高鈣血癥2018

1、鈣簡介高鈣學(xué)癥概念高鈣學(xué)癥病因高鈣學(xué)癥臨床表現(xiàn)高鈣學(xué)癥檢查高鈣學(xué)癥治療高鈣學(xué)癥護理,目 錄,高鈣血癥,鈣簡介,機體鈣的分布：骨骼系統(tǒng)儲存著全身99%的鈣, 另1%在血液中循環(huán), 其中一半是游離狀態(tài)的離子鈣, 發(fā)揮著生理效應(yīng), 其余的則與白蛋白、球蛋白等無機分子結(jié)合成為結(jié)合鈣。細胞外液（很少），細胞內(nèi)液（更少）。,,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,激素、電刺激、機械刺激,生理現(xiàn)象,鈣簡介,食物攝入

2、對鈣調(diào)節(jié)的影響：,高鈣血癥概念,高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高。由于通常所測定的是總鈣，而不是離子鈣，因此必須注意影響離子鈣的因素。血清白蛋白濃度是臨床上最重要的因素，因為白蛋白是血循環(huán)中主要的鈣結(jié)合蛋白。在血清白蛋白嚴重降低的情況下（如在惡性腫瘤患者），正常的血清總鈣濃度實際上代表著異常增高的離子鈣濃度。酸堿度也影響血清鈣與蛋白質(zhì)的結(jié)合，堿中毒可使離子鈣濃度降低，酸中毒可使之升高。當進入細胞外液的鈣（腸骨）超過了排出的鈣（腸腎）

3、則發(fā)生高鈣血癥，血鈣濃度高于2.75mmol/L。一般認為血清鈣在3.75mmol/L以上，可發(fā)生高鈣危象處理不當有生命危險是一種臨床急癥。我院危急值時3.55 mmol/L。,高鈣血癥病因,1.惡性腫瘤---約20%的惡性腫瘤（如乳腺癌、肺癌、腎癌、甲狀腺癌、前列腺癌）患者特別在晚期可發(fā)生高鈣血癥。這些惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至骨骼。直接破壞骨組織，將骨鈣釋放出來，引起高鈣血癥。此外，有些腫瘤（如上皮細胞樣肺癌、腎癌）可以產(chǎn)生甲狀旁腺素樣物質(zhì)、

4、前列腺素E、維生素D樣固醇及破骨細胞活化因子，使骨組織發(fā)生吸收而釋放鈣。2.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進---甲狀旁腺激素分泌過多，導(dǎo)致骨組織吸收，從而將大量鈣釋放出來，使血鈣增高。3.維生素D或其他代謝產(chǎn)物進服過多---顯著增加鈣在腸道內(nèi)的吸收，從而產(chǎn)生高鈣血癥。維生素A進服過多也可以通過增加骨吸收而產(chǎn)生高鈣血癥。3.噻嗪類利尿藥---可使體液排出過多，引起低血容量，使腎小管內(nèi)鈣再吸收增加，尿鈣排出減少，導(dǎo)致高鈣血癥。4.腎衰竭--

5、-在急性腎衰竭的少尿期，鈣無法隨尿排出，而沉積在軟組織中，這時，低鈣血癥所引起的甲狀旁腺激素增加可產(chǎn)生骨吸收，從而導(dǎo)致高鈣血癥。在多尿期，亦可發(fā)生高鈣血癥。,高鈣血癥病因,5.甲狀腺功能亢進---甲狀腺激素增多，機體代謝活性增高，骨轉(zhuǎn)換速度增快，骨組織吸收也相應(yīng)增加，導(dǎo)致高鈣血癥。6.肢端肥大癥為垂體功能亢進的一種，有腸道鈣吸收增加，也可發(fā)生高鈣血癥。7.長期的制動如石膏固定、截癱，使肌肉加于骨骼的應(yīng)力顯著減少。由于應(yīng)力減少導(dǎo)致

6、骨吸收增加，如果腎臟無法廓清鈣，就會產(chǎn)生高鈣血癥。,高鈣血癥臨床表現(xiàn),癥狀表現(xiàn)在消化、運動、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)。厭食、惡心、嘔吐、便秘；乏力、肌肉疲勞、肌張力減低，煩渴，多尿；嗜睡，神志不清，甚至昏迷。病程長時，可以發(fā)生組織內(nèi)鈣沉積，如結(jié)膜、關(guān)節(jié)周圍沉積及腎結(jié)石。高鈣血癥的臨床表現(xiàn)與血鈣升高幅度和速度有關(guān)。根據(jù)血鈣水平，高鈣血癥可分為輕度：血鈣在2.7～3.0mmol/L之間；中度：3.0～3.4mmol/L之間；重度：3.4mmol/L

