腔鏡手術(shù)的麻醉人民醫(yī)院

1、,第34章 腔鏡手術(shù)的麻醉 uturn_2012@yahoo.com.cn,腔鏡技術(shù)包括：腹腔鏡、胸腔鏡、食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、各種腸鏡、膀胱鏡和宮腔鏡等。,第一節(jié) 腹腔鏡手術(shù)的麻醉優(yōu)點(diǎn): 切口小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短.特點(diǎn)：對(duì)呼吸和循環(huán)的影響顯著，麻醉處理有其特殊性，并發(fā)癥的防治亦需高度重視。,一、腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)之一是造成人工氣腹。臨床使用最廣泛的是

2、二氧化碳?xì)怏w。造成氣腹的速度、壓力、二氧化碳?xì)怏w的吸收以及術(shù)中體位改變等均可引起生理功能的變化。,(一)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響1．氣腹壓力的影響 是影響心血管系統(tǒng)的主要原因之一。主要包括對(duì)周?chē)茏枇?后負(fù)荷)、靜脈回流(前負(fù)荷)及心臟功能等三方面的影響。壓力低于10mmHg時(shí)，CVP、PAWP升高，SVR增高，C()、 MAP上升，靜脈血液回流增加；左室壁張力及心肌耗氧增加。 壓力超過(guò)20mmHg時(shí)，CVP下降，SVR進(jìn)一步增高，

3、心指數(shù)(C1)及CO下降，靜脈回流受阻，影響心肌舒縮功能。,氣腹對(duì)心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣時(shí)，由于充氣使腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，引起心律失常，發(fā)生率約為14％。表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、結(jié)性心律、室性早搏、房室分離，甚至,心臟停搏。,2．體位改變的影響：在腹腔鏡操作的過(guò)程中，需改變體位以適應(yīng)手術(shù)的需要。例如，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，患者常置于100～200的頭高足低位，因重力作用，可使回心血量減少，CVP下降，MAP、CI

4、及左室舒張末期容積(LVESW)不變或輕度下降； 在人工氣腹時(shí)，體位的過(guò)度傾斜對(duì)老年伴有心臟疾患的病人是不利的。,3．二氧化碳溶解吸收的影響：C02可透過(guò)腹膜吸收人血而影響循環(huán)，在腹膜毛細(xì)血管不嚴(yán)重受壓的情況下，腹腔內(nèi)壓力越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，C02吸收入血?jiǎng)t越多。 高C02血癥可直接抑制心肌、擴(kuò)張末梢血管；同時(shí)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是根據(jù)二者整合的結(jié)

5、果。,(二)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 膈肌向頭端移位肺泡無(wú)效腔量增大功能殘氣量下降肺容量減少肺順應(yīng)性下降氣道內(nèi)壓上升，氣道阻力增大導(dǎo)致低氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生。 CO2主要由肺排出，不能排出的暫時(shí)貯存體內(nèi)，術(shù)后逐漸排出，以致可能有持續(xù)高二氧化碳血癥和呼吸性酸中毒的可能。對(duì)于老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障礙的病人影響則更為顯著。,(三)其他生理改變由于氣腹對(duì)腹腔交感神經(jīng)刺激和腹內(nèi)壓上升，使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流量下降。在氣

6、腹壓力達(dá)20mmHg以上時(shí)．腎血管阻力增加，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可損害腎功能和減少尿量。人工氣腹下胃內(nèi)壓升高可引起胃液返流。氣腹可導(dǎo)致內(nèi)分泌及代謝變化，如血漿腎素一血管緊張素增加，血管加壓素釋放增多等。,二、腹腔鏡手術(shù)的麻醉及處理(一)麻醉前的評(píng)估與準(zhǔn)備1．麻醉前的評(píng)估(1)麻醉前評(píng)估：麻醉前應(yīng)了解患者病情，評(píng)估不同手術(shù)、不同體位對(duì)患者生理功能的影響。對(duì)有較嚴(yán)重高血壓、心功能不全、阻塞性肺部疾患的病人，對(duì)選擇充氣的腹壓應(yīng)十分慎重。

7、,(2)麻醉前準(zhǔn)備與用藥：與普通外科、婦科手術(shù)要求大致相同。麻醉前應(yīng)嚴(yán)格禁食禁飲，人手術(shù)室前放置胃管與導(dǎo)尿管 。開(kāi)放靜脈時(shí)應(yīng)選擇上肢靜脈。,(二)麻醉選擇 原則是：快速、短效、安全，能解除人工氣腹的不適，手術(shù)麻醉后能盡早恢復(fù)其正?；顒?dòng)。,1．全身麻醉優(yōu)點(diǎn)：能保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，解除人工氣腹的不適；有利于保持呼吸道通暢和維持有效的通氣；可控制膈肌活動(dòng)，有利于手術(shù)操作；能及時(shí)調(diào)節(jié)通氣量，維持PaC()2在正常范圍。 麻醉實(shí)施：選

