外陰癌診治指南

1、外陰癌診治指南,,外陰癌少見，約占所有女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的4%。好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。外陰癌雖發(fā)生于體表，易于早期發(fā)現(xiàn)，但確診時(shí)多為晚期。大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生于大陰唇，但也可發(fā)生于小陰唇、陰蒂和會(huì)陰。外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）作為一種癌前病變，好發(fā)于年輕婦女，可能與宮頸和陰道的類似病變相關(guān)。2004年，國(guó)際外陰陰道疾病研究協(xié)會(huì)（International Society for the Study of Vu

2、lvovaginal Disease，ISSVD）介紹了外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變的新分類。VIN1將不再使用，而VIN2及VIN3則統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為VIN?，F(xiàn)VIN有兩種：（1）尋常型VIN（疣狀，基底細(xì)胞樣和混合型），其中多數(shù)病例與人乳頭瘤病毒（HPV）感染相關(guān)。（2）分化型VIN，主要見于年長(zhǎng)婦女，常與硬化性苔蘚和（或）鱗狀上皮過度增生相關(guān)。隨著人群中HPV疫苗的使用日益增多，絕經(jīng)前女性中尋常型VIN與外陰浸潤(rùn)癌的發(fā)生率同時(shí)顯著下降。,1 .篩

3、查,外陰癌尚無篩查程序。有宮頸癌或陰道癌病史的患者定期隨訪時(shí)需常規(guī)檢視外陰和陰道，必要時(shí)采用陰道鏡來檢查。有硬化性苔癬或者有VIN病史的患者也應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)患者利用鏡子進(jìn)行常規(guī)自檢。,2.診斷,腫瘤原發(fā)病灶位于外陰部位者為外陰癌。任何同時(shí)累及陰道和外陰（即病灶橫跨處女膜緣）的病變均應(yīng)診斷為外陰癌。必須排除生殖器或生殖器外的外陰部繼發(fā)腫瘤。外陰惡性黑色素瘤必須分開報(bào)告。診斷必須經(jīng)組織學(xué)確認(rèn)。,3 .組織病理學(xué)類型,大約80%的外陰癌為

4、鱗狀細(xì)胞癌，與HPV感染密切相關(guān)。在癌癥治療中心，惡性黑色素瘤是第2常見的病理類型，在社區(qū)研究報(bào)告卻顯示基底細(xì)胞癌是第2常見的外陰癌。各種組織病理學(xué)類型如下：鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、疣狀癌、外陰佩吉特?。≒aget’s disease）、非特異性腺癌（not otherwise specified，NOS）、非特異性基底細(xì)胞癌（NOS）和巴氏腺癌。,4 .手術(shù)分期,自1988年起外陰癌即使用手術(shù)分期，1994年增加了Ⅰ期外陰癌的各亞期

5、。2009年FIGO婦科腫瘤委員會(huì)對(duì)外陰癌的FIGO分期作了最新的修訂。見表1。,,5 .鱗狀細(xì)胞癌5.1 臨床表現(xiàn) 可以無癥狀，但大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)外陰腫塊或潰瘍，伴或不伴疼痛?；颊咄ǔＳ虚L(zhǎng)期瘙癢病史，可以與外陰營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)。陰道流血或陰道排液偶見。晚期患者可因腹股溝淋巴結(jié)受累而出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊。5.2 診斷 若病變可疑局限于上皮內(nèi)，首次評(píng)估需對(duì)病灶進(jìn)行多點(diǎn)活檢以排除浸潤(rùn)癌。3或4 mm深度的Keyes活檢器是理想的工具。多發(fā)病灶需