7、以上。測定血鈣可以明確診斷。但在作血鈣測定時應(yīng)了解血漿蛋白水平，因為血漿蛋白量的多少可以影響血漿鈣。1.神經(jīng)精神癥狀---輕者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有頭痛、肌無力、腱反射減弱、抑郁、易激動、步態(tài)不穩(wěn)、語言障礙、聽力、視力和定向力障礙或喪失、木僵、行為異常等精神神經(jīng)癥狀。高鈣危象時可出現(xiàn)譫妄、驚厥、昏迷。神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生主要是高鈣對腦細胞的毒性，可干擾腦細胞電生理活動。2.心血管和呼吸系統(tǒng)癥狀---可引起血壓升高和各種心律失常。

8、心電圖可見Q-T間期縮短、ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯和低血鉀性u波，如未及時治療，可引起致命性心律不齊。因高鈣血癥可引起腎排尿增多和電解質(zhì)紊亂，使支氣管分泌物黏稠，黏膜細胞纖毛活動減弱，支氣管分泌物引流不暢，易導(dǎo)致肺部感染、呼吸困難，甚至呼吸衰竭。,高鈣血癥臨床表現(xiàn),3.消化系統(tǒng)癥狀---表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、便秘，重者發(fā)生麻痹性腸梗阻。鈣可刺激胃泌素和胃酸分泌，故高鈣血癥者易發(fā)生消化性潰瘍。鈣異位沉積于胰腺管，且鈣刺激胰酶

9、大量分泌，故可引發(fā)急性胰腺炎。4.泌尿系統(tǒng)癥狀---高血鈣可致腎小管損害，使腎小管濃縮功能下降，加之大量鈣從尿中排出，從而引起多尿、煩渴、多飲，甚至失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。鈣在腎實質(zhì)中沉積可引起間質(zhì)性腎炎、失鹽性腎病、腎鈣質(zhì)沉積癥，最終發(fā)展為腎功能衰竭，也易發(fā)生泌尿系感染和結(jié)石。5.鈣的異位沉著表現(xiàn)---高鈣血癥易發(fā)生異位鈣沉著，可沉著于血管壁、角膜、結(jié)合膜、鼓膜、關(guān)節(jié)周圍和軟骨，可分別引起肌肉萎縮、角膜病、紅眼綜合征、聽力減退

10、和關(guān)節(jié)功能障礙等。6.血液系統(tǒng)癥狀---因鈣離子可激活凝血因子，故可導(dǎo)致廣泛性血栓形成。,高鈣血癥臨床表現(xiàn),7.其他---高血鈣危象是血鈣增高至4mmol/L以上時，表現(xiàn)為多飲、多尿、嚴重脫水、循環(huán)衰竭、氮質(zhì)血癥。如不及時搶救，患者可死于腎衰竭和循環(huán)衰竭。少數(shù)嚴重的病例可有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括嗜睡、乏力和反射減弱。心電圖Q-T間期縮短提示高鈣血癥。心動過緩和Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯也有報道。急性高鈣血癥可出現(xiàn)明顯的血壓升高。胃腸道表現(xiàn)包括無力性

11、便秘和厭食，在嚴重病例可有惡心和嘔吐，不同原因的高鈣血癥都可伴隨急性胰腺炎。,高鈣血癥檢查,1.測定鈣濃度（1）多次測定血漿中鈣濃度，因為血清總鈣受血清白蛋白的干擾，因此，有人認為測定血漿離子鈣比測定血漿總鈣為優(yōu)。但是血漿鈣離子受血pH值的影響，故也可發(fā)生誤差。（2）測定血清總鈣時應(yīng)同時測定血清白蛋白，測定離子鈣時應(yīng)同時測血pH值，以便糾正所測結(jié)果。另外在測離子鈣時注意壓脈帶不宜壓迫時間過長，壓迫時間過長可使血pH值發(fā)生改變而使血離

12、子鈣有假性升高。2.其他輔助檢查依據(jù)病史、癥狀，選做B超、X線檢查、核素掃描和CT檢查。,高鈣血癥治療,1.輕度高鈣血癥的治療---輕度高鈣血癥是指血鈣在2.75～3.0mmol/L之間。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。對甲狀旁腺功能亢進者的處理尚有不同意見，如無威脅生命的高鈣血癥、骨密度正常者可進行監(jiān)測，觀察血清鈣、腎功能、骨密度和尿鈣排泄。當有下列情況者應(yīng)考慮手術(shù)治療：（1）血鈣高于2.85mmol/L；（2）有威脅生命的高鈣

13、血癥發(fā)作；（3）肌酐清除減少到只有同年齡健康人的70%；（4）有腎結(jié)石；（5）24小時尿鈣>100μmol（400mg）；（6）骨密度減低，超過正常人的2SD。可采用鈣受體協(xié)同劑R-568。此藥抑制PTH分泌，抑制的程度與劑量相關(guān)。用最大劑量時可使血離子鈣降低，但確切的作用還待長期臨床試用。最近發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女求偶素缺乏與甲狀旁腺功能亢進有關(guān)。用求偶素替代治療可使血鈣降低（降低0.125～0.25mmol/L），尿鈣也減少，但血漿

