luò)是在醫(yī)生之間，轉(zhuǎn)出醫(yī)院與轉(zhuǎn)入醫(yī)院間醫(yī)生應(yīng)先溝通，了解病人的詳細資料，患兒的生命體征，液體復(fù)蘇情況及事件發(fā)生的時間等，在緊急情況下了解疾病發(fā)生的簡史，治療情況及目前的臨床狀況，記錄接收醫(yī)院及醫(yī)生的名字及接收醫(yī)院醫(yī)生的處理意見，轉(zhuǎn)運醫(yī)院醫(yī)生到達時應(yīng)親自告知患兒病情，然后撤離對患兒的監(jiān)護，所有病歷記錄，實驗室結(jié)果和影像學(xué)資料的復(fù)印件隨病人一起轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運時未出來的實驗結(jié)果

10、應(yīng)予標(biāo)明以便隨后告知。,,4；轉(zhuǎn)運前危重癥患兒病情的穩(wěn)定,,當(dāng)休克或呼吸衰竭患兒經(jīng)過初步復(fù)蘇達到穩(wěn)定或心跳停止患兒恢復(fù)自主循環(huán)后，就進入復(fù)蘇后階段，這個階段包括將患兒轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院監(jiān)護中心，或?qū)⒒純簭募痹\轉(zhuǎn)入PICU。以接受進一步的治療和監(jiān)護。危重患兒復(fù)蘇后最初階段經(jīng)過短暫穩(wěn)定后，經(jīng)常會產(chǎn)生反復(fù)的低氧血癥或高碳酸血癥，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，需持續(xù)評估和心肺功能支持。,,“STABLE”模式： 維持血糖正常（S：sugar） 保持體溫穩(wěn)

11、定（T:temperature） 確保呼吸道通暢（A:airway） 維持血壓穩(wěn)定（B:blood pressure） 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（L:lab work） 向監(jiān)護人解釋病情（E:emotional suppore）,,一般監(jiān)護： 心肺功能評估： 通氣功能評估： 通氣良好的指征：二側(cè)胸廓運動好，雙肺呼吸音對稱，無鼻扇或呼吸困難， 通氣不良的表現(xiàn)：雙肺呼吸音降低或不

12、對稱，胸廓呼吸運動不對稱或減弱，鼻扇，胸廓運動矛盾，呼吸費力 血氣可判斷氧合及通氣情況，脈氧儀或經(jīng)皮血氧持續(xù)監(jiān)測氧合狀況。 心電圖持續(xù)監(jiān)測心率和心律。,,評估周圍循環(huán)及終末器官灌注：包括皮膚溫度，毛細血管再充盈時間，運端脈搏搏動情況，意識狀態(tài)及尿量。監(jiān)測血壓：可用動脈內(nèi)置管直接監(jiān)測血壓多普勒血壓計等，每5分鐘評估一次，穩(wěn)定后15分鐘一次。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：有無顱內(nèi)高壓或驚厥的征象：供給高濃度濕化氧

13、，直到血氧滿意為止。靜脈留置二根大號血管留置針，以進行補液及急救，補液可按第一個10kg,4ml/h,第二個10kg,2ml/h,第三個10kg,1ml/h,1/4張液即可。實驗室的評估：血氣，血生化，血糖，血常規(guī)等。留置胃管，以防氣體吞入引起胃漲，心肺功能不全及意識狀態(tài)低下者是絕對指征。尋找呼吸心跳停止指征，給初步治療。注意保持核心溫度，對嬰兒特別重要可用溫箱，保曖毯，壓縮曖包等。,,器官衰竭患兒的特殊監(jiān)護：

14、對危重患兒的監(jiān)護是一項復(fù)雜的工作，要有經(jīng)驗和知識的醫(yī)務(wù)人員對患兒各臟器功能進行評估，生理功能監(jiān)測和多臟器功能衰竭的處理?；純旱臍獾?，氧合，通氣和灌注穩(wěn)定后，要進一步檢查患兒的骨，關(guān)節(jié)和皮膚，發(fā)現(xiàn)有無創(chuàng)傷及初步評估神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。了解患兒既往史和一些嚴(yán)重疾病狀態(tài)。,,1，呼吸系統(tǒng) 呼吸衰竭可能是呼吸心跳停止的原因或結(jié)果，當(dāng)血液動力學(xué)穩(wěn)定 可停止心臟胸外按壓，機械通氣可取代人工通氣，如無機械通氣，在整個轉(zhuǎn)運過程中可用氣管插管