6、從各病灶多處取材。若病變可疑浸潤(rùn)癌，通常在門診局麻下進(jìn)行楔形切除或Keyes活檢，切除或活檢應(yīng)該包括部分皮下間質(zhì)組織。對(duì)于小腫瘤，活檢時(shí)最好不切除整個(gè)病灶，否則難以在制定治療方案時(shí)明確切除范圍。若初次活檢病變直徑≤2 cm，間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤1 mm，必須局部廣泛切除病灶進(jìn)行連續(xù)切片檢查確定浸潤(rùn)深度，若浸潤(rùn)深度不超過1 mm，不需后續(xù)治療。,除活檢外，還需行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查；由于鱗狀上皮病變通常累及其他部位，故需用陰道鏡檢查宮頸和陰道；對(duì)于病

7、灶較大的腫瘤，盆腔和腹股溝區(qū)CT或MRI掃描有助于檢測(cè)相應(yīng)部位的增大淋巴結(jié)以及是否有骨質(zhì)的侵蝕，或發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶；術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化全項(xiàng)檢查和胸部X線檢查。5.3 治療 外陰癌以往主要采用手術(shù)療法，而在過去30年內(nèi)，放射治療和化療已逐漸融入其治療體系。5.3.1 外陰上皮內(nèi)瘤變的治療 外陰上皮內(nèi)瘤變的治療方法多種多樣。外陰兩側(cè)的病變一旦確診，應(yīng)行外陰上皮局部表淺切除術(shù)，切除邊緣超過腫物外緣0.5~1.0 cm即可。累及小陰唇

8、的病變也可行局部切除術(shù)，但采用激光汽化者療效更佳。激光治療也適用于陰蒂和肛周病變。激光治療常損害毛囊，使外陰陰毛脫落，不再生長(zhǎng)。大面積病變可施行表淺外陰切除術(shù)（外陰皮膚剝除）和薄層皮片植皮術(shù)。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)已顯示外用免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑咪喹莫特（imiquimod）效果良好，完全緩解率為35%~81%。,5.3.2 浸潤(rùn)癌的治療 外陰癌的治療無標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，必須個(gè)體化。在保證療效的前提下，盡量采用最保守的手術(shù)。5.3.2.1 微浸潤(rùn)型外

9、陰癌（ⅠA期）的治療 行局部廣泛切除術(shù)，通常不需切除腹股溝淋巴結(jié)。5.3.2.2 早期外陰癌（ⅠB期）的治療 腫瘤局限于外陰、經(jīng)臨床和（或）超聲或影像學(xué)檢查評(píng)估無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)視為早期外陰癌。（1）原發(fā)病灶的治療：見圖1。為減少對(duì)患者性心理的影響，通常選擇保守性手術(shù)即局部廣泛切除術(shù)。該術(shù)式在預(yù)防局部復(fù)發(fā)方面與廣泛外陰切除術(shù)療效相當(dāng)。手術(shù)切緣應(yīng)至少超過病變邊緣1 cm，深度應(yīng)達(dá)泌尿生殖隔下，即位于闊筋膜水平面且覆蓋恥骨聯(lián)合的筋膜層。如果

10、病變靠近尿道，在預(yù)期不引起尿失禁的情況下可切除尿道遠(yuǎn)端1 cm。如果并發(fā)VIN，應(yīng)切除VIN病變部位的表淺皮膚組織以控制癥狀、排除表淺浸潤(rùn)、預(yù)防病變發(fā)展為浸潤(rùn)癌。,（2）腹股溝淋巴結(jié)的處理：若發(fā)生腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)，患者的死亡率非常高，因此，正確處理腹股溝淋巴結(jié)是降低早期外陰癌死亡率的惟一重要因素。所有FIGO ⅠB期或Ⅱ期患者，至少應(yīng)該行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。局限于一側(cè)外陰的小病灶且同側(cè)淋巴結(jié)陰性患者發(fā)生對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜ 1%，可行單側(cè)

11、腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。位于中線及累及小陰唇前部的腫瘤應(yīng)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。單側(cè)腫瘤較大者也可行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，特別是同側(cè)淋巴結(jié)陽(yáng)性者。腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的處理：對(duì)于切除腹股溝淋巴結(jié)后大體病理證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性或鏡下多個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)者，婦科腫瘤學(xué)組（Gynecologic Oncology Group，GOG）已證明術(shù)后輔加盆腔和腹股溝區(qū)放療的患者療效優(yōu)于盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)患者。,腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者：有以下指征應(yīng)行雙側(cè)盆腔和腹股溝

