癲癇的處理原則

1、癲癇的處理原則,概念,,癲癇是臨床醫(yī)生最常遇到的神經(jīng)科急癥之一。癲癇持續(xù)狀態(tài)是癲癇急癥中最嚴(yán)重的類型之一，有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率。遇到這類患者時(shí)，臨床病史的收集和有效的評(píng)估是做出準(zhǔn)確處理的重要工具。,癇性發(fā)作,醫(yī)生在評(píng)估一位剛經(jīng)歷了癇性發(fā)作的患者時(shí)，應(yīng)首先確定患者生命體征和沒(méi)有缺氧以及沒(méi)有進(jìn)一步的癇性發(fā)作。目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的工作步驟來(lái)評(píng)估每一個(gè)首次癇性發(fā)作的患者。采集病史應(yīng)首先集中在確定是否真的發(fā)生了癇性發(fā)作，并評(píng)估發(fā)作的環(huán)境和特征。應(yīng)該

2、確定是否有先兆或發(fā)作后狀態(tài)。應(yīng)盡一切努力詢問(wèn)目擊者和急救服務(wù)人員，以獲取對(duì)癇性發(fā)作的清晰描述，避免誤診非癲癇事件。  對(duì)癲癇潛在的病因進(jìn)行徹底的醫(yī)學(xué)回顧也很重要。詢問(wèn)有無(wú)睡眠不足、飲酒、違禁藥品的應(yīng)用、內(nèi)科疾病、處方藥和非處方藥（包括興奮劑和中草藥）等。體格檢查應(yīng)該包括全面的神經(jīng)系統(tǒng)和精神狀態(tài)評(píng)估。,癲癇的鑒別診斷,癲癇的診斷性檢查,如果患者僅有一次癇性發(fā)作，常不需要用抗癲癇藥，除非有明顯結(jié)構(gòu)性病灶或腦電圖有

3、明顯的癲癇波，例如局部或廣泛的發(fā)作間期尖/棘波。如果患者不止一次發(fā)作癲癇，那么應(yīng)該開(kāi)始藥物治療。在急診科或住院情況下，用苯二氮?類藥物如勞拉西泮和地西泮就足以達(dá)到短期控制。如果想讓患者應(yīng)用抗癲癇藥一段時(shí)間，靜脈給予抗癲癇藥可能更適合，例如磷苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦和拉科酰胺。,治療,癲癇持續(xù)狀態(tài)(Status epilepticus,SE),1824年首次使用“癲癇持續(xù)狀態(tài)”這個(gè)屬于來(lái)描述癲癇大發(fā)作快速接連發(fā)生，癇性發(fā)作間

4、期沒(méi)有完全恢復(fù)。從那以后對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的研究將我們的認(rèn)識(shí)從老的概念“只是嚴(yán)重癲癇的叢集發(fā)作”轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕揖S持的獨(dú)特的病理生理狀況，預(yù)后可能較差。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類,癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué)研究很難評(píng)估，因?yàn)樗粌H發(fā)生于癲癇的患者，也見(jiàn)于急性全身性和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。雖然如此，仍有很多在不同人群中進(jìn)行的回顧性和前瞻性流行病學(xué)研究促進(jìn)了我們對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的認(rèn)識(shí)。,不同年齡組癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因,關(guān)于病因值得注意的一點(diǎn)是相當(dāng)數(shù)量的患者沒(méi)有癲癇病史

5、，但表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。弗吉尼亞州立大學(xué)進(jìn)行的基于雙胞胎登記的研究表明，遺傳學(xué)在癲癇持續(xù)狀態(tài)中發(fā)揮作用。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理,癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理分為三部分：院前處理急性發(fā)作期處理（急診部、重癥監(jiān)護(hù)病房）長(zhǎng)時(shí)間癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理（主要在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行）,院前處理,在救護(hù)車內(nèi)、家中或在護(hù)理機(jī)構(gòu)，盡早治癲癇持續(xù)狀態(tài)會(huì)更有效，且總的治療費(fèi)用會(huì)降低，預(yù)后會(huì)改善。院前頻繁發(fā)作的癲癇患者是無(wú)論是兒童還是成人直腸給予地西泮是安全有效的。護(hù)理人

6、員靜脈給予勞拉西泮（2mg）或地西泮（5mg）相對(duì)安全，并且是院前最好有文獻(xiàn)證明的治療。在兒童，鼻腔給予咪達(dá)唑侖對(duì)于終止癇性發(fā)作有效。肌注勞拉西泮似乎是安全的且在成人是起效快速的，口服咪達(dá)唑侖對(duì)有功能障礙的成人及兒童患者有效。,急診或ICU的治療,在治療過(guò)程中保證氣道、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)、心電圖和血壓的監(jiān)測(cè)很重要。在大多數(shù)病例中，缺氧和呼吸性酸中毒為氣管插管的指征。1/3癲癇持續(xù)狀態(tài)的成人動(dòng)脈血PH值低于7，其主要原因是骨骼肌癇性發(fā)作產(chǎn)生乳酸

7、性酸中毒。呼吸性酸中毒如果給予氧氣和控制痙攣癇性發(fā)作會(huì)很快改善。,急診或ICU的治療,保持大腦灌注壓（CPP）在60mmHg以上。收縮壓應(yīng)該盡量保持在120mmHg以上，不允許降至90mmHg以下，盡管這可能需要使用升壓藥物。注意腦組織的供氧及電解質(zhì)平衡，盡可能地防止腦水腫。腦水腫的治療可給予10%～20%的甘露醇靜脈輸注（排除顱內(nèi)出血之后，每次0.5～1.5g/kg，15～30分鐘內(nèi)輸完）。如果這樣做無(wú)效，可考慮輔助呼吸給予過(guò)度通氣和

8、靜脈應(yīng)用戊巴比妥。糖皮質(zhì)激素治療癲癇持續(xù)狀態(tài)引起的腦水腫可能無(wú)效。,急診或ICU的治療,在大多數(shù)病例中，由于兒茶酚胺的釋放導(dǎo)致的高糖血癥無(wú)需處理，在癲癇持續(xù)狀態(tài)過(guò)程中對(duì)腦的損害也不如在腦缺血時(shí)嚴(yán)重，因?yàn)檠貉h(huán)可將乳酸運(yùn)出大腦。有研究表明，輕度的酸中毒有抗驚厥和神經(jīng)保護(hù)作用。在成人，低糖血癥的治療是靜脈給予100mg維生素B1后（防止可能發(fā)展為Wernicke腦?。o推50%葡萄糖50mL。在兒童，建議初始劑量為25%的葡萄糖2mL/

9、kg。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療,靜脈注射的苯二氮?類藥物，是通過(guò)增強(qiáng)GABA對(duì)反復(fù)的神經(jīng)元放電發(fā)揮抑制作用的藥物，為首選的抗癲癇藥物，終止癇性發(fā)作有效率至少達(dá)79%。苯妥英鈉和丙戊酸鈉是二線用藥，巴比妥和利多卡因歸為三線藥物。對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療有許多草案/藥物方案，見(jiàn)下圖。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療,癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療,難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)需要積極的治療，但還沒(méi)有確定最佳的治療方法。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)最好在重