麻醉并發(fā)癥和意外的防治貴州省人民醫(yī)院鄧云坤

1、,,,,麻醉并發(fā)癥和意外的防治,貴州省人民醫(yī)院鄧云坤,,,,,概論,麻醉工作的危險(xiǎn)性是不言而喻的。這是因?yàn)?，麻醉狀態(tài)本身就是介于生與死之間的一種中間狀態(tài)。在麻醉狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)外界的反應(yīng)呈過(guò)度增強(qiáng)或顯著抑制，自主調(diào)節(jié)機(jī)制部分或全部喪失，自我保護(hù)功能?chē)?yán)重受損，很容易因各種原因而導(dǎo)致死亡或傷殘。,,,,,麻醉并發(fā)癥和意外的概念,麻醉并發(fā)癥是指由麻醉引起的、不希望發(fā)生的組織損傷或病態(tài)反應(yīng)。而麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或嚴(yán)重組織損傷和致殘。

2、,,,,,麻醉意外發(fā)生的原因,麻醉意外的發(fā)生總是有原因可循的，且絕大多數(shù)是可以避免的。除了極少數(shù)急、危、重癥者外，或是某些罕見(jiàn)病患者外，多數(shù)麻醉意外都與當(dāng)事者缺乏責(zé)任心、理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)，科室缺乏必要的人員、設(shè)備、藥品，缺少協(xié)作精神，沒(méi)有或缺乏質(zhì)量管理制度和質(zhì)量保證體系等有關(guān)。,,,,,佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉科麻醉質(zhì)量保證指標(biāo)表,,,,,呼吸道,牙齒松動(dòng)或脫落哮喘發(fā)作、支氣管痙攣或/和梗阻快速誘導(dǎo)失敗鼻出血或呼吸道損傷未能按

3、預(yù)定計(jì)劃插管食道插管唇損傷意外拔管,,,,,心血管系統(tǒng),死亡心搏停止嚴(yán)重高血壓（收縮壓持續(xù)高于術(shù)前值的30%）嚴(yán)重低血壓（舒張壓持續(xù)低于術(shù)前值的30%）明顯心動(dòng)過(guò)緩（心率低于術(shù)前值的30%并伴有低血壓）明顯心動(dòng)過(guò)速（心率高于術(shù)前值的30%并伴有高血壓）心肌缺血/心肌梗塞可疑充血性心衰/肺水腫心律異常并伴上述1～2項(xiàng),,,,,與麻醉有關(guān)的入院、入室或轉(zhuǎn)科,非計(jì)劃內(nèi)的門(mén)診病人入院非計(jì)劃內(nèi)的轉(zhuǎn)入ICU非計(jì)劃內(nèi)的返回手

4、術(shù)室再次手術(shù)蘇醒室內(nèi)停留時(shí)間>3h因需上級(jí)醫(yī)生會(huì)診而延誤手術(shù)因拍攝X光片而延誤手術(shù)因無(wú)空手術(shù)間而延誤手術(shù)因其它醫(yī)療方面的理由而延誤手術(shù)其它,,,,,呼 吸,非計(jì)劃內(nèi)的術(shù)后呼吸支持顯著低氧血癥/高碳酸血癥氣胸不當(dāng)支氣管插管誤吸所致呼吸窘迫綜合征再次氣管插管（非意外拔管所致）支氣管痙攣,,,,,雜 癥,高熱（T>38℃）低體溫（T<34℃）誤用藥或劑量錯(cuò)誤（應(yīng)予記錄）藥物反應(yīng)（過(guò)敏/副作用）,

5、血管內(nèi)置管引起的問(wèn)題實(shí)驗(yàn)室報(bào)告延遲或錯(cuò)誤惡心嘔吐設(shè)備故障（應(yīng)記錄原因）止痛藥使用不當(dāng)或延誤,,,,,局部（包括鎮(zhèn)痛療法）,阻滯無(wú)效毒性反應(yīng)過(guò)度阻滯（高位脊麻）硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔,,,,,神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)肌肉阻滯延長(zhǎng)鎮(zhèn)靜時(shí)間延長(zhǎng)外周神經(jīng)損傷其它損傷,中風(fēng)術(shù)中有記憶癲癇發(fā)作,麻醉并發(fā)癥和意外的防治,,,,,麻醉人員的素質(zhì)問(wèn)題,責(zé)任心不強(qiáng)：國(guó)內(nèi)大多數(shù)麻醉意外的原因是責(zé)任心不強(qiáng)。有很多麻醉意外是外科醫(yī)生或手術(shù)室護(hù)士先

6、發(fā)現(xiàn)的，而負(fù)責(zé)保障患者生命安全的麻醉醫(yī)生直至病人心搏停止仍渾然不知，這顯然不能用缺乏知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)解釋。理論水平不高：從事麻醉工作，既要有熟練的操作技能，也要有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。特別是處理危重患者時(shí)，如沒(méi)有足夠的理論知識(shí)，很難做到處理適當(dāng)。,,,,,臨床經(jīng)驗(yàn)不足,臨床經(jīng)驗(yàn)包括操作技能的不斷熟練和處理問(wèn)題的能力不斷提高兩個(gè)方面。麻醉質(zhì)量的好壞，在很大方面取決于操作技能是否熟練。比如氣管內(nèi)插管，一次插入和多次試插才插入，無(wú)論對(duì)患者的刺激強(qiáng)弱、

