睪丸腫瘤診治指南

1、睪丸腫瘤診治指南,淮南朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科孟祥運(yùn),睪丸腫瘤診治所涉及問(wèn)題：,一：睪丸腫瘤的分類二：睪丸腫瘤的分期三：睪丸腫瘤的診斷四：Ⅰ期生殖細(xì)胞腫瘤的治療五：轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療六：睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的隨訪七：睪丸非生殖細(xì)胞腫瘤八：其他問(wèn)題,一：睪丸腫瘤的分類2004年國(guó)際衛(wèi)生組織指定的分類標(biāo)準(zhǔn),生殖細(xì)胞腫瘤性索/性腺間質(zhì)腫瘤其他非特異性間質(zhì)腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤,曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤精原細(xì)胞瘤（包括伴有合體滋

2、養(yǎng)細(xì)胞層細(xì)胞者）精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤（注意精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤伴有肉瘤樣成分）胚胎癌卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）絨毛膜上皮癌畸胎瘤（成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有惡性成分）一種以上組織類型腫瘤（混合型）——說(shuō)明各種成分百分比,性索/性腺間質(zhì)腫瘤,間質(zhì)細(xì)胞瘤惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤支持細(xì)胞瘤——富含脂質(zhì)型——硬化型——大細(xì)胞鈣化型惡性支持細(xì)胞腫瘤顆粒細(xì)胞瘤——成人型——幼年型泡膜細(xì)胞瘤/纖維細(xì)胞瘤其他性索/性腺間質(zhì)

3、細(xì)胞瘤——未完全分化型——混合型包含生殖細(xì)胞和性索/性腺間質(zhì)的腫瘤（性腺母細(xì)胞瘤）,其他非特異性間質(zhì)腫瘤,卵巢上皮類型腫瘤集合管和睪丸網(wǎng)腫瘤非特異間質(zhì)腫瘤（良性和惡性）,二：睪丸腫瘤的分期推薦國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）2002年公布的分期標(biāo)準(zhǔn),原發(fā)腫瘤（T）：臨床區(qū)域淋巴結(jié)（N）病理區(qū)域淋巴結(jié)（pN）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）血清腫瘤標(biāo)志物（S）,原發(fā)腫瘤（T）：,pTx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)（未行睪丸切除則用Tx）pT0無(wú)原發(fā)腫瘤的

4、證據(jù)（如睪丸瘢痕）pTis曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤(原位癌)pT1腫瘤局限于睪丸和附睪，不伴有血管/淋巴管浸潤(rùn)，可以浸潤(rùn)睪丸白膜但無(wú)鞘膜侵犯pT2腫瘤局限于睪丸和附睪，伴有血管/淋巴管浸潤(rùn)，或者腫瘤通過(guò)睪丸白膜侵犯鞘膜pT3 腫瘤侵犯精索，有或沒(méi)有血管/淋巴管浸潤(rùn)pT4 腫瘤侵犯陰囊，有或沒(méi)有血管/淋巴管浸潤(rùn),臨床區(qū)域淋巴結(jié)（N）,Nx區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)價(jià)N0 沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑≤2cmN2轉(zhuǎn)移

5、淋巴結(jié)最大直徑＞2cm,但≤5cmN3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞5cm,病理區(qū)域淋巴結(jié)（pN）,pNx區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)價(jià)pN0沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)≤5個(gè)，且最大直徑≤2cmpN2單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大直徑＞2cm,但≤5cm；或者5個(gè)以上≤5cm的陽(yáng)性淋巴結(jié)；或者存在擴(kuò)散到淋巴結(jié)外的證據(jù)pN3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞5cm,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）,Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)價(jià)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a區(qū)域外淋巴結(jié)或者肺轉(zhuǎn)移M1b