14、PTH無變化。求偶素還可防止骨丟失和心血管病的發(fā)生。輕度高鈣血癥患者應(yīng)避免使用所有的利尿藥，因利尿藥雖可增加尿鈣排泄，但也使細胞外液縮減而增加鈣從腎小管重吸收，從而使血鈣升高。噻嗪類利尿藥應(yīng)禁用，此類利尿藥可減少尿鈣排泄。雙磷酸鹽對甲狀旁腺功能亢進癥引起輕度高鈣血癥降血鈣的作用不大，故不需采用。,高鈣血癥治療,2.中度高鈣血癥的治療---中度高鈣血癥指血鈣濃度在3.0～3.4mmol/L之間。此等患者癥狀與血鈣升高的速率有關(guān)。除治療引起

15、高鈣血癥的原發(fā)性疾病外，可采取后述治療措施包括：（1）靜脈滴注生理鹽水擴容，使患者輕度“水化”；（2）如果欲使血鈣下降快些，可用襻利尿藥（但禁用噻嗪類利尿藥）。如有腎功能不全，袢利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用袢利尿藥可使血鈣在1～2天內(nèi)下降0.25～0.75mmol/L，如果血鈣下降不理想，可再加用雙磷酸鹽口服。3.重度高鈣血癥的治療---重度高鈣血癥指血鈣在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高鈣危象。不管有無

16、癥狀均應(yīng)緊急處理，治療方法包括：（1）擴充血容量；（2）增加尿鈣排泄；（3）減少骨的重吸收；（4）治療原發(fā)性疾病；擴充血容量可使血鈣稀釋，增加尿鈣排泄。只要患者心臟功能可以耐受，在監(jiān)測血鈣和其他電解質(zhì)、血流動力學(xué)變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水。用襻利尿劑可增加尿鈣排泄。用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動員進入血液。其他抑制骨重吸收的藥物還有：氨磷汀、降鈣素、糖皮質(zhì)激素、光輝霉素(普卡霉素)、順鉑、西咪替丁、鈣螯合劑。,高鈣

17、血癥治療,4.急性高鈣血癥發(fā)作治療---（1）靜脈補液以增加細胞外容積，隨后用鈉利尿藥，如利尿酸鈉、速尿，可增加尿鈉排出，則尿鈣排出亦相應(yīng)增加，從而糾正高鈣血癥。但有腎功能不足、充血性心力衰竭的患者禁忌；（2）靜脈磷酸鹽治療，使鈣同磷酸鹽結(jié)合，形成磷酸鈣，并沉積在軟組織中，這樣，可以很快使血漿鈣下降；但可以引起腎功能衰竭。因此甚少應(yīng)用；（3）降鈣素及腎上腺皮質(zhì)激素，降鈣素可以抑制骨吸收，增加尿鈣排出，但使用后有些患者很快失效，有些患者則

18、效果不佳，皮質(zhì)激素可以抑制腸鈣吸收，并可以增強降鈣素的作用；（4）細胞毒性藥物，如光輝霉素，可使正在發(fā)生吸收的骨組織受到藥物的直接毒性作用，因此對高鈣血癥有效。但可導(dǎo)致血小板減少、出血及腎衰竭，應(yīng)慎用；（5）二磷酸鹽，可以抑制骨吸收，抑制腸道鈣吸收，因此可糾正高鈣血癥。高鈣降低后，再針對病因治療。5.慢性高鈣血癥治療---應(yīng)該針對病因進行治療，此外應(yīng)控制飲食中的鈣含量，藥物方面可以考慮：（1）口服二膦酸鹽，但腎功能不全的患者禁用。

19、（2）皮質(zhì)激素治療，對惡性腫瘤引起的高鈣血癥有效，但長期應(yīng)用有副作用。,高鈣血癥護理,1.做好護理評估。a)監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能。b)了解高血鈣的原因。c)觀察有無消化系統(tǒng)癥狀和體征，如：厭食癥、惡心、嘔吐、腹痛、便秘等。d)觀察有無神經(jīng)/肌肉癥狀和體征，如：疲乏無力、肌肉痛、肌張力減弱、深腱反射減低等。e)觀察有無心血管系統(tǒng)癥狀和體征，如：S-T段及Q-T間期縮短、P-R間隔延長、T波高尖、高血壓及心跳停止等。f)觀察有無

20、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、記憶力喪失、昏睡、昏迷或憂郁等；有無由于鈣質(zhì)累積而導(dǎo)致腎結(jié)石的征象。,高鈣血癥護理,2.遵醫(yī)囑補液及使用降鈣藥物，如：磷酸鹽、呋塞米及腎上腺促糖皮質(zhì)激素等。3.避免使用阻止腎臟排泄鈣的藥物，如：碳酸鋰等。4.避免使用促進腸道吸收鈣的藥物，如：維生素D制劑等。5.限制鈣的攝取，如：乳制品、海鮮、鈣片等。6.鼓勵患者多攝取水果以酸化尿液及減少結(jié)石的形成，如：梅子、李子等。7.遵8.告知患者及其家屬高