12、區(qū)放療：a.淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)；b.有2處或更多處的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。放療部位和劑量：對(duì)于大多數(shù)病例，放療部位應(yīng)包括腹股溝股淋巴結(jié)區(qū)、髂外及髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)。如有廣泛腹股溝淋巴結(jié)受累或可疑的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須擴(kuò)大放療野上界。有多種放射治療方式可根據(jù)患者的身體狀況和病變范圍來選擇，放療計(jì)劃應(yīng)通過高質(zhì)量的CT或MRI三維成像技術(shù)進(jìn)行設(shè)計(jì)。常常將光量子和電子射線聯(lián)合用于治療區(qū)域淋巴結(jié)以免股骨頭過量照射。治療應(yīng)包括全部淺層和深層的腹股溝淋巴結(jié)。對(duì)于體

13、型偏瘦的患者，需避免高能光子束照射淺層腹股溝淋巴結(jié)射線不足的問題。近年來，在治療外陰癌中，逐步應(yīng)用適型調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）或其他逆向設(shè)計(jì)計(jì)算系統(tǒng)，盡管這些技術(shù)有助于減少周邊皮膚及軟組織的急性放療副反應(yīng)，但治療方案的設(shè)計(jì)和劑量的計(jì)算均較復(fù)雜，無法預(yù)測(cè)的靶區(qū)劑量不足的意外發(fā)生率較高，最好由具備相當(dāng)專業(yè)能力的醫(yī)師施行。應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變和殘余病灶的范圍確定放療劑量，對(duì)

14、于腹股溝淋巴結(jié)切除后鏡下發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移，總量50 Gy以1.8~2.0 Gy的分割劑量基本足夠。如果有多個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性或有證據(jù)顯示有包膜外擴(kuò)散，則可給予高達(dá)60 Gy的劑量以減少腫瘤負(fù)荷。若有大塊殘余病灶，放療照射劑量需要達(dá)到60~70 Gy以控制局部病變。同步放化療在腹股溝和盆腔淋巴結(jié)治療中的作用尚不清楚。,5.3.2.3 晚期外陰癌的治療 原發(fā)病灶范圍超出外陰，或有大塊腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性者視為晚期外陰癌。與早期外陰癌不同，晚期外陰癌先處

15、理淋巴結(jié)，后處理原發(fā)灶。（1）淋巴結(jié)的處理：在確定總體治療方案前，應(yīng)先明確腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)。盆腔CT或MRI檢查應(yīng)該作為術(shù)前檢查常規(guī)。這些結(jié)果有助于確定盆腔或腹股溝淋巴結(jié)的病變范圍（圖 2）。如果影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，行雙側(cè)腹股溝股淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后組織學(xué)檢查淋巴結(jié)陽(yáng)性，術(shù)后輔用腹股溝區(qū)和盆腔放療。如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，則不需補(bǔ)充放療。不適宜手術(shù)治療的患者，可行放化療治療原發(fā)腫瘤及腹股溝和盆腔淋巴結(jié)。對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性者，最好避免行系統(tǒng)

16、的淋巴結(jié)切除術(shù)，因?yàn)樵撌中g(shù)加術(shù)后放療或可導(dǎo)致嚴(yán)重的淋巴水腫。建議僅切除腫大的腹股溝和盆腔淋巴結(jié)，術(shù)后給予腹股溝和盆腔放療。腹股溝淋巴結(jié)出現(xiàn)潰瘍或固定但影像學(xué)檢查未顯示肌肉或股血管受侵者，應(yīng)行淋巴結(jié)切除術(shù)。無法切除者，可活檢確診后放療加（或不加）化療。放療后病變沒有完全緩解，可考慮在放療結(jié)束后行腹股溝淋巴結(jié)切除（圖3）。,（2）原發(fā)腫瘤的處理：見圖4。如果手術(shù)切除原發(fā)腫瘤可以達(dá)到切緣陰性、且不會(huì)損傷括約肌造成大小便失禁，手術(shù)是理想的治療方