6、其他部位轉(zhuǎn)移,血清腫瘤標(biāo)志物（S）,Sx無(wú)法評(píng)價(jià)標(biāo)志物S0標(biāo)志物水平不高S1AFP＜1000ng/ml，且HCG＜5000IU/L，且LDH＜正常值上限的1.5倍。S2 AFP1000-10000 ng/ml，或HCG5000-50000IU/L，或LDH正常值上限的1.5-10倍S3 AFP＞10000ng/ml，或HCG＞50000IU/L或LDH＞正常值上限的10倍,推薦參考此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后的判斷,國(guó)際生殖細(xì)胞癌協(xié)作組預(yù)后因

7、素分期系統(tǒng),三 睪丸腫瘤的診斷,（一）癥狀和體征（二）影像學(xué)檢查（三）血清腫瘤標(biāo)志物（四）根治性睪丸切除術(shù),（一）癥狀和體征,局部體征：患側(cè)陰囊內(nèi)無(wú)痛性腫塊、陰囊鈍痛或下腹墜脹不適 浸潤(rùn)體征; 陰囊腫大粘連，單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫 轉(zhuǎn)移體征：頸部腫塊、咳嗽或呼吸困難、食欲減退、惡心嘔吐和消化道出血、腰背部疼痛和骨痛，外周神經(jīng)系統(tǒng)異常。,（二）影像學(xué)檢查,B超首選胸部X線是最基本檢查腹部及盆腔CT,（三）血清腫瘤

8、標(biāo)志物,AFP、HCG、LDH（主要用于轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤患者的檢查）PALP(胎盤(pán)堿性磷酸酶)對(duì)精原細(xì)胞瘤的分期也有一定參考價(jià)值。,（四）根治性睪丸切除術(shù),如懷疑睪丸腫瘤均應(yīng)進(jìn)行經(jīng)腹股溝探查確診者在內(nèi)環(huán)口處分離精索切除睪丸診斷不明確者可切取可疑部位睪丸組織冰凍活檢有轉(zhuǎn)移者可以在輔助化療后行根治性睪丸切除術(shù),四：Ⅰ期生殖細(xì)胞腫瘤的治療,Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的治療Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤的治療,Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的治療,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：根治性睪丸切除術(shù)后

9、輔助性放療：主動(dòng)脈旁或聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域中等劑量輔助性化療：?jiǎn)沃芷诳ㄣK輔助化療聯(lián)合放療和化療腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（不被推薦）,Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤的治療,1原發(fā)腫瘤的治療：（1）根治性睪丸切除（2）睪丸部分切除術(shù)（雙側(cè)睪丸或孤立睪丸睪酮分泌水平正常且腫瘤體積小于30％）（目前處于探索階段）2腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)3輔助化療：目前多采用以順鉑為中心的聯(lián)合化療方案PVB、BEP、EP、VIP4監(jiān)測(cè)：體檢、胸片、腹盆部CT等。,,2008

10、年EAU和NCCN的睪丸腫瘤診療指南均推薦根據(jù)有無(wú)血管、淋巴管侵犯制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)性治療方案,臨床一期NCGCT,低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)血管和淋巴管浸潤(rùn),高風(fēng)險(xiǎn)有血管和淋巴管浸潤(rùn),標(biāo)準(zhǔn)處理,如果無(wú)法監(jiān)測(cè),如果無(wú)法監(jiān)測(cè)和化療,如果無(wú)法化療,標(biāo)準(zhǔn)處理,監(jiān)測(cè),輔助化療2療程BEP/EP,保留神經(jīng)的RPLND,保留神經(jīng)的RPLND,監(jiān)測(cè),輔助化療2療程BEP/EP,如有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)2療程BEP/EP,復(fù)發(fā),,,,,,,,,

11、,,,,,,3-4療程BEP/EP化療后切除殘余腫瘤,,,,,,,,,,五．轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療,（一）ⅡA/ⅡB期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療（二）ⅡC/Ⅲ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療(三)轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤再評(píng)估及后續(xù)治療(四)復(fù)發(fā)病灶的挽救性治療（五）睪丸腫瘤腦轉(zhuǎn)移的治療六.睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的隨訪七.睪丸非生殖細(xì)胞腫瘤八.其他問(wèn)題,（一）ⅡA/ⅡB期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療,1.ⅡA/ⅡB期精原細(xì)胞瘤的治療ⅡA/Ⅱ