7、術(shù)后咽喉部的反應(yīng)程度、以及心血管反應(yīng)的劇烈與否，都有天壤之別。其它如硬膜外腔穿刺等也是如此。有時(shí)遇到危重患者搶救時(shí)，能否及時(shí)將氣管導(dǎo)管、頸內(nèi)靜脈管、動(dòng)脈測(cè)壓管等在短時(shí)間內(nèi)順利插入，就成了搶救能否成功的前提。因此，麻醉工作人員必須不斷參加臨床麻醉實(shí)踐，以使技術(shù)精益求精。,,,,,臨床經(jīng)驗(yàn)的另一方面,是處理臨床問(wèn)題的能力。這必須有大量臨床實(shí)踐的積累。如果畢業(yè)后就分配在較小的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院工作，應(yīng)爭(zhēng)取機(jī)會(huì)到醫(yī)科院校附屬醫(yī)院或省市級(jí)大醫(yī)院進(jìn)修一

8、年，以積累臨床經(jīng)驗(yàn)。,,,,,科室管理方面的問(wèn)題,,,,,缺少高質(zhì)量的人員,培養(yǎng)一位高質(zhì)量的麻醉專業(yè)人員，通常需要10年時(shí)間。而由于歷史的原因，國(guó)內(nèi)普遍缺少中高級(jí)麻醉專業(yè)人員。,,,,,缺乏必要的設(shè)備和藥品,目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院不能做到每個(gè)手術(shù)間有一臺(tái)麻醉機(jī)這一最低限度要求，更不用說(shuō)保證每個(gè)患者均有監(jiān)測(cè)了。而沒(méi)有必要的監(jiān)測(cè)設(shè)備，很難早期發(fā)現(xiàn)缺氧、心律失常等問(wèn)題，也就很難保證患者的安全。此外，由于國(guó)內(nèi)使用的麻醉藥品多依賴進(jìn)口，有很多藥物供

9、應(yīng)不足，使麻醉醫(yī)生在選擇用藥上沒(méi)有多少余地，也給安全施行麻醉帶來(lái)很多困難。,,,,,缺乏嚴(yán)格的管理制度,如果一個(gè)科室在術(shù)前訪視制度、術(shù)前討論制度、逐級(jí)請(qǐng)示制度、按級(jí)實(shí)施麻醉制度、藥品管理制度、儀器設(shè)備保養(yǎng)制度、疑難和死亡病例討論制度等一系列管理措施中的任何一環(huán)發(fā)生問(wèn)題，都有可能導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥和意外的發(fā)生。,,,,,沒(méi)有質(zhì)量保證體系,所謂質(zhì)量保證體系，就是對(duì)麻醉質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)督、提出改進(jìn)建議并使其付諸實(shí)施的機(jī)構(gòu)和人員。麻醉質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目可

10、參見(jiàn)表1.所列各項(xiàng)。麻醉質(zhì)量保證體系的任務(wù)就是不斷提高麻醉質(zhì)量，并保證同樣的問(wèn)題只允許發(fā)生一次。目前國(guó)內(nèi)雖有不少城市建立了麻醉質(zhì)量控制中心，但在各醫(yī)院麻醉科中，尚無(wú)明確開(kāi)展麻醉質(zhì)量保證活動(dòng)的報(bào)告。這也是國(guó)內(nèi)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均高于國(guó)外的一個(gè)重要原因。,,,,,具體原因的分析,呼吸方面困難氣管插管造成的呼吸道梗阻和返流誤吸最多缺氧硬膜外阻滯或脊髓麻醉中濫用輔助藥物造成的呼吸抑制,,,,,具體原因的分析,循環(huán)方面心肌梗塞和致

11、死性心律失常血壓急劇波動(dòng)造成的心衰、肺水腫、腦卒中、腎衰其它麻醉機(jī)故障、回路脫開(kāi)、導(dǎo)管扭折、CO2吸收劑失效、麻醉用藥過(guò)量、麻醉器械和藥品準(zhǔn)備不足、麻醉方法選擇不當(dāng)或麻醉中處理失誤,,,,,具體原因的分析,對(duì)于患者術(shù)前準(zhǔn)備問(wèn)題，應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面衡量手術(shù)利弊對(duì)緊急救命手術(shù)，不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以免延誤搶救時(shí)機(jī)對(duì)擇期手術(shù)，則應(yīng)待患者術(shù)前準(zhǔn)備充分后再手術(shù),,,,,預(yù)防麻醉并發(fā)癥和意外的具體措施,充分的術(shù)前準(zhǔn)備加強(qiáng)監(jiān)測(cè)根據(jù)患者病

12、情、手術(shù)部位、大小、是否涉及生命重要器官等來(lái)確定監(jiān)測(cè)等級(jí)局麻下行小手術(shù)者，應(yīng)有心電、血壓、脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)全麻意識(shí)消失者，應(yīng)增加呼氣末CO2監(jiān)測(cè)和體溫、尿量監(jiān)測(cè)施行心臟等手術(shù)者，應(yīng)根據(jù)需要增加血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和腦功能的監(jiān)測(cè),,,,,預(yù)防麻醉并發(fā)癥和意外的具體措施,注意麻醉誘導(dǎo)期、氣管插管、脊髓麻醉的平面控制、胸腹腔探查、巨大腫瘤切除、大失血、放腹水、大量輸血、蘇醒期、拔除氣管導(dǎo)管、拔管后早期及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的監(jiān)測(cè)和管理。盡可能避免采