15、人工球囊正壓通氣， 對任何有可能發(fā)生呼吸或心血管功能惡化的患兒，都有選擇性氣管插管的指征。,,復(fù)蘇后所有病人均需供氧，直到氧合滿意為止。有呼吸窘迫表現(xiàn)，如煩躁，青紫，氣體交換差或低氧血癥，通常要選擇性氣管插管和機械通氣才能改善癥狀，有時需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑以達到有效的通氣目的。呼吸末二氧化碳監(jiān)測可用來評估插管位置是否正確，特別適應(yīng)于院外和院內(nèi)轉(zhuǎn)運,,每次移動患兒和病人煩躁時即使機械通氣有效也必須再次評估插管位置，如病情惡化，考慮以下可

16、能：1，氣管插管異位，2 ，氣管插管堵管，3，氣胸，4，儀器故障?？蓺w納為DOPE,D：displacement(異位）,O-obstruction（堵塞）,P-pneumothorax（氣胸）,E.equipment（儀器）.,,如患兒證實插管位置正確，無堵管，無氣胸及機械故障情況下，患兒因疼痛而煩躁可用鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡，芬太尼和或鎮(zhèn)靜藥物如咪唑安定，氯氨酮。有時神經(jīng)肌肉阻滯劑如維庫溴銨等須與上述藥物同時使用，以達到最佳通氣和最

17、小氣壓傷的產(chǎn)生，或避免插管的移位。,,在使用時必須提供手控通氣或機械通氣，否則不能使用肌松劑。通氣和氧合是否有效，必須通過血氣分析證實。最初機械通氣10－15分鐘取標(biāo)本，在轉(zhuǎn)運前根據(jù)血氣調(diào)整呼吸機參數(shù)，10－15分鐘后再查血氣，使參數(shù)達到較為理想才能轉(zhuǎn)運。,,呼吸機參數(shù)的初調(diào)：1，氧氣：對插管行機械可人工通氣的病人要提供高濃度的氧氣，因為短期高氧血癥與組織缺氧相比危險性微不足道，即使血氣氧分壓很高也要給高濃度氧，,,2，呼吸頻率：有效

18、的通氣取決于呼吸頻率和潮氣量。呼吸頻率快，會使呼氣時間縮短，對肺內(nèi)氣體過多的病人如支氣管哮喘，毛細支氣管炎患兒，呼吸頻率要相對較慢以延長呼氣時間，并允許輕中度高碳酸血癥存在，快速的呼吸頻率會導(dǎo)致氣體的堆積和產(chǎn)生氣壓傷，在小兒呼吸艱難時，有應(yīng)用肌松劑的指征，以解除進一步的氣道阻塞。,,3，吸氣峰壓：患兒大小與肺順應(yīng)性不同，PIP也不同，總之，應(yīng)設(shè)為能提供良好的胸廓膨脹和呼吸音的最低水平為好。,,4.，潮氣量：有效的潮氣量應(yīng)引起足夠的胸廓起

19、伏，一般6－8ML/KG即可，如氣管插管漏氣，則要較高的潮氣量，如果由于漏氣引起通氣不足，則要更換插管，如插管困難，則給予高流量的氣以補償氣漏。,,5，呼氣末正壓：可增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，增加肺的順應(yīng)性，但過高壓力則可能導(dǎo)致氣壓傷，阻礙靜脈回流和左心功能不全使心輸出量下降。適當(dāng)?shù)腜EEP應(yīng)根據(jù)具體患兒情況面定。,,插管后通氣和氧合情況的評估： 呼吸快，點頭呼吸，鼻翼扇動，肋間隙凹陷。使用頸部及腹部輔助呼吸肌參與呼

20、吸是呼吸做功增加的表現(xiàn)，提示通氣支持不足，,,煩躁和倦怠提示氧供可通氣不足，在機械通氣期間仍有艱難的自主呼吸存在，提示有人機對抗，粘膜青紫是低氧血癥顯著征象，但有時低氧存在而青紫不明顯的情況。雙肺聽診外側(cè)肺野應(yīng)二側(cè)對等，腹部聽不到呼吸音，提示插管位置正確。只有單側(cè)呼吸音時說明插管過深到了主支氣管或可能存在粘液栓，異物阻塞，氣胸，胸腔積液或肺實變，胸片有助于判斷插管位置，應(yīng)在隆突上和鎖骨下1－2CM。,,正壓通氣下可見胸廓起伏和良好