12、B期非精原細(xì)胞瘤的治療,1.ⅡA/ⅡB期精原細(xì)胞瘤的治療,標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療。對(duì)于不愿意放療的ⅡB期患者可以實(shí)施3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP化療。,ⅡA/ⅡB期非精原細(xì)胞瘤的治療,瘤標(biāo)不升高者可行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)；瘤標(biāo)升高者可行3-4療程BEP化療后實(shí)施殘留腫瘤切除;不愿意化療者可行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)+術(shù)后2個(gè)療程的BEP輔助化療。,（二）ⅡC/Ⅲ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療,ⅡC/Ⅲ期轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的基礎(chǔ)治療：預(yù)后

13、好者實(shí)施3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP化療。預(yù)后中等者實(shí)施4個(gè)療程的BEP化療,轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤再評(píng)估及后續(xù)治療,腫瘤再評(píng)估 殘余腫瘤切除 二次手術(shù)后的鞏固化療,復(fù)發(fā)病灶的挽救性治療,1.非手術(shù)治療精原細(xì)胞瘤：a化療VIP4療程b放療非精原細(xì)胞瘤：化療VIP4療程2.手術(shù)治療：方式：RPLND、保留神經(jīng)的RPLND、遠(yuǎn)處殘留灶切除。左單，右雙。精原細(xì)胞瘤可行RPLND，非精原細(xì)胞瘤推薦行RPLND。,睪丸腫瘤腦轉(zhuǎn)移的治

14、療,首選化療，同時(shí)聯(lián)合放療，必要時(shí)手術(shù)。,睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的隨訪 Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的隨訪,睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的隨訪 Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤的隨訪,Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤PRLND或化療后患者的隨訪,進(jìn)展（轉(zhuǎn)移性）生殖細(xì)胞腫瘤的隨訪,睪丸非生殖細(xì)胞腫瘤,睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤 睪丸支持細(xì)胞瘤 顆粒細(xì)胞瘤 泡膜細(xì)胞瘤/纖維細(xì)胞瘤 其他性索/性腺間質(zhì)細(xì)胞瘤 包含生殖細(xì)胞和性索/性腺間質(zhì)的腫瘤（性腺母細(xì)胞瘤） 卵巢上皮類型腫瘤 集合管和睪丸網(wǎng)腫瘤

15、 非特異間質(zhì)腫瘤（良性和惡性）,睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤,a臨床診斷：體檢、腫瘤標(biāo)志物、性激素、超聲、影像學(xué)檢查（要點(diǎn)：睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)小體積腫瘤，伴有男性女乳癥或性激素異常，同時(shí)B超提示界限清晰、血流豐富的低回聲小結(jié)節(jié)應(yīng)考慮睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤，進(jìn)一步術(shù)中冰凍判斷腫瘤良惡性）b治療：青春期前發(fā)病者常表現(xiàn)為良性過(guò)程，行病灶切除;青春期后者行根治性睪丸切除；在睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤出現(xiàn)惡性病理征時(shí)，尤其是老年患者，推薦行根治性睪丸切除和腹膜后淋巴結(jié)清掃；晚期者采取

16、手術(shù)、放療、化療的綜合治療。,睪丸支持細(xì)胞瘤,多為睪丸腫大或超聲偶然發(fā)現(xiàn)分型：經(jīng)典型、大細(xì)胞鈣化型和硬化型。大多數(shù)經(jīng)典型支持細(xì)胞瘤為單側(cè)、單發(fā)，有時(shí)可見(jiàn)男性乳房發(fā)育，但激素水平紊亂較少見(jiàn)。檢查：腫瘤標(biāo)志物、激素水平、雙側(cè)睪丸超聲及胸腹部CT等。大細(xì)胞鈣化型通常見(jiàn)于青年男性，可同時(shí)伴有遺傳性綜合癥（Carney綜合癥和Peutz-Jeghers綜合癥），因具有鈣化灶，超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，具有特征性圖像表現(xiàn)。20％大細(xì)胞鈣化型為惡性，

