腹部外傷的處理原則

1、腹部外傷,2017年03月13日,穿入性腹部外傷鈍性腹部外傷,腹部外傷分類,需要急診剖腹探查的穿入性腹部外傷1. 失血性休克（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）2. 彌漫性腹膜炎（空腔臟器破裂）,穿入性腹部外傷,臨床表現(xiàn)為失血性休克的患者（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）1. 積極液體復(fù)蘇，血壓維持在低水平2. 生命體征尚穩(wěn)定：放射介入科DSA3. 生命體征不穩(wěn)定：急診剖腹探查,穿入性腹部外傷,臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎的患者（空腔臟器破裂）1. 查體前囑

2、患者排空膀胱，觸診應(yīng)遠(yuǎn)離損傷部位2. 影像學(xué)：立位胸片、側(cè)臥位腹部平片、CT3. 網(wǎng)膜或腸管外露必須行剖腹探查4. 殘留的傷口器具務(wù)必去手術(shù)室拔除,穿入性腹部外傷,臨床表現(xiàn)不明顯的患者可選擇臨床觀察1. 暫時(shí)不需要手術(shù)探查，完善影像學(xué)檢查2. 禁食、輸液、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量3. 一般無(wú)需鎮(zhèn)痛劑、抗生素4. 用記號(hào)筆標(biāo)記出傷口周圍壓痛范圍5. 觀察24小時(shí)，無(wú)休克和腹膜炎體征，可排除內(nèi)臟損傷,穿入性腹部外傷,不同部位穿入傷

3、的注意事項(xiàng)1. 上腹部：注意膈肌損傷，容易造成繼發(fā)性膈疝，尤 其是左側(cè)膈肌受損。2. 腰部：注意十二指腸及結(jié)腸的后腹膜部分是否受損， 這些患者往往腹膜炎體征不明顯，而后腹膜 感染較嚴(yán)重。3. 會(huì)陰部：警惕腹部穿入傷可能，行直腸指檢，必要 時(shí)行腸鏡檢查。,穿入性腹部外傷,

4、鈍性腹部外傷特點(diǎn)1. 實(shí)質(zhì)臟器受損多見，空腔臟器受損少見2. 往往為多發(fā)臟器損傷而非單一臟器損傷3. 失血性休克多見，也要警惕心源性和神經(jīng)源性休克,鈍性腹部外傷,鈍性腹部外傷，臨床評(píng)估往往不可靠，處理上應(yīng)該適當(dāng)激進(jìn)?。?！,鈍性腹部外傷的三大輔助診斷手段1. 診斷性腹腔穿刺：排除腹腔內(nèi)大出血可能，主要用 于生命體征不穩(wěn)定的患者2. 超聲檢查：對(duì)心源性

5、休克的判斷有較大幫助3. 螺旋CT：生命體征穩(wěn)定的患者,鈍性腹部外傷,鈍性腹部外傷急診手術(shù)適應(yīng)癥1. 生命體征不穩(wěn)定，診斷性腹穿提示腹腔內(nèi)有游離積血2. 影像學(xué)檢查提示存在實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝臟、脾臟、胰腺）2.影像學(xué)檢查提示存在空腔臟器損傷或腹腔內(nèi)游離氣體3. 影像學(xué)檢查提示存在創(chuàng)傷性膈疝或膈肌損傷4. 腹腔內(nèi)有積血，實(shí)質(zhì)臟器無(wú)損傷，需警惕腸系膜血管損傷可能5. 影像學(xué)診斷不明確，但有彌漫性腹膜炎體征或者膿毒血癥者,鈍性腹

6、部外傷,膈肌損傷膈肌穿透性撕裂傷要求用高強(qiáng)度縫線行間斷縫合修補(bǔ)膈肌周邊的缺損可以將膈肌縫合到偏向頭側(cè)的肋骨上膈肌中央的大塊缺損需要使用補(bǔ)片修補(bǔ)缺損不管是否有氣胸，術(shù)后常規(guī)放置傷側(cè)胸腔閉式引流,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,肝臟損傷淺表出血可以用無(wú)損傷縫線修補(bǔ)或電凝燒灼止血。深部出血需先雙手壓迫止血，等待麻醉師補(bǔ)足血容量，然后充分游離肝臟，仔細(xì)尋找出血部位，如有明確的肝內(nèi)血管損傷應(yīng)予鈦夾鉗夾，如果出血仍無(wú)法控制，則填塞肝臟周圍，使肝

7、臟裂口緊閉，取得壓迫止血效果，36-72小時(shí)候撤除填塞物再次探查止血。肝外大血管損傷應(yīng)盡量修補(bǔ)，死亡率較高。膽管損傷應(yīng)行膽腸Roux-en-Y吻合,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,脾臟損傷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可選擇保守治療最初24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、血紅蛋白保守成功的患者8-12周復(fù)查腹部CT評(píng)估愈合情況有活動(dòng)性出血者應(yīng)行脾臟切除術(shù),腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,胰腺損傷術(shù)前有條件可行MRCP或ERCP評(píng)估胰管的完整性主胰管完整

8、的胰腺淺表?yè)p傷，只需留置引流即可主胰管有損傷，則遵循頭部引流、尾部切除的原則胰頭嚴(yán)重?fù)p傷合并膽管和十二指腸損傷：Whipple,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,胃損傷胃損傷大多由穿入性損傷引起，術(shù)中應(yīng)該打開網(wǎng)膜囊檢查胃后壁是否有損傷。胃壁的損傷只需要簡(jiǎn)單的單層縫合修補(bǔ)即可,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,十二指腸損傷十二指腸壁內(nèi)血腫無(wú)需切開取出，禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療3-4周即可自行吸收。十二指腸小裂傷可行一期修補(bǔ)。十二指腸較

9、大的裂傷或損傷累及膽總管，應(yīng)該在十二指腸修補(bǔ)的基礎(chǔ)上行幽門隔出術(shù)（胃腔內(nèi)縫閉幽門）及胃空腸吻合，并放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。嚴(yán)重的十二指腸損傷患者：Whipple,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,小腸損傷大多數(shù)的小腸損傷可行單層縫合修補(bǔ)系膜緣的小腸損傷或多發(fā)相近小腸損傷需行腸斷切除水腫明顯的腸管，手工吻合比較安全可靠漏診時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)該行臨時(shí)腸造瘺，不宜一期修補(bǔ)腸系膜廣泛撕裂可能會(huì)危及大段腸管的血供，廣泛切除會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征，此時(shí)的最佳方案是先進(jìn)

10、行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇滿意后再次評(píng)估腸管血供，決定切除范圍。,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,結(jié)腸損傷大多數(shù)結(jié)腸單純裂傷可直接縫合修補(bǔ)廣泛的去漿膜華損傷，只需行漿膜層修補(bǔ)即可右半結(jié)腸切除后，一期回-結(jié)腸吻合通常是安全的污染嚴(yán)重的患者，推薦結(jié)腸造瘺，不要做一期修補(bǔ),腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,直腸損傷單純的小裂傷，沒有明顯糞便污染，可以縫合修補(bǔ)有污染情況下，直腸修補(bǔ)后需行近側(cè)結(jié)腸襻式造瘺,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,腹內(nèi)血管損傷 ？？？,腹部外傷的