肝尾狀葉外科

1、肝外科的最后領(lǐng)域,尾狀葉外科,1 尾狀葉的解剖,,尾狀葉又稱(chēng)Spiegel葉、肝背段,Couinaud分類(lèi)中的 I 肝段, 位于第一肝門(mén)與下腔靜脈之間:左：靜脈韌帶右：與肝右后葉無(wú)明顯邊界前上：中肝靜脈背面后：下腔靜脈,尾葉剖面,,尾狀葉分為左尾葉Spigels葉(SL)和右尾葉右尾葉又分為尾狀突（CP）和腔靜脈 旁部（PP）,水平斷面,,冠狀面,,矢狀面,,肝尾葉的血供,,接受門(mén)靜脈和肝

2、動(dòng)脈雙重血供，但主要接受門(mén)靜脈左支和肝左動(dòng)脈分支的血供，故有明顯的左側(cè)優(yōu)勢(shì)：①尾狀葉動(dòng)脈：左、右各1支者，占68％,共有3支者，占32％；與肝膽管周?chē)軈蚕噙B，成為肝臟側(cè)支供血的重要渠道②門(mén)靜脈：左尾葉門(mén)靜脈支: 來(lái)自左門(mén)靜脈占85．8％；腔靜脈旁部門(mén)靜脈支: 主要來(lái)自門(mén)靜脈分叉部和門(mén)靜脈干；尾狀突門(mén)靜脈支: 主要來(lái)自右門(mén)靜脈(占50．5％),肝尾狀葉的靜脈回流,1與其他肝葉不同，尾狀葉靜脈血直接匯入下腔靜脈，因其

3、回流靜脈較短，故稱(chēng)肝短靜脈。2肝短靜脈可分兩組：一組收集左尾葉，匯入IVC左側(cè)壁，另一組收集右尾葉，匯入IVC前壁臨床意義：1 肝短靜脈解剖變異多，數(shù)目位置不恒定，在肝切除術(shù)中有重要意義2 其他肝葉均由肝段靜脈匯成肝靜脈主干后，再匯入下腔靜脈，故主肝靜脈阻塞時(shí)肝短靜脈代償性擴(kuò)張，形成門(mén)體間側(cè)支循環(huán),肝尾葉的膽管引流,尾狀葉膽管解剖變異較常見(jiàn)： Mizumoto及Suzukil在106例肝臟解剖提出:尾狀葉膽管為左、右側(cè)各

4、1支最常見(jiàn)，占74．5％，其中右側(cè)尾狀葉膽管多與右后段肝管匯合。其次為尾狀突、尾葉右部和左部各1支膽管(共3支)，尾狀突膽管與右后段膽管匯合 Healey和Schmyl從97例膽管灌注標(biāo)本，發(fā)現(xiàn):3支尾狀葉膽管，占44％；2支膽管者，約占26 ％,小結(jié),1 尾狀葉的體積雖然很小，但有來(lái)自雙側(cè)的血液供應(yīng)，2～3支的膽管引流．多根直接匯至下腔靜脈的回流靜脈． 因而擁有非常有利的再生條件。2 尾狀葉不僅只是一個(gè)肝葉，更可以認(rèn)為是

5、一個(gè)副肝。3 不僅是在切除腫瘤，而且在良性肝膽疾病終末期的代償作用，亦應(yīng)受到重視。,2．1尾狀葉與肝內(nèi)膽管結(jié)石,尾狀葉膽管結(jié)石可以單獨(dú)發(fā)生，但更常見(jiàn)的是與其他部位肝內(nèi)膽管結(jié)石同時(shí)存在，并存率為60％～90％。多數(shù)患者術(shù)前均未做出明確診斷。尾狀葉膽管結(jié)石部位隱蔽，在肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)時(shí)常被遺漏，是術(shù)后殘石致再手術(shù)的原因之一。,肝臟尾狀葉結(jié)石漏診的原因（術(shù)前）,1.B超檢查:因入射角的限制，尾狀葉結(jié)石多與左、右肝管或肝總管結(jié)石的影像重

