盧兒童腦外傷的保守處理原則

1、兒童腦外傷的處理原則,兒三病區(qū) 盧翠俠2017.7.3,腦外傷的常見原因,顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部所引起。發(fā)生率約占全身各部位損傷的15％—20％，僅次于四肢損傷，但致殘率及致死率在創(chuàng)傷中卻居首位。傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)是創(chuàng)傷死亡和致殘的重要原因，早期診斷、及時合理的治療是降低顱腦損傷死亡率和致殘率的重要因素。顱腦損傷的常見原因有；棍棒、磚石和錘等鈍器造成的挫裂傷；斧、釘、錐、剪、匕首和鋼釬等造成的砍傷、切割傷、刺傷等

2、；高處墜落、跌倒或運動造成的墜落傷，車禍、鈍器、銳器槍傷均可造成顱腦損傷等，其常與身體其他部位的損傷合并存在。,顱腦損傷的分類,(一)按損傷組織層次分①頭皮損傷；②顱骨損傷；③腦損傷。受傷者可以僅有一種，也可以同時發(fā)生兩種或全部損傷。(二)按顱腔是否與外界溝通分1．開放性顱腦損傷 指頭皮、顱骨和硬腦膜三層均已破損，顱腔與外界相溝通2．閉合性顱腦損傷 指硬腦膜仍完整，顱腔和外界沒有直接相通。(三)按腦組織損傷的類型分1．原發(fā)性顱

3、腦損傷 暴力作用頭產(chǎn)時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)生性腦干損傷。2．繼發(fā)性顱腦損傷 受傷一定時問后出現(xiàn)的腦受損病變，如腦水腫和顱內(nèi)血腫。,顱腦損傷的分類,1、按損傷方式 分為閉合性損傷和開放性損傷。 2、按損傷部位 分為局部腦損傷和彌漫性腦損傷 3、按損傷性質(zhì) 分為腦震蕩、腦挫傷與腦裂傷（合稱腦挫裂傷）、和顱內(nèi)血腫。 　4、按其傷情表現(xiàn)格拉斯哥昏迷分級計分的輕、中、重型分類法。該方法檢查顱腦損傷病

4、人的睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和運動反應(yīng)三項指標，確定這三項反應(yīng)的計分后，再累計得分，作為判斷 傷情輕重的依據(jù)。,顱腦損傷傷情分級,Glasgow(Glasgow Coma Scale GCS)昏迷評分法，國際通用的臨床評定方法,13～15分者定為輕型；9～12分者定為中型；3～8分者定為重型顱腦傷,顱腦損傷傷情分級—中國分類,輕型（Ⅰ級）： GCS 13～15分單純腦震蕩，沒有顱骨骨折意識喪失不超過30分鐘者有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀

5、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)影像和腦脊液檢查無明顯改變中型（Ⅱ級）： GCS 9～12分輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血無腦受壓，昏迷在6小時以內(nèi)有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變重型（Ⅲ級）： GCS 3～8分廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)—意識障礙,(一)、意

6、識障礙 根據(jù)意識障礙的程度，可以由輕到重分為4級： ①嗜睡：表現(xiàn)為對周圍刺激的反應(yīng)性減退，但患者可被喚醒，能基本正確地回答簡單問題，停止刺激后很快又入睡。各種生理反射和生命體征正常。 ②昏睡：對周圍刺激的反應(yīng)性進一步減退，雖能被較響的言語喚醒，但不能正確回答問題，語無倫次，旋即又進入昏睡。生理反射存在，生命體征無明顯改變。③淺昏迷：失去對語言刺激的反應(yīng)能力，但疼痛刺激下可有逃避動作，此時淺反射通常消失，深反射減退或消失，生

7、命體征輕度改變。④深昏迷：對外界的一切刺激失去反應(yīng)能力，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或呈強直狀態(tài)，生命體征也出現(xiàn)紊亂，病人病情危重，預(yù)后不良。,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)—頭痛和嘔吐,(二)、頭痛和嘔吐　　頭痛一般見于所有神志清楚的顱腦損傷患者，可以由頭皮或顱骨損傷所致，也可由顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓升高引起。頭痛可為局限性的，通常多見于外力作用部位，是由于局部組織損傷及其繼發(fā)的炎癥反應(yīng)造成的；也可為彌漫性的，常由于腦組織損傷

