腔鏡手術(shù)的麻醉本科,學(xué)時(shí)

1、腔鏡手術(shù)的麻醉Anesthesia for Laparoscopic Surgery,長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科 倪 文,簡(jiǎn) 介,主要優(yōu)點(diǎn),◆切口創(chuàng)傷小◆術(shù)后疼痛輕◆恢復(fù)快◆住院時(shí)間短◆降低費(fèi)用,簡(jiǎn) 介,腹腔鏡 胸腔鏡 食管鏡支氣管鏡 膀胱鏡 胃鏡腸鏡 宮腔鏡,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,◆腔鏡膽道外科◆腔鏡胃腸外科◆腔鏡肝臟外科◆腔鏡胰脾外科◆腔鏡

2、疝修補(bǔ)術(shù)◆腔鏡婦科手術(shù)◆胸交感神經(jīng)切斷術(shù)◆甲狀腺手術(shù),腹腔鏡手術(shù)主要種類,腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響,相對(duì)禁忌癥,急性彌漫性腹膜炎 合并腸梗阻胃腸穿孔 腹部巨大腫物妊娠 3 月以上 結(jié)核性腹膜炎膈肌疝 腹腔內(nèi)粘連凝血機(jī)能障礙 休克狀態(tài)身體過(guò)于虛弱

3、 過(guò)度肥胖,特殊問(wèn)題,人工氣腹,CO2吸收,特殊體位,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,人工氣腹,CO2吸收,特殊體位,CO↓,PVR↑,心律失常,腔靜脈受壓回心血量↓心室舒張末容量↓,,頭高位,頭低位,,,CO↑,,,,,高碳酸血癥,,,手術(shù)應(yīng)激,,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,循環(huán)改變,,◆CO下降可達(dá)30～50%◆循環(huán)的改變多發(fā)生在氣腹建立的即刻 以后患者多逐步適應(yīng)◆手術(shù)開(kāi)始及CO2吸收使交感興奮，可致

4、 循環(huán)出現(xiàn)反向變化,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,腹腔鏡手術(shù)發(fā)生心律失常通常較常見(jiàn)（14% 或 25%～47%）中重度的高碳酸血癥（PaCO2達(dá)60 mmHg以上時(shí)）可使心室肌興奮性增強(qiáng)，引起心室過(guò)早搏動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速，甚至室顫刺激迷走神經(jīng)引起的緩慢性心律失常可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果,心律失常,IAP增高可以導(dǎo)致內(nèi)臟器官血流減少對(duì)于越來(lái)越多患有動(dòng)脈硬化癥和腎病而又要接受腹腔鏡手術(shù)的病人，應(yīng)對(duì)內(nèi)臟缺血的可能性給予重視手術(shù)期持續(xù)少尿，應(yīng)該

5、臨時(shí)撤除氣腹直到尿量恢復(fù)正常,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,內(nèi)臟血流,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,靜脈淤滯,氣腹建立后，通常股靜脈血流要減少42%腹腔鏡手術(shù)是否增加發(fā)生DVT的危險(xiǎn)目前尚不能確定有血栓誘發(fā)因素的患者應(yīng)進(jìn)行必要的預(yù)防措施,對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,麻醉的評(píng)估與準(zhǔn)備,麻醉前評(píng)估,準(zhǔn)備與用藥,◆主要是評(píng)估對(duì)人工氣腹的耐受性◆對(duì)高血壓、心功能不全、COPD等的評(píng)估應(yīng) 更嚴(yán)格,◆與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯區(qū)別◆靜脈

6、盡量開(kāi)放在上肢,麻醉選擇,基本原則,◆快速、短效、安全◆能解除人工氣腹的不適◆麻醉后能盡早恢復(fù)活動(dòng),氣管插管下全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)最安全的麻醉方法麻醉期間可以通過(guò)調(diào)整通氣量使PETCO2維持在35 mmHg左右在不發(fā)生皮下氣腫的情況下，通常腹腔鏡手術(shù)的分鐘通氣量需比其他手術(shù)高15%~25%對(duì)于COPD病人或有自發(fā)性氣胸、肺大泡病史的患者，通氣量的增加應(yīng)以增加呼吸頻率為宜,麻醉選擇,全身麻醉,麻醉選擇,全身麻醉,從目前的資料看，

7、全身麻醉過(guò)程中選用何種麻醉藥物對(duì)于病人的預(yù)后并無(wú)特殊意義笑氣（N2O）可以用以腹腔鏡手術(shù)的麻醉，是否增加術(shù)后惡心、嘔吐尚有爭(zhēng)議異丙酚麻醉術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較低相對(duì)較深的麻醉適用于IAP較高的狀態(tài)全身麻醉過(guò)程中應(yīng)注意IAP不要超過(guò)20 mmHg,麻醉選擇,局部麻醉,◆優(yōu)點(diǎn)恢復(fù)快術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低無(wú)咽喉痛、氣道損傷、肌痛等全麻后的并發(fā)癥硬膜外麻醉時(shí)可提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛,麻醉選擇,局部麻醉,◆缺點(diǎn)術(shù)中緊張、焦慮牽拉

8、腹腔臟器時(shí)有不適感，需輔以鎮(zhèn)靜藥物腹壓高時(shí)容易造成呼吸、循環(huán)劇烈波動(dòng)有發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中監(jiān)測(cè),必備監(jiān)測(cè),◆血壓◆心電圖◆脈博氧飽合度◆呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè),麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題,◆控制面罩通氣壓力，避免胃脹氣◆盡量選用較低的氣腹壓力◆控制體位改變的速度和角度◆加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)和管理，維持足夠的通氣◆充分肌松，防止意外手術(shù)損傷◆建立順暢的輸液通路，防止意外大出血◆術(shù)畢腹腔充分排氣，減輕術(shù)后刺激,并發(fā)癥及其防治,

9、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,高血壓,低血壓,心動(dòng)過(guò)緩,心動(dòng)過(guò)速,心律失常,心力衰竭,低氧血癥,高碳酸血癥,酸中毒,二氧化碳栓塞,返流與誤吸,◆腹內(nèi)壓升高及體位改變?cè)黾语L(fēng)險(xiǎn)◆喉罩通氣下不能完全避免 屬相對(duì)禁忌，推薦使用帶氣囊套管◆必要時(shí)胃腸減壓,惡心嘔吐,◆發(fā)生率高，達(dá)40～50%◆肥胖、女性、上腹部手術(shù)更易發(fā)生◆與腔鏡操作及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用有關(guān)◆可預(yù)先使用止吐藥物,其它并發(fā)癥,穿刺出血,食管裂孔疝,皮下或縱膈氣腫,不明原因氣胸