6、疊，故B超發(fā)現(xiàn)左、右肝管或肝總管結(jié)石時(shí)應(yīng)想到有尾狀葉結(jié)石存在的可能 2.口服或靜脈膽道造影、PTC、ERCP檢查：尾狀葉膽管發(fā)生結(jié)石時(shí)常伴有膽管開(kāi)口狹窄或閉鎖，結(jié)石多不易顯示，肝內(nèi)膽管也不易顯影 3.纖維膽道鏡檢查：因進(jìn)鏡角度限制難以進(jìn)入尾狀葉,術(shù)前診斷的關(guān)鍵：認(rèn)識(shí)尾狀葉結(jié)石的存在,CT：可發(fā)現(xiàn)尾狀葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、有助于診斷MRCP：對(duì)尾狀葉肝內(nèi)膽管結(jié)石及其引起的一系列繼發(fā)改變有重要診斷價(jià)值,肝臟尾狀葉結(jié)石漏診的原因（術(shù)

7、中）,1 尾狀葉體積小，尾狀葉膽管結(jié)石梗阻后引起尾葉纖維化、萎縮，術(shù)中常疏于注意。2 尾狀葉膽管結(jié)石常伴有膽管開(kāi)口狹窄或閉鎖，在常規(guī)膽總管切開(kāi)探查時(shí)，若不切開(kāi)左肝管橫部，就難于看到其開(kāi)口，更無(wú)法取出其結(jié)石，這是遺漏尾狀葉膽管內(nèi)結(jié)石的基本原因。,術(shù)中B超,1 對(duì)不能排除尾狀葉肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者行常規(guī)術(shù)中B超檢查非常必要2 影像學(xué)特點(diǎn)：在取盡膽總管，左右肝管結(jié)石后，在肝門(mén)（左右門(mén)脈分支）下方仍存在典型的結(jié)石光團(tuán)并伴聲影。同時(shí)雙手觸摸尾狀

8、葉進(jìn)行輔助定位。,病例,中年男性，反復(fù)發(fā)作上腹痛、發(fā)熱、黃疸，診斷為膽石病及急性膽管炎,曾行3次膽道手術(shù)，最后一次為膽總管切開(kāi)取石及膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)。但術(shù)后癥狀并未緩解，仍常有腹痛及發(fā)熱。此病例診斷為尾狀葉膽管殘留結(jié)石、膽管炎、肝門(mén)部結(jié)石梗阻。經(jīng)過(guò)抗感染治療后施行手術(shù)。,,2．2尾狀葉代償，雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石晚期功能支撐,肝內(nèi)膽管結(jié)石可致肝纖維化及肝實(shí)質(zhì)萎縮，基本病理改變是肝萎縮與增生伴同進(jìn)行 雙側(cè)的廣泛性肝內(nèi)膽管結(jié)

9、石，常伴同尾狀葉的增生肥大；到了結(jié)石病的晚期．增大的尾狀葉便成了維持肝功能的支柱，此時(shí)常伴有門(mén)靜脈高壓 治療重點(diǎn)：如何維護(hù)尾狀葉的功能,病例,女性，62歲，因反復(fù)發(fā)作上腹痛、發(fā)熱、黃疸．診斷為肝內(nèi)外膽管結(jié)石，曾施行過(guò)3次膽道手術(shù)，包括膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、肝左外葉切除、膽管空Roux –en-Y吻合術(shù)近半年來(lái)上腹痛及發(fā)熱發(fā)作頻次加重,病例,男，59歲.23年前，膽囊切除，膽腸吻合術(shù)11年前，膽總管探查，T管引流術(shù)此次，

10、發(fā)熱10天B超：肝內(nèi)膽管多發(fā) 結(jié)石,,3 尾狀葉與硬化性膽管炎,原發(fā)性硬化性膽管炎：病因不清，肝內(nèi)膽管的不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張是其特征。膽管梗阻繼發(fā)引起肝實(shí)質(zhì)損害，表現(xiàn)為肝臟的纖維化萎縮、持續(xù)性梗阻性黃疸，門(mén)靜脈高壓，最后發(fā)生肝功能衰竭。尾狀葉有2～3支膽管引流．只要有一支膽管未被阻塞．尾狀葉即能增生肥大，以代償肝臟功能。治療重點(diǎn)：解除有可能進(jìn)一步梗阻的尾狀葉膽管，緩解其流出道障礙．以保存尾狀葉的代償功能，而不是去治療已纖維化的肝左葉

