腫瘤相關(guān)高鈣血癥診治2015

1、高鈣血癥,田樂2015-6-9,內(nèi)容,正常鈣的代謝體內(nèi)調(diào)節(jié)生理功能高鈣血癥的病因臨床表現(xiàn)診斷和治療,Ca2+ 代謝,鈣99%——羥基磷酸鹽——骨骼鈣1%——骨骼外—細(xì)胞外液+細(xì)胞內(nèi)液C外鈣（血漿+組織液 ） ＞＞＞ C內(nèi)鈣所測血漿鈣 游離鈣 45% ——生理作用 可擴(kuò)散結(jié)合鈣 10%

2、 蛋白結(jié)合鈣 45%（低pr—Ca++）,,4,Ca2+ 代謝,吸收——小腸排泄——糞便+腎臟 腎小球濾過的Ca2+ 95%經(jīng)腎小管重吸收分布——骨、體液、軟組織 血鈣=游離鈣 、非擴(kuò)散結(jié)合鈣、蛋白結(jié)合鈣游離鈣 非擴(kuò)散結(jié)合鈣酸性—游離鈣 ，堿性—游離鈣 —呼堿抽搐,體內(nèi)Ca2+ 調(diào)節(jié),三素：甲狀旁腺激素、1,25(OH)2 D3、降鈣素三靶：小腸、腎、骨三途徑：吸收、排泄、

3、分布,,,甲狀旁腺激素PTH,骨—促破骨C生成及骨鹽的溶解腎— 促小管重吸收Ca2+ 抑制小管重吸收P小腸—促1.25OH D3 小腸吸收Ca2+ 升血鈣、降血磷,,,1,25-(OH)2 D3,皮膚膽固醇 前體vitD3 肝 25(OH)D3 腎 1,25-(OH)2 D3 腸—促鈣吸收骨—溶骨成骨雙重作用腎—促鈣和磷的重吸收 升血鈣、升血磷

4、,,降鈣素,由甲狀腺濾泡旁C分泌骨—抑制破骨細(xì)胞活性—抑制骨鹽溶解 —促成骨細(xì)胞合成骨腎—抑制小管重吸收鈣磷小腸—減少吸收降血鈣、降血磷,,細(xì)胞內(nèi)外Ca2+ 調(diào)節(jié),C外＞＞＞C內(nèi)C外 C內(nèi) —順濃度被動過程 C內(nèi) C外 —主動耗能 Ca2+ 泵 Na + - Ca2+ 交換 Ca2+ -H + 交換,,,,鈣生理功能,骨骼牙齒支持

5、凝血 — IV因子 體外抗凝劑枸櫞酸鈉維持神經(jīng)-肌肉興奮性 K、 Na—應(yīng)激性因子/Mg、 Ca—癱瘓性因子 低鈣抽搐酶活性—腺體分泌及消化酶降低cap與C膜通透性—減少滲出,,診斷,發(fā)病率：＞60歲 男＜1% / 女≈3%血鈣正常：2.1-2.6mmol/L血鈣＞2.75mmol/L（三種成分）當(dāng)?shù)桶椎鞍祝?0:血中蛋白結(jié)合鈣降低

6、 實際血游離鈣更高(生物學(xué)活性)校正血鈣=測血鈣+0.02（40-血白蛋白）,,12,高鈣血癥分度,輕：2.75—3.0mmol/L中：3.0-3.5重：3.5-4.0極重：＞4.0高鈣危象：＞4.5,13,病因,惡性腫瘤 血液腫瘤—AL、MM—骨鹽溶解增多實體腫瘤骨轉(zhuǎn)移—直接破壞骨組織—鈣入血無骨轉(zhuǎn)移腫瘤—

7、分泌 甲狀旁腺素樣物質(zhì)PTHrP 維生素D樣固醇 前列腺素PGE2 破骨細(xì)胞活化因子甲旁亢、vitD中毒、腎上腺功能減低＞3.5 多考慮腫瘤 / 慢性高鈣＞1年可

8、除外腫瘤60-80%高鈣腫瘤者PTHrP升高，可用于監(jiān)測療效預(yù)后,,14,高鈣血癥-臨床表現(xiàn),N-肌肉系統(tǒng)興奮性 50% ：表情淡漠、乏力、腱反射減弱、昏迷（＞4.0）、精神障礙 消化33%：惡性嘔吐、口干脫水、胰腺炎腎臟20%：腎小管濃縮功能 —多尿 脫水 腎小管鈣化、腎結(jié)石、腎衰（＞3.5）心臟：心率慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓高、心衰異位鈣化灶：血管壁、關(guān)節(jié)、胰腺癥狀程度與血鈣程度和原發(fā)病

9、正相關(guān),,,15,治療,基礎(chǔ)治療：擴(kuò)容—NS （注意補K+Mg）可下降0.5mmol/L利尿—速尿（禁用噻嗪類）特殊治療：（經(jīng)基礎(chǔ)治療仍中度或有癥狀）雙磷酸鹽—促鈣在骨沉積—腫瘤性首選 2.75-3.0 15-30mg帕米磷酸二鈉 ＞3.0 30-60mg ＞3.5 60-90mg ＞4.0 90mg,16,治療,降

10、鈣素（高鈣危象） 密蓋息4-8IU/Kg+NS 500 ivgtt 或 分2次im 可下降0.5激素 ：潑尼松80mg/d 2-5天（僅血液腫瘤高鈣有效）透析：＞4.5 或 NS癥狀重或 心衰腎衰控制腫瘤：否則反復(fù)、耐藥、中位生存3-5個月一般處理：減少活動、停用補鈣藥物、停用抑制排鈣藥、停用減少腎血流藥物、監(jiān)測電解質(zhì)離子。,,謝謝,高血鈣危象處理,擴(kuò)容 脫水者每日至少2-3L利尿增加鈣排泄雙磷酸鹽