8、或顱內(nèi)壓升高所致。頭痛與病情嚴重程度并無一定的關(guān)系，患者訴頭痛，但疼痛位置表淺而局限，且神志清楚，CT未見明顯異常，通常是由于顱外組織創(chuàng)傷所致。除對癥止痛治療外，無須特殊處理。如患者全頭劇烈脹痛，且逐漸加重，并伴有反復(fù)的嘔吐，應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生。傷后早期嘔吐可以由迷走或前庭結(jié)構(gòu)受損傷引起，但顱內(nèi)壓升高是顱腦損傷患者傷后頭痛的主要原因。反復(fù)的噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓的特征性表現(xiàn)。,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)—瞳孔改變,(三)、瞳孔改變　　瞳孔

9、由動眼神經(jīng)的副交感支和交感神經(jīng)共同支配。傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，而患者神志清楚，可能為顱底骨折導(dǎo)致動眼神經(jīng)損傷所致的動眼神經(jīng)原發(fā)性損傷。若傷后雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)靈敏，同時伴有同側(cè)面部潮紅無汗，眼裂變小(Horner綜合征)，在排除頸部交感神經(jīng)受損的可能后，應(yīng)考慮是否存在腦干的局灶性損傷。如雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)消失，伴有雙側(cè)錐體束征和中樞性高熱等生命體征紊亂癥狀，表示腦干受損范圍較廣，病情危重。如傷后頭痛、

10、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，伴有一側(cè)瞳孔逐漸散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，應(yīng)考慮顱內(nèi)血腫和小腦幕切跡疝的存在。若雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，則已屬于腦疝晚期。一般來說，患者清醒狀態(tài)下，雙側(cè)瞳孔均等地擴大和縮小，而光反應(yīng)正常，并無病理意義,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)—眼底改變,（四）、眼底改變　　顱腦損傷后早期眼底改變不常見，如存在明顯腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血時，眼底檢查可見到玻璃體下火焰狀出血。當(dāng)出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)血腫或腦缺血時，顱內(nèi)壓顯著增高，可以見

11、到雙側(cè)視盤水腫，表現(xiàn)為視盤生理凹陷消失或隆起，邊界不清，動靜脈直徑比例＜2∶3。頭痛、噴射性嘔吐和視盤水腫是顱內(nèi)高壓的三大特征。,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)—錐體束征,(五)、錐體束征 錐體束行程中任何部位的損傷都會表現(xiàn)出錐體束征。位于中央前回的腦挫裂傷可以導(dǎo)致對側(cè)肢體程度不等的癱瘓，如病變局限，可以只表現(xiàn)為單癱，可伴有病理征(+)。位于腦干部位的損傷，如部位局限，會引起對側(cè)肢體完全癱瘓，病理征(+)；如腦干廣泛受損傷，則患者出現(xiàn)

12、昏迷，伴有雙側(cè)肢體癱瘓，去大腦強直，雙側(cè)病理征(+)。顳葉鉤回疝發(fā)生早期，會出現(xiàn)典型的患側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，伴有對側(cè)錐體束征陽性，對病情判斷具有重要的提示作用，此時及時手術(shù)清除血腫，有可能使病情逆轉(zhuǎn)，待雙側(cè)瞳孔散大、病理征(+)、伴有發(fā)作性去大腦強直時，病變已屬晚期。,,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)—腦疝,(六)、腦 疝　　腦疝(brain herniation)是指顱內(nèi)壓升高后，顱內(nèi)各腔室間出現(xiàn)壓力差，推壓部分腦組織向靠近的解剖間隙移位

13、，引起危及病人生命的綜合征。常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)—全身性改變,(七)、全身性改變 1、生命體征的改變腦外傷發(fā)生后，病人可暫時出現(xiàn)面色蒼白、心悸、出汗和四肢無力等癥狀，此時監(jiān)測生命體征，可以發(fā)現(xiàn)呼吸淺快、心動過速、節(jié)律異常、脈搏微弱、血壓下降，如損傷程度不重，傷后半小時內(nèi)上述癥狀體征都可以恢復(fù)正常。一般來講，單純顱腦損傷很少在傷后早期出現(xiàn)休克，否則應(yīng)懷疑伴有其他臟器損傷如氣胸、內(nèi)臟大出血等情況。傷后