17、案。如果手術(shù)需要做人工肛或尿流改道，則最好先行放療后再手術(shù)以縮小手術(shù)范圍，可以行腫瘤瘤床切除或可見殘余病灶切除 。同期放化療已被廣泛應(yīng)用于手術(shù)切除可能會(huì)損傷會(huì)陰中心結(jié)構(gòu)（肛門、尿道）的大塊病灶患者，且已有放化療后無需手術(shù)達(dá)到完全緩解的報(bào)道。依據(jù)治療前確定的腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)來決定腹股溝和盆腔淋巴結(jié)是否需要一起放療。已有小型的回顧性研究表明，累及尿道和肛門的晚期外陰癌患者采用順鉑和氟尿嘧啶或其他藥物進(jìn)行新輔助化療有助于保留肛門括約肌和（或）

18、尿道。這一治療方法需要進(jìn)一步的臨床研究。（3）放療方案：腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性并有之前描述的其他放療指征，應(yīng)輔助放療。范圍應(yīng)該包括盆腔、腹股溝淋巴結(jié)及原發(fā)部位，總劑量至少為50 Gy。放射野應(yīng)覆蓋腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域。某些醫(yī)生更偏好采用大腿分開的體位，但應(yīng)注意外陰部位要加散射體（置于輻射源和皮膚之間的散射物質(zhì)，如蠟、石蠟、水袋或米面粉混合物，可使組織接受預(yù)定的輻射量），避免外陰局部皮膚劑量不足。對(duì)大塊或特別高危區(qū)域，通常選擇并置的電子野以使表面和

19、深層均達(dá)到足夠的放射劑量。大塊外陰病灶可能需要60~70 Gy才能達(dá)到局部控制。,（4）腫瘤距手術(shù)切緣過近：絕大多數(shù)外陰癌的復(fù)發(fā)灶在外陰。局部復(fù)發(fā)有兩種類型，一種位于原發(fā)部位，另一種位于遠(yuǎn)處。在一項(xiàng)針對(duì)悉尼皇家婦女醫(yī)院外陰癌患者的分析研究中，原發(fā)部位復(fù)發(fā)的中位無瘤間期為21個(gè)月，且與腫瘤距手術(shù)組織學(xué)切緣≤8 mm相關(guān)，這一結(jié)果與既往研究一致。遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的中位無瘤間期69個(gè)月，與萎縮性硬化性苔蘚關(guān)系更密切。病灶距離手術(shù)切緣過近（＜5 mm）

20、且切緣無法再切除者，可輔以術(shù)后放療。近期波士頓一項(xiàng)納入205例外陰癌的研究表明，外陰癌的最高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與病灶距離手術(shù)切緣≤5 mm有關(guān)，且術(shù)后接受放療總劑量≥56 Gy者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較接受總劑量≤50.4 Gy者低。,,6 少見病理類型6.1 外陰黑色素瘤 外陰黑色素瘤是第二常見的外陰腫瘤。大多數(shù)位于陰蒂或小陰唇?？梢圆捎肅lark或Breslow的改良鏡下分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。外陰任何色素性病變都應(yīng)該切除活檢，除非發(fā)現(xiàn)很早且多年無變化。外陰