21、的呼吸音，提示有足夠的潮氣量，患兒持續(xù)呼吸費力與呼吸機對抗提示每分鐘通氣量不足，血氣分析和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，呼氣末二氧化碳監(jiān)測等均對評估有價值。,,心血管系統(tǒng)： 心跳停止的患兒復(fù)蘇后常伴有持續(xù)的心臟功能障礙，需頻繁可待續(xù)的臨床評估是否存在休克和心輸出量不足，維持足夠的心輸出量和氧輸送是保護各臟器功能的關(guān)鍵?？杀憩F(xiàn)為毛細血管再充盈時間延長，遠端脈搏減弱可消失，神志改變，四肢冷，心動過速，尿量減少和低血壓。,,心輸出量減低可

22、能繼發(fā)于血容量不足，周圍血管失張力和心功能不全，擴容，血管活性藥物，正性肌力藥物，糾正缺氧和代謝紊亂可以改善灌注。,,袖帶式血管計在心功能不穩(wěn)定的患兒可能不準(zhǔn)確，可通過觸摸動脈脈搏或直接監(jiān)測動脈壓。尿量是反映臟器灌注的重要指標(biāo)，外周循環(huán)，心率，精神狀態(tài)因受環(huán)境因素溫度，疼痛，恐懼或神經(jīng)功能的影響，特異性較差。實驗室檢查包括血氣分析，血電解質(zhì)，乳酸，血糖，鈣，腎功能等。,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)簡易的評估： 可分為清醒，對聲音有反應(yīng)

23、，對疼痛有反應(yīng)，無反應(yīng)四級，對明顯有神經(jīng)系統(tǒng)抑制征象的患兒，應(yīng)行氣管插管，血氣二氧化碳分壓應(yīng)維持在正常低限，35－40MMHG。過度通氣會影響腦灌注。,,胃腸系統(tǒng)： 患兒腸鳴音消失，腹脹或需要機械通氣，應(yīng)插入胃管，以防止或治療胃擴張，有嚴(yán)重面部創(chuàng)傷的患兒，盲目地放置鼻胃管是禁忌征，因為鼻胃管可能會在顱內(nèi)異行，口胃管是安全的。,,常用的藥物： 血管活性藥物主要用于循環(huán)功能不全的患兒，以維持心輸出量和血壓。在危重

24、患兒身上患兒的年齡，潛在疾病，代謝狀態(tài)，酸堿平衡，自主分泌和內(nèi)分泌反應(yīng)，肝腎功能等均對藥物作用產(chǎn)生影響，應(yīng)根據(jù)患兒不同情況選擇不同的藥物和劑量。以達到最理想的治療效果。,,常用的藥物： 腎上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺，去四甲腎上腺素等。,,4.轉(zhuǎn)運中注意事項,,1,體溫管理;保溫,保持車箱內(nèi)溫度適當(dāng),確?；純恨D(zhuǎn)運過程中體溫穩(wěn)定,小嬰兒可用溫箱轉(zhuǎn)運.2,呼吸管理;維持好體位,固定好頭部,保持氣道開放.持續(xù)呼吸擴經(jīng)皮血氧飽和度

25、監(jiān)測，注意防止氣管導(dǎo)管脫出。3，管理循環(huán)；心電監(jiān)護，脈搏血氧飽和度，心率，血壓，注意觀察皮膚溫度和毛細血管再充盈時間，調(diào)節(jié)輸液速度，防止靜脈導(dǎo)管堵塞和滑脫。4，其他管理；與接收醫(yī)院的PICU醫(yī)生保持聯(lián)系，觀察并記錄患兒轉(zhuǎn)運過程中的各種情況，突發(fā)事件及處理措施，并注意交通安全。,,5，轉(zhuǎn)運后隨訪,,轉(zhuǎn)運小組應(yīng)出具一份評價表供轉(zhuǎn)出醫(yī)院填寫，接受病人的醫(yī)生應(yīng)在轉(zhuǎn)運完成后與轉(zhuǎn)出病人的醫(yī)生進行聯(lián)系，就各項問題加以明確，并說明病人全身情況，三級