11、及右葉。,病例,中年女性，近年來(lái)經(jīng)常有不規(guī)則上腹部疼痛、 不規(guī)則低熱、間斷的持續(xù)性低度黃疸、消瘦。無(wú)肝炎病史 ，血HBsAg、AFP檢查均陰性 。入院后一系列影像學(xué)檢查和治療均支持以上觀(guān)點(diǎn),,尾狀葉與下腔靜脈阻塞綜合癥,,尾狀葉發(fā)生腫瘤時(shí)，常將下腔靜脈向右推移，使其受壓，致血液回流受阻，形成下腔靜脈阻塞綜合癥。其他原因所致的下腔靜脈阻塞綜合癥（Budd－Chiari綜合癥），尾狀葉即增大，肝短靜脈擴(kuò)張，血流量增大，從而引流部分門(mén)靜脈的

12、血流致體循環(huán)，以代償主干靜脈梗阻而致的門(mén)脈高壓。,5 尾狀葉與肝門(mén)部膽管顯露,尾狀葉位于第一肝門(mén)后方，尾狀葉腫大后，必然影響肝門(mén)結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置,尾狀葉膨脹性增大腫瘤對(duì)肝門(mén)推移效應(yīng),尾狀葉腫大只是對(duì)肝門(mén)結(jié)構(gòu)起推移作用使其更趨前方和位置表淺．結(jié)論：尾狀葉腫大對(duì)肝門(mén)部膽管顯露是有利的,病例,胰腺體尾部生長(zhǎng)緩慢的惡性胰島細(xì)胞瘤肝尾狀葉轉(zhuǎn)移的影像表現(xiàn),6 尾狀葉切除術(shù),1尾狀葉位置深在，顯露困難，局部解剖復(fù)雜，手術(shù)方式尚未定型。2兩個(gè)重要

13、問(wèn)題： ① 尾狀葉切除的手術(shù)入路和具體操作技術(shù) ② 對(duì)伴肝硬變的小體積肝細(xì)胞肝癌如何實(shí)行限量肝切除術(shù) 3術(shù)式：?jiǎn)为?dú)的尾狀葉切除術(shù) 尾狀葉聯(lián)合切除術(shù) 尾狀葉部分切除術(shù),肝尾狀葉腫瘤,1尾狀葉可以發(fā)生良性腫瘤、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤。 因其體積小，故較其他肝葉發(fā)病機(jī)會(huì)少。2因尾狀葉與肝左葉和肝右葉相連，臨床上更常見(jiàn)的是受右肝和左肝的惡性肝瘤侵犯。3在尾狀葉的良性

14、腫瘤中，以海綿狀血管瘤多見(jiàn)；而在惡性腫瘤中，則以肝細(xì)胞癌多見(jiàn)。,肝尾葉切除可能性的術(shù)前評(píng)估,(一)病變范圍包括病變的大小、部位、范圍、鄰近肝葉、臟器(如橫結(jié)腸、右側(cè)腎上腺等)和淋巴結(jié)有無(wú)浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移等。局限于肝尾葉、未超出半肝范圍、僅有鄰近個(gè)別臟器轉(zhuǎn)移者，均可考慮手術(shù)切除。估計(jì)病變切除后余肝難以代償，應(yīng)慎重手術(shù)，或先行介入化療，待病灶縮小后再行手術(shù)。,肝尾葉切除可能性的術(shù)前評(píng)估,(二)下腔靜脈尾狀葉腫瘤常可致Ivc受壓或受侵，但術(shù)

15、前影像學(xué)檢查往往難以區(qū)別兩者，因此，有必要手術(shù)探查以決定腫瘤切除的可能性。如果Ivc僅為受壓，則可通過(guò)仔細(xì)的分離而將尾狀葉切除。如Ivc受侵范圍較小，則可切除部分Ivc壁后予以修補(bǔ)，必要時(shí)可在Ivc阻斷下切除一段Ivc，然后行對(duì)端吻合或血管移植：,肝尾葉切除可能性的術(shù)前評(píng)估,(三)門(mén)靜脈門(mén)靜脈及其分支有無(wú)癌栓及擴(kuò)張。合并有門(mén)靜脈癌栓:行門(mén)靜脈切開(kāi)取栓,肝尾葉切除可能性的術(shù)前評(píng)估,（四)膽管 注意肝內(nèi)膽管有無(wú)擴(kuò)張，其內(nèi)有無(wú)癌