21、黑色素瘤與皮膚黑色素瘤一樣，手術(shù)治療趨于保守。原發(fā)病變施行局部廣泛切除術(shù)，切緣距離病變邊緣至少1 cm。切除淋巴結(jié)的作用尚存爭(zhēng)議。一項(xiàng)前瞻性、多中心臨床納入740例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將中等浸潤(rùn)深度的黑色素瘤（深1~4 mm）患者分為選擇性淋巴結(jié)切除組和觀察組。結(jié)果顯示，對(duì)于年齡在60歲或更為年輕、浸潤(rùn)深度在1~2 mm、瘤體表面沒有潰瘍的患者而言，行選擇性淋巴結(jié)切除術(shù)的生存率比觀察組高。,6.2 巴氏腺癌 原發(fā)于巴氏腺的惡性腫瘤組織，類

22、型可以是移行細(xì)胞型或鱗狀細(xì)胞型，也可以是發(fā)生于導(dǎo)管或腺體本身的腺癌，腺樣囊性癌和腺鱗癌亦有報(bào)道。一般外陰腺癌的發(fā)病時(shí)間比浸潤(rùn)性鱗癌早10多年。通常是在切除存在多年的巴氏腺囊腫后才得以確診。巴氏腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是廣泛外陰切除術(shù)和雙側(cè)腹股溝淋巴切除術(shù)。早期病變采用一側(cè)外陰廣泛切除術(shù)和同側(cè)腹股溝淋巴切除同樣有效。由于病變位于坐骨直腸窩，位置較深，切緣可能接近瘤體，術(shù)后應(yīng)輔以放療以減少局部復(fù)發(fā)的可能性，瘤體較大者尤應(yīng)如此。腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性者，

23、術(shù)后雙側(cè)腹股溝和盆腔淋巴結(jié)區(qū)放療可以減少局部復(fù)發(fā)。對(duì)于腺樣囊性病變，宜行廣泛局部切除術(shù)，切緣陽(yáng)性或神經(jīng)束膜浸潤(rùn)者推薦術(shù)后輔助局部放療。,6.3 佩吉特?。≒aget’s disease）絕大多數(shù)是上皮內(nèi)病變，偶表現(xiàn)為浸潤(rùn)性腺癌。該病通常來源于外陰皮膚組織，也可繼發(fā)于肛門、直腸、泌尿道上皮或生殖道非皮膚癌（如來源于宮頸管或子宮內(nèi)膜）。該病好發(fā)于絕經(jīng)或絕經(jīng)后婦女。大多數(shù)患者主訴外陰不適和瘙癢，體檢時(shí)常呈濕疹樣外觀。需經(jīng)活檢確診。上皮內(nèi)

24、佩吉特病需進(jìn)行局部表淺切除術(shù)。由于組織學(xué)改變常超出臨床可見的病變范圍，手術(shù)切緣通常難以切凈。近期有進(jìn)一步縮小切除范圍的趨勢(shì)，沒有切除干凈的肉眼未見的局部病變待以后出現(xiàn)癥狀或臨床可見病灶時(shí)再行手術(shù)切除。腫瘤侵犯或擴(kuò)散到尿道或肛門的治療非常困難，可能需要激光治療。如果合并腺癌，則浸潤(rùn)的部分必須行局部廣泛切除術(shù)，切緣至少距病灶邊緣1 cm。單側(cè)病變至少行同側(cè)腹股溝股淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后放療指征與鱗癌一致。,7 指南和個(gè)人意見（1）由于外陰癌

25、病例較少，有關(guān)療效的隨機(jī)臨床試驗(yàn)不多，大多數(shù)研究為回顧性臨床病理分析。大多數(shù)指南推薦證據(jù)等級(jí)為C。（2）由于外陰癌病例少，如分散在各地治療，難以積累治療經(jīng)驗(yàn)，故最好將病例集中在大的治療中心診治。（3）近年來，越來越重視外陰的美觀和鄰近器官功能的保留及盡量減少術(shù)后對(duì)性功能的影響，外陰癌總的手術(shù)治療趨勢(shì)是在保證治療效果的前提下，盡可能縮小手術(shù)范圍（3）三切口技術(shù)已被越來越多的醫(yī)生所采用。腹股溝區(qū)采用平行于腹股溝韌帶的橫線形切口更有利于術(shù)后傷