14、早期生命體征紊亂，已經(jīng)恢復(fù)正常，但隨即出現(xiàn)血壓升高、脈壓差加大、脈搏和呼吸變緩，說明存在顱內(nèi)壓進行性增高，應(yīng)高度懷疑繼發(fā)顱內(nèi)血腫。腦干損傷后，呼吸、血壓和脈搏等生命體征紊亂程度較重，持續(xù)時間較長，應(yīng)予密切監(jiān)護和治療。腦的血供與腦血流量(CBF)有關(guān)，而腦血流量（CBF）又與腦灌注壓(CPP)成正比，與腦血管阻力(CVR)成反比。腦血流灌注與動脈血壓關(guān)系密切。當(dāng)顱腦損傷發(fā)生后，顱內(nèi)壓通常增高，此時如患者血壓持續(xù)較低或伴有休克，將顯著降

15、低腦血流灌注，加重繼發(fā)性顱腦損傷。,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)--全身性改變,2、水、電解質(zhì)代謝紊亂　　顱腦損傷尤其是重癥顱腦損傷患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂者并不少見。嚴格地說，由于創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，垂體前葉ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)分泌量增加，對水鹽排泄均會造成一定程度的影響，但一般表現(xiàn)為亞臨床過程，只有對患者進行尿鈉排泄檢查時才會發(fā)現(xiàn)。少數(shù)情況下，尤其對于重型顱腦損傷患者，可以出現(xiàn)明顯的水鹽代謝紊亂，進一步加重繼發(fā)性顱腦損傷，甚至危及生

16、命。最常見的水鹽代謝異常包括以下兩種。 ⑴．低鈉血癥 ?、疲哜c血癥 　?、恰⒛X性肺水腫 ?、取?yīng)激性潰瘍 ?、伞⒛獧C制障礙,顱腦損傷現(xiàn)場急救原則,1.在場人員應(yīng)注意受傷病人的意識狀態(tài)、有無開放傷口出血情況、肢體是否能活動、有無嘔吐和抽搐等現(xiàn)象。2.如頭部有開放傷口且有活動性出血時，應(yīng)立即用現(xiàn)有物品（衣服、布料等）采取加壓包扎止血，如無包扎物用手暫時壓迫傷口也可止血。,顱腦損傷現(xiàn)場急救原則,3.保持呼吸道通暢，防止窒息。重型顱腦損傷

17、病人因意識障礙，頻繁嘔吐，口腔、呼吸道積存大量食物殘渣、分泌物和血塊，致使呼吸道堵塞或發(fā)生誤吸而引起窒息。當(dāng)發(fā)生這種情況時，首先用手指清除病人口腔內(nèi)異物；或用手擠壓病人氣管，誘發(fā)病人咳嗽，可使氣管內(nèi)異物咯出。如病人出現(xiàn)呼吸困難，可用雙手放在病人兩側(cè)下頜角處將下頜托起，暫時使呼吸道通暢；或?qū)⒉∪藗?cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，可以防止食物和嘔吐物吸入呼吸道。,顱腦損傷現(xiàn)場急救原則,4.重型顱腦損傷病人如出現(xiàn)呼吸功能障礙，在現(xiàn)場可采用最簡單而有效的方法

18、，即口對口人工呼吸和胸外按壓。一般情況下，無論是急性顱腦損傷，還是脊柱、脊髓損傷均應(yīng)迅速送離現(xiàn)場，及時送入?？漆t(yī)院做進一步治療。在轉(zhuǎn)運過程中，應(yīng)選擇路面平坦質(zhì)量好的公路，病人宜采取側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，始終保持呼吸道通暢。轉(zhuǎn)運過程中要密切注意觀察病情變化，包括意識狀態(tài)、脈搏、呼吸等體征變化。,顱腦損傷現(xiàn)場急救原則,病人被轉(zhuǎn)運到急診室后，要求醫(yī)生在短時間內(nèi)重點、簡明扼要地詢問受傷時間、原因，暴力大小及受力部位、傷后表現(xiàn)、轉(zhuǎn)運經(jīng)過和處理等病史

19、。對于休克、活動性出血、腦疝及生命體征紊亂者，應(yīng)邊詢問病史邊進行積極搶救。,顱腦損傷現(xiàn)場急救原則,（一）頭皮血腫 一般不需包扎，但應(yīng)護送到醫(yī)院進一步檢查，以排除顱骨骨折和顱腦損傷?！　。ǘ╊^皮裂傷 傷口迅速包扎。包扎后用手壓迫傷口以促進止血。應(yīng)護送傷員到醫(yī)院行清創(chuàng)縫合，24小時內(nèi)肌注破傷風(fēng)抗毒素（TAT）防止破傷風(fēng)發(fā)生，并進一步檢查。（三）顱骨骨折及腦挫裂傷 顱骨骨折常由較大暴力所致，常伴顱內(nèi)血腫或腦裂傷，并出