8、用吸入或靜脈全麻藥均可，以短效為原則。N2O進(jìn)人體內(nèi)可使腸腔擴(kuò)張膨脹、影響手術(shù)操作，有加重C02氣栓的危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)需慎重 。,2．硬膜外麻醉 適用于非氣腹下腹腔鏡手術(shù)及某些下腹部腹腔鏡手術(shù)的麻醉 。(1)有發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制的潛在危險(xiǎn)①阻滯平面過(guò)高時(shí)抑制呼吸循環(huán)；②輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量較大時(shí)，抑制氣道保護(hù)性反射，加重高二氧化碳血癥；③人工氣腹使膈肌上移，加重對(duì)呼吸的抑制。 (2)硬膜外阻滯不能消除氣腹對(duì)膈肌的過(guò)度牽張和C()2對(duì)膈表

9、面直接刺激所引起的寒戰(zhàn)及肩部放射性疼痛。,3．全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉 該方法適用于各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉。4．局部麻醉：適用于操作較簡(jiǎn)單、持續(xù)時(shí)間短的下腹部腹腔鏡診斷性檢查。,三)術(shù)中監(jiān)測(cè) 1． 循環(huán)功能監(jiān)測(cè) 包括無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可監(jiān)測(cè) CVP、直接動(dòng)脈測(cè)壓等。 2．呼吸功能監(jiān)測(cè) 包括脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、氣道壓、潮氣量、每分通氣量監(jiān)測(cè)，。 3．尿量監(jiān)測(cè) 4．神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè),

10、(四)麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題1．全麻誘導(dǎo)采用面罩通氣時(shí)．應(yīng)盡量避免胃充氣。2．上腹部手術(shù)一般將腹內(nèi)壓控制在10—15mmHg。下腹部手術(shù)則控制在20～40mmHg以下。3．注意體位的改變。,4．加強(qiáng)術(shù)中呼吸管理 適度使用過(guò)度通氣。5．全麻中應(yīng)掌握好肌松藥的應(yīng)用。6．積極配合中轉(zhuǎn)手術(shù)麻醉。7．硬膜外麻醉時(shí)，應(yīng)注意氣腹、體位及麻醉范圍對(duì)呼吸循環(huán)的綜合影響，8.手術(shù)結(jié)束后，病人清醒后送返。,三、并發(fā)癥及其防治(一)心血管系統(tǒng)并

11、發(fā)癥：在人工氣腹、體位改變時(shí)密切監(jiān)測(cè)循環(huán)情況，控制充氣速度與壓力，亦可根據(jù)情況暫時(shí)放氣減壓，待循環(huán)穩(wěn)定后再重新充氣。,(二)低氧血癥、高二氧化碳血癥與酸中毒：術(shù)前應(yīng)充分了解肺功能、術(shù)中根據(jù)血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)處理。加強(qiáng)呼吸管理，根據(jù)PETC()2的變化調(diào)節(jié)通氣量。 對(duì)肺功能較差的老年病人應(yīng)注意控制氣道壓力，采用增加呼吸頻率或同時(shí)減少潮氣量去增加每分通氣量，以達(dá)到過(guò)度通氣的目的。,(三)二氧化碳栓塞：是CO2通過(guò)開(kāi)放的小

12、靜脈以及氣腹針誤人血管所引起。 表現(xiàn)為術(shù)中突然出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓、紫紺和蒼白，腹腔充氣后PETC()2突然上升，胸前或食管聽(tīng)診可聞及“汩汩樣”雜音是其診斷依據(jù)之一。 一早發(fā)生C()2栓塞，應(yīng)立即停止手術(shù)，停止充氣和解除氣腹。其他措施按空氣栓塞處理。,(四)返流與誤吸：術(shù)前放置胃管可減少返流并能抽吸減壓。全麻中采用帶套囊氣管插管能防止誤吸。(五)惡心嘔吐：預(yù)防的措施有：放置胃管減壓，術(shù)前服用H2受體拮抗劑。預(yù)防性使用恩丹司瓊

13、收到良好療效。(六)其他術(shù)中并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血，皮下和縱隔氣腫等。,第二節(jié) 胸腔鏡手術(shù)的麻醉電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)能完成較為復(fù)雜的肺、縱隔、心包和脊柱的手術(shù)。VATS要求應(yīng)用雙腔支氣管插管在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行單肺通氣使手術(shù)側(cè)的肺完全萎陷。,一、麻醉前的準(zhǔn)備與評(píng)估胸腔鏡手術(shù)后肺部并發(fā)癥是患者圍術(shù)期主要的死亡原因之一。胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查肺功能來(lái)評(píng)