16、栓，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張?zhí)崾敬嬖谀懝苁軌夯蚴芮帧?膽管受壓者，切除腫瘤后即可恢復(fù)膽流； 單側(cè)膽管受侵者，行該側(cè)膽管切開(kāi)取栓或行尾葉加該側(cè)半肝聯(lián)合切除。 雙側(cè)膽管受侵者，可行肝尾葉(或加半肝)及肝門(mén)部膽管聯(lián)合切除加高位膽腸吻合術(shù)。,尾狀葉切除手術(shù)入路,左、右聯(lián)合徑路尾狀葉切除前徑路尾狀葉切除后入路尾狀葉切除,1 左、右聯(lián)合徑路尾狀葉切除,從左側(cè)開(kāi)始，切斷左側(cè)到腫瘤的血供。第一步，切斷腫瘤左側(cè)的動(dòng)脈血供：用橡膠尿管將

17、肝十二指腸韌帶牽起，在其左緣分離出肝固有動(dòng)脈，沿肝動(dòng)脈向上分離、切斷所有從肝動(dòng)脈通向左側(cè)和從肝門(mén)通向下方的肝動(dòng)脈分支。第二步，切斷腫瘤左側(cè)的門(mén)靜脈血供沿肝十二指腸韌帶左緣向上分離，切斷所有通向左側(cè)的血管，纖維脂肪組織，淋巴。第三步游離肝左葉，切斷肝胃韌帶，分離肝上下腔靜脈，了解尾狀葉腫瘤的上極與下腔靜脈(后)、肝左靜脈和肝中靜脈(前)的關(guān)系,左、右聯(lián)合徑路尾狀葉切除,右側(cè)手術(shù)：切斷肝短靜脈 游離肝右葉外側(cè)、向前翻轉(zhuǎn)肝右葉，

18、顯露肝后下腔靜脈。盡量從右向左分離、切斷肝后至下腔靜脈前面的肝短靜脈，使尾狀葉后方能與下腔靜脈分開(kāi)左側(cè)手術(shù)：切除尾狀葉 回到左側(cè)， 牽引肝十二指腸韌帶，將已游離的尾狀葉右端推至其左側(cè)，分離尾狀葉腫瘤與肝門(mén)橫溝下緣的連接致靜脈韌帶處，經(jīng)靜脈韌帶溝切除尾狀葉 。,尾狀葉切除術(shù)遵循的原則,(1)牽引肝十二指腸韌帶，必要時(shí)游離十二指腸及胰頭； (2)分離肝固有動(dòng)脈及肝左動(dòng)脈，切斷尾狀葉動(dòng)脈支；(3)充分游離肝左葉；(4)從

19、右側(cè)切斷下腔靜脈前的肝短靜脈；(5)分離尾狀突；(6)牽引尾狀突至左側(cè)．切斷通向尾狀葉的血管及膽管；(7)分離下腔靜脈及腫瘤的上極；(8)部分阻斷下腔靜脈，切斷尾狀葉靜脈；(9)經(jīng)靜脈韌帶溝切除尾狀葉 。,尾狀葉切除術(shù)的要點(diǎn),(1)保護(hù)肝門(mén)橫溝內(nèi)結(jié)構(gòu)尾狀葉構(gòu)成肝門(mén)橫溝后緣，橫溝內(nèi)有肝膽管和門(mén)靜脈支，注意保護(hù)肝門(mén)橫溝內(nèi)結(jié)構(gòu)，特別是左肝管，是手術(shù)關(guān)鍵步驟之一,尾狀葉切除術(shù)的要點(diǎn),(2)如何安全地處理尾狀葉靜脈 左尾狀葉靜脈