20、現(xiàn)意識障礙。顱底骨折時耳、鼻有腦脊液流出。,,現(xiàn)場急救,1、病人平臥休息2、迅速包扎傷口3、解開領(lǐng)扣和褲帶以利呼吸 4、昏迷傷員頸部后仰，頭偏向一側(cè)，以防窒息5、呼吸、心跳停止時行人工呼吸，進行緊急 搶救6、耳鼻有溢液時不要現(xiàn)場堵塞，以防顱內(nèi)感染7、迅速轉(zhuǎn)運8、 即使無昏迷也要禁食禁水。,顱腦外傷的急救車急救,1、將顱腦損傷病人安靜平臥，抬起下頜，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。2、及時對顱腦損傷病人進行人工呼吸和胸

21、外心臟按壓，有條件的情況下給予吸氧和輸液。3、顱腦損傷病人應(yīng)禁食，限飲，靜臥放松，避免搬動和情緒激動，防再擠壓傷。4 、檢查顱腦損傷病人其它部位是否有傷口，出血，骨折，應(yīng)及時處理。5 、顱腦損傷病人休克時應(yīng)給氧，輸血、輸液。6 、 頭顱有創(chuàng)傷要用生理鹽水清洗包扎。7 、迅速護送顱腦損傷病人到醫(yī)院搶救。,院內(nèi)急救,1.頭位與體位 患者取平臥位，頭部抬高 15—20°，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。定時翻身不斷變更身體

22、與床褥接觸的部位，以免骨突位的皮膚持續(xù)受壓缺血而發(fā)生褥瘡。2. 保持呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。嚴重顱腦損傷的病員，由于昏迷、舌后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部引起呼吸不楊，加重腦組織的缺氧，甚至可窒息死亡。此類病員，應(yīng)先清除口腔內(nèi)的嘔吐物或血塊，拉出舌頭，使其側(cè)臥位，防止舌后墜，以保持呼吸道的暢通。,院內(nèi)急救,3.病情觀察 顱腦損傷的特點是多變、易變、突變、難以預(yù)測，因此，有效、及時的動態(tài)觀察病情可及時發(fā)現(xiàn)疾病變化的先兆

23、，抓住有利時機，積極治療，急取最佳的效果。顱腦損傷病情觀察一般為72小時，以后應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑繼續(xù)觀察。4．降溫對顱腦損傷伴有高熱者，實施物理降溫時，應(yīng)嚴格遵循物理降溫的要點，定期更換冰塊，注意防止局部凍傷。如體溫不降，可配合藥物降溫，但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和藥物的劑量，并注意觀察生命體征的變化，尤其是呼吸、血壓的變化。5.入院后積極完善相關(guān)檢查，與神經(jīng)外科醫(yī)師會診，確定分科收住入院。,兒童腦外傷PICU處置原則—檢查,根據(jù)患者受傷經(jīng)

24、過、全身及神經(jīng)系統(tǒng)體檢發(fā)現(xiàn)的各種表現(xiàn)，顱腦外傷診斷較易確立。 　1、X線平片：判斷骨折、顱縫分離、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)異物。 　2、CT掃描：十分重要的手段，可以顯示血腫、挫傷、水腫的存在及范圍，也可看到骨折、積氣等，必要時可多次動態(tài)掃描，以追蹤病情變化。但后顱窩部位常有偽影干擾，顯像欠佳。  3、MRI：雖然在急性期極少使用，但如后顱窩病變在CT顯示不佳時要考慮應(yīng)用。對顱內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)顯像優(yōu)于CT，可用在

25、病情穩(wěn)定后判斷受傷范圍和估計預(yù)后。  4、腰椎穿刺：可以測定顱內(nèi)壓和化驗?zāi)X脊液。顱腦損傷伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血時可以通過腰穿釋放血性腦脊液，同時又是一種重要的治療手段。  5、腦血管造影：已較少于用顱腦損傷診斷，但當(dāng)懷疑有血管病變時應(yīng)及時應(yīng)用該檢查。無CT機時可根據(jù)血管形態(tài)確定血腫存在。  6、其它檢查手段：超聲波、腦電圖、放射性核素成像等意義不大，很少直接用于顱腦損傷的診斷。,兒童腦外傷PICU處