14、價(jià)患者對(duì)手術(shù)的耐受力。,二、麻醉的選擇麻醉大多數(shù)選擇在全麻下進(jìn)行，準(zhǔn)確的插入雙腔支氣管導(dǎo)管是胸腔鏡手術(shù)施行的前提和成功的關(guān)鍵。胸腔鏡手術(shù)一般時(shí)間較短，麻醉維持應(yīng)選擇作用時(shí)間短，蘇醒快的藥物。,三、手術(shù)中監(jiān)測(cè)胸腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響較大，手術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。血壓，心電圖，血?dú)夥治?，?dòng)脈氧飽和度，呼氣末二氧化碳，通氣量。,四、麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題1．術(shù)前了解胸腔內(nèi)的情況并處理，防止麻醉后發(fā)生縱隔的移位或嚴(yán)重的張力性氣胸。2，

15、胸腔鏡手術(shù)，吸人麻醉藥的濃度一般不超過(guò)1MAC。3．單肺通氣時(shí)吸人氧濃度一般不低于70％。4．手術(shù)開(kāi)始前即行單肺通氣。5.手術(shù)結(jié)束后緩慢分次使萎陷肺膨脹。,五、并發(fā)癥及處理(一)低氧血癥預(yù)防及處理：①單肺通氣時(shí)健側(cè)肺行純氧機(jī)械通氣；②手術(shù)側(cè)肺與大氣相通；③單肺通氣時(shí)潮氣量不小于10ml／kg，并適當(dāng)增加呼吸頻率；④健側(cè)肺施以適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?PEEP)，不超過(guò)7.5mmHg；⑤經(jīng)以上處理后不能糾正，可單、雙肺通氣交替

16、進(jìn)行。,,(二)復(fù)張性肺水腫復(fù)張性肺水腫是指繼發(fā)于各種原因所致的肺萎陷后，在肺迅速?gòu)?fù)張后發(fā)生的肺水腫。主要的治療同肺水腫的處理。防治的措施使肺緩慢的復(fù)張。(三)心律紊亂低氧血癥、二氧化碳滯留及縱隔的下移可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，術(shù)中刺激迷走神經(jīng)可以發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。手術(shù)中操作在心臟周?chē)赡苷T發(fā)室顫。,第三節(jié) 經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)的麻醉適應(yīng)癥：前列腺增生、膀胱腫瘤、輸尿管結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)：安全、損傷小，出血少、術(shù)后恢復(fù)快等。,一、麻醉選擇膀胱尿道檢

17、查的病人在尿道粘膜表面麻醉下完成，經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)多數(shù)選擇硬膜外麻醉或聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉(CSEA)。對(duì)有椎管內(nèi)麻醉禁忌或穿刺不順利的病人選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉。 二、術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉過(guò)程中應(yīng)密切觀察動(dòng)脈壓、脈搏、心電圖和氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。,三、麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題(一)灌洗液種類(lèi)的選擇近似等滲的溶液如甘露醇、甘氨酸、山梨醇和葡萄糖等。(二)灌洗液的吸收①灌洗壓的高低：灌洗壓小于15cmH2() ；②手術(shù)的時(shí)間；③手術(shù)

18、中前列腺靜脈竇的開(kāi)放數(shù)量；④前列腺包膜或膀胱穿孔的部位和程度。,(三)閉孔神經(jīng)反射：主要表現(xiàn)為同側(cè)下肢的急劇內(nèi)收、內(nèi)旋，嚴(yán)重的可導(dǎo)致膀胱的穿孔。預(yù)防措施可于手術(shù)前用1％～2％的利多卡因10～15ml行閉孔神經(jīng)阻滯。(四)體位的影響：手術(shù)中腳高頭低體位的變化及手術(shù)結(jié)束恢復(fù)平臥位可引起血壓的波動(dòng)，對(duì)已經(jīng)存在低血容量的病人更應(yīng)該注意，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。,四、并發(fā)癥及其處理（一）  經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)綜合征誘因：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)

19、、灌洗壓力高。臨床表現(xiàn)：神志模糊或煩躁不安、心率明顯增快、血壓先高后低、呼吸急促困難、發(fā)紺、氧飽和度明顯下降等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白明顯降低、血鈉下降，酸中毒等。,搶救措施：①輔助呼吸；②快速滴注高滲生理鹽水；③靜脈推注速尿；④應(yīng)用強(qiáng)心藥；⑤應(yīng)用激素等。,預(yù)防：①采用低壓灌洗；②手術(shù)時(shí)間盡量縮短；③手術(shù)中盡量避免損傷靜脈竇和前列腺包膜；④密切觀察，及早處理。,(二)穿孔 穿孔發(fā)生在腹膜外，病人主訴臍周、腹股