20、一般較粗大并緊貼下腔靜脈，且腫瘤常在該處侵犯下腔靜脈，故難于處理。當(dāng)下腔靜脈前面分離清楚后，可以用一長(zhǎng)的“主動(dòng)脈瘤鉗”、下腔靜脈鉗或類(lèi)似器械鉗夾下腔靜脈的大部，就可在完全“無(wú)血”的情況下切斷尾狀葉靜脈。,尾狀葉切除術(shù)的要點(diǎn),(3)保護(hù)主要肝靜脈免受損傷尾狀葉上極前方是肝中靜脈進(jìn)人下腔靜脈處，此處血管壁?。坏┢屏延写蟪鲅涂諝馑ㄈ奈ｋU(xiǎn)，是尾狀葉切除手術(shù)中最危險(xiǎn)的部位。在尾狀葉上極與肝中靜脈之間有一間隙，為疏松組織所充填，可作為分

21、離尾狀葉的安全通道。,2前徑路尾狀葉切除,①經(jīng)前方分離左、右肝直達(dá)尾狀葉腫瘤 ②適于切除腔靜脈旁部尾狀葉的巨大腫瘤 ③增加肝臟的損傷，對(duì)一般的尾狀葉腫瘤（左尾狀葉腫瘤），并無(wú)優(yōu)越性。,3 后入路尾狀葉切除,充分游離肝周韌帶，將肝臟向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)，先解剖有“血谷”之稱(chēng)的肝后下腔靜脈窩，再解剖肝橫溝和第一肝門(mén)。此路徑顯露差，手術(shù)空間小，游離下腔靜脈窩和處理尾狀葉“蒂”十分困難，風(fēng)險(xiǎn)性大，可用于單獨(dú)的尾狀葉切除。特點(diǎn)：損傷正常肝組

22、織最少，適用于肝臟儲(chǔ)備功能差的尾狀葉切除術(shù)。,尾狀葉聯(lián)合切除術(shù),指征：1尾狀葉腫瘤體積巨大，累及鄰近肝實(shí)質(zhì)，施行尾狀葉切除應(yīng)同時(shí)切除受累的肝葉2鄰近肝葉腫瘤侵犯尾狀葉，施行肝葉切除術(shù)的同時(shí)切除部分或全部尾狀葉3尾狀葉腫瘤體積巨大不易進(jìn)行解剖或顯露時(shí)，可切除左外葉，以減少尾狀葉切除的操作難度,左尾狀葉腫瘤切除,左尾葉是尾狀葉的主要部分，也是尾狀葉腫瘤的最常見(jiàn)部位左尾狀葉腫瘤處于肝中靜脈與下腔靜脈的夾角內(nèi)．是其手術(shù)難點(diǎn)，可以按左-右

23、-左途徑進(jìn)行在處理肝短靜脈時(shí)，強(qiáng)調(diào)：1雖是切除左尾葉，但應(yīng)從右側(cè)游離、切斷尾狀葉靜脈，手術(shù)野較充分2對(duì)擴(kuò)張的靜脈支，以小兒下腔靜脈鉗鉗夾下腔靜脈壁以控制血流3斷端以血管縫線(xiàn)閉合結(jié)扎,右尾狀葉腫瘤切除,右尾狀葉與右肝后段肝實(shí)質(zhì)無(wú)明確界限腫大的右尾狀葉三面均受肝實(shí)質(zhì)環(huán)繞，從肝外顯露十分困難所以，右尾狀葉的巨大腫瘤，單獨(dú)尾狀葉切除很困難、常采用聯(lián)合肝右葉切除。,尾狀葉血管瘤,特點(diǎn)：癥狀較為明顯，表現(xiàn)為餐后上腹脹，限制進(jìn)食量 。因其

24、壓迫胃小彎所致。手術(shù)要點(diǎn)：盡量利用海綿狀血管瘤的可壓縮性，降低腫瘤血竇內(nèi)的張力．使腫瘤縮小、變軟。,8 結(jié)語(yǔ),尾狀葉的體積雖小于肝臟的10％，但有雙側(cè)性的血液供應(yīng)，多數(shù)排泄途徑，多元性的靜脈回流，故有強(qiáng)大的代償增生能力。尾狀葉實(shí)際上是一個(gè)后備的肝臟，而并非只是肝臟的一葉，所以在良性肝膽疾病時(shí)，對(duì)尾狀葉一般(盡可能）采取保留態(tài)度，以發(fā)掘、利用其代償潛能。尾狀葉腫瘤切除術(shù)雖然技術(shù)復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)較大，但只要術(shù)前諳知該處的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，并有充分