26、置原則—檢查,CT,分別于0h,4-6h,12h,24h,48h,72h.時間點行頭顱CT動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)出血情況。入院后立即查頭，胸部，上中下腹部平掃CT明確病情。,X線,排除復(fù)合性損傷，骨折、肋骨骨折等。,彩超,排除臟器損傷，肝、脾、腎挫傷等復(fù)合性損傷。可復(fù)查彩超，防止遲發(fā)性脾臟、腎臟包膜等損傷。,輔助檢查,化驗室,血常規(guī)，CRP，肝腎功能，電解質(zhì)，心肌酶，肌紅肌鈣蛋白，傳染病篩查，血凝四項，D二聚體，3P，血型，血糖，PCT

27、，尿糞常規(guī)。咽拭子細菌培養(yǎng)。,CT,1、CT：頭顱，胸部，中上下腹部CT。2、心電圖。3、心臟彩超+左心功能。4、肝腎胰脾腎彩超。,胸片,必要時四肢胸片排除四肢骨折，肋骨骨折等。若抽搐做腦電圖。,脫水劑應(yīng)用原則,指證： CT有占位效應(yīng)或ICP>20mmHg(有條件做顱內(nèi)壓監(jiān)測)局灶性腦挫裂傷、無明顯占位效應(yīng)患者不應(yīng)使用甘露醇甘露醇+速尿+白蛋白聯(lián)合使用時降顱壓最有效甘露醇推薦劑量0.25-1.0g/kg（1.25-5

28、ml/kg）, 2-6次/d腎功能不全病人和低血壓病人慎用甘露醇避免大劑量、長期使用甘露醇使用時要注意水電解質(zhì)平衡血漿滲透壓超過300～320 osom／L時無效,降顱壓—甘露醇的作用機制和具體用法,一、作用機制：高滲（20%）甘露醇溶液靜脈給藥后可提高血漿滲透壓，造成血漿與腦組織之間及血漿與腦脊液之間存在滲透壓梯度，使腦組織的水分及腦脊液進入血液，從而縮小腦容積和減少腦脊液；甘露醇在體內(nèi)不被代謝或極少量被代謝，且不進入細胞內(nèi)，

29、從腎小球濾過后，不被腎小管再吸收，在腎小管中保持足夠的水分以維持滲透壓，因此具有強烈的滲透性利尿作用。此外，甘露醇使腦血管收縮，減少顱內(nèi)血容量；降低血粘度，擴張腎小動脈，增加腎血流量，增強利尿作用；還可通過清除自由基、減輕腦水腫，使顱內(nèi)壓降低。甘露醇是一種降顱壓快，療效肯定，為急性顱內(nèi)壓增高首選藥物。20%甘露醇溶液250ml靜脈注射或快速滴注（15~20分鐘或45分鐘內(nèi)滴注完畢）后10分鐘開始利尿，20分鐘左右顱內(nèi)壓開始下降，半小時或

30、2~3小時達高峰，可降低顱內(nèi)壓43%~46% ，其將壓作用維持6小時，其后逐漸回升到用藥前的高度，僅少數(shù)（約10%）出現(xiàn)輕度的壓力反跳。,肺部并發(fā)癥防治,重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生肺部感染盡早行氣管切開及時使用呼吸機輔助呼吸，維持血氣正常定期行痰培養(yǎng)，按藥敏使用適當(dāng)抗生素加強呼吸道護理,應(yīng)激性潰瘍的防治,重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍盡早使用制酸劑和胃黏膜保護劑胃腸出血的病人應(yīng)該禁食小量胃腸出血的病人應(yīng)靜脈給予止

31、血劑和制酸劑大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使用藥物，仍無效時可行胃大部切除（腸道出血的病人無效）加強靜脈營養(yǎng),腎功能不全的防治,重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全對于休克、高血壓病史患者慎用甘露醇慎用影響腎功能的抗生素輕度腎功能不全的病人預(yù)后較好嚴重腎功能不全的病人預(yù)后差嚴重腎功能不全的病人性透析指征：血鉀>6.5mmol/L血尿素氮>100mg/dL血肌酐>8mg/dL。,營養(yǎng)腦神經(jīng),單唾液