17、但轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。,睪丸支持細(xì)胞瘤,診斷治療：對(duì)于具有男性乳房發(fā)育、激素紊亂、鈣化超聲圖像等明顯支持細(xì)胞瘤征象的睪丸腫瘤可先行睪丸部分切除。沒(méi)有惡性腫瘤征象者可隨訪CT對(duì)于既往有惡性腫瘤病史，尤其高齡的支持細(xì)胞瘤患者，可行根治性睪丸切除和腹膜后淋巴結(jié)清掃。轉(zhuǎn)移者對(duì)放療、化療均不敏感，預(yù)后差。,顆粒細(xì)胞瘤,幼年型-良性；成人型-潛在惡性腫瘤。幼年型多發(fā)于6個(gè)月以內(nèi)的新生兒或嬰幼兒。典型表現(xiàn)為較?。ǎ?cm）的單側(cè)陰囊內(nèi)包塊,新生兒表現(xiàn)為

18、腹腔內(nèi)腫塊；影像學(xué)表現(xiàn)為復(fù)雜性多房性囊性腫塊。推薦治療方案：保留睪丸組織的手術(shù)治療。成人型-推薦行根治性睪丸切除。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者疾病進(jìn)展迅速，總體生存率極低。,泡膜細(xì)胞瘤/纖維細(xì)胞瘤,常表現(xiàn)為單側(cè)陰囊腫脹，有時(shí)伴有陰囊疼痛，沒(méi)有激素相關(guān)的癥狀。目前尚沒(méi)有轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的報(bào)道。,其他性索/性腺間質(zhì)細(xì)胞瘤,可能以未完全分化型和混合型存在。對(duì)于未完全分化型無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移的報(bào)道。對(duì)于混合型所有組織成分均應(yīng)該報(bào)告，腫瘤的臨床行為可能為腫瘤含量最

19、多或最具侵襲性的成分來(lái)表現(xiàn)。,包含生殖細(xì)胞和性索/性腺間質(zhì)的腫瘤（性腺母細(xì)胞瘤）,性腺母細(xì)胞瘤是一種罕見(jiàn)腫瘤，常伴有性腺發(fā)育不全，多數(shù)患者合并有尿道下裂和隱睪。性腺母細(xì)胞瘤是一種良性腫瘤，但具有發(fā)展成為精原細(xì)胞瘤和其他侵襲性生殖細(xì)胞瘤的潛能。其標(biāo)準(zhǔn)治療方案是性腺切除（雙側(cè)），然后根據(jù)瘤體內(nèi)生殖細(xì)胞成分的多少進(jìn)一步放療和化療。術(shù)后陰囊超聲密切隨訪。,卵巢上皮類型腫瘤,與卵巢的上皮性腫瘤相似。,集合管和睪丸網(wǎng)腫瘤,非常罕見(jiàn)。良惡性腫瘤均有報(bào)

20、道。惡性腺癌局限性生長(zhǎng)，但死亡率高達(dá)56％.,非特異間質(zhì)腫瘤（良性和惡性）,非常罕見(jiàn)，其診斷、預(yù)后、治療和軟組織肉瘤類似。,八.其他問(wèn)題,（一）生育和性功能障礙 生育：相關(guān)檢查+治療前留取精液或睪丸組織（冷凍）+術(shù)后12-18月再考慮懷孕 性功能障礙：性欲、性喚起、勃起、性高潮、射精、性活動(dòng)、性滿意度等方面。（二）睪丸原位癌診斷：保留睪丸組織手術(shù)的原位癌發(fā)生率為82％，睪丸腫瘤的對(duì)側(cè)活檢的原位癌檢出率為9％.對(duì)于睪丸腫瘤