尾狀葉切除的方法和策略

1、尾狀葉切除的方法和策略,劉穎斌 顧 鈞 董 平 陸建華 郝 元 全志偉,,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普通外科,全世界每年新發(fā)肝癌 萬(wàn)例、死亡 萬(wàn)例 的新發(fā)病例及死亡病例在中國(guó),原發(fā)性肝癌,Jemal A, et al. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90,74,69,50%,,CT/MRI 三維成像

2、 診斷、分期、臨床決策的首選檢查 術(shù)中B超 小肝癌 判斷腫瘤與血管、膽管關(guān)系 準(zhǔn)確肝段切除 切緣判斷,重要影像學(xué)檢查,Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656–665,,Child-Pugh score 簡(jiǎn)單易重復(fù)，欠敏感Indocyani

3、ne green clearance test ＜ 20% （安全底線(xiàn)）Model for End-Stage Liver Disease score ＜9 實(shí)施肝切除 安全Evidence of portal hypertensionPercutaneous biopsy of the nontumorous liver,肝功能評(píng)估,Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 201

4、1;253:656–665,,2011 NCCN指南沿用Child-Pugh評(píng)分,肝臟儲(chǔ)備功能與肝切除術(shù)式選擇,手術(shù)切除是最重要方法,12860例肝癌手術(shù)切除患者回顧性分析 1-y OS 80% 3-y OS 70% 5-y OS 50% 圍手術(shù)期死亡率不斷下降＜5% 手術(shù)技術(shù)的

5、提高 肝臟解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的加深 影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展 圍手術(shù)期處理的進(jìn)步,術(shù)中出血,術(shù)中失血量或圍手術(shù)期輸血量 是HCC切除后復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素術(shù)中出血原因 主要血管損傷或撕裂大出血 肝臟斷面出血 肝周創(chuàng)面/臟器出血 肝臟特殊解剖部位血管處理不當(dāng)致大出血,,Sugita S, et al

6、. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 339-345Shiba H, et al. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1636-1642,術(shù)中出血的控制,第一肝門(mén)肝門(mén)阻斷方法 完全入肝血流阻斷 Pringle法 部分選擇性第一肝門(mén)阻斷 半肝血流阻斷法 區(qū)域控制血流阻斷全肝血流阻斷,,,肝下下腔靜脈的控制,肝上下腔靜脈的控制,半肝

7、血流阻斷與肝門(mén)部解剖,非接觸分離技術(shù)（一）,經(jīng)肝前入路法（逆行肝切除） 前入路組 傳統(tǒng)組 中位生存時(shí)間（月）＞68.1 22.6,游離、擠壓肝臟時(shí)血循環(huán)中可檢查到肝癌細(xì)胞，經(jīng)肝前入路法可減少這種可能性的發(fā)生,Liu et al. Ann Surg 2006,肝尾狀葉巨大腫瘤（術(shù)前）,,經(jīng)肝前入路（術(shù)中）,,術(shù)后CT,,Claude Co

8、uinaud,肝后 下腔靜脈前壁中央的乏血管區(qū) —— Space of Couinaud對(duì)肝提拉技術(shù)和腹腔鏡肝切除術(shù) 有重要意義的解剖學(xué)基礎(chǔ),非接觸分離技術(shù)（二）,繞肝提拉技術(shù)liver hanging maneuver,我們的應(yīng)用及改進(jìn)——雙隧道繞肝提拉技術(shù),繞肝帶提拉法,,,肝后隧道的建立——鉗尖穿過(guò)隧道,,,肝蒂分叉上方隧道的建立,,,繞肝帶自左右肝蒂

9、分叉上方通過(guò),解剖性肝切除爭(zhēng)議,相對(duì)局部肝切除，解剖性肝切除(AR)改善五年生存率,,日本72744例大樣本回顧性分析,,AR僅改善無(wú)瘤生存時(shí)間而非總生存時(shí)間,,以腫瘤直徑分層,腫瘤直徑2-5cm是AR主要生存獲益者,Eguchi S, et al. Surgery. 2008;143:469–475.,關(guān)于解剖性肝段切除,衛(wèi)星子灶是肝癌近期復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素；肝臟潛在的致癌因素是肝癌遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,,Kobayashi A, et

10、al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:515–521Roayaie S, et al. Gastroenterology. 2009;137:850–855.,AR NAR2年內(nèi)復(fù)發(fā) 29.8% 46.3% 2年后復(fù)發(fā) AR ≈ NAR,右半肝切除,標(biāo)本,右半肝切除,肝中裂及分界標(biāo)志,,,,,左半

11、肝切除,第Ⅷ段切除,右后葉（Ⅵ、Ⅶ段）切除,右葉間裂及分界標(biāo)志,,,前入路單獨(dú)尾狀葉切除ISOLATED COMPLETE RESECTION OF CAUDATELOBETHROUGH MIDPLANE,血管侵犯,門(mén)靜脈或肝靜脈受侵是肝癌預(yù)后差的重要因素 不治療 中位生存僅2.7月 腫瘤切除聯(lián)合癌栓清除是延長(zhǎng)生存的唯一機(jī)會(huì),,Shefali Agrawal, et al. A

12、nn Surg 2011;253:656–665,,肝靜脈,,門(mén)靜脈,,,下腔靜脈,,肝癌淋巴轉(zhuǎn)移,,,淋巴轉(zhuǎn)移與否直接影響肝癌預(yù)后無(wú)肝硬化及肝內(nèi)膽管細(xì)胞肝癌需行 區(qū)域淋巴清掃,無(wú)肝硬化HCC,,,肝內(nèi)膽管細(xì)胞肝癌,,,Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656–665,新華醫(yī)院外科,我們做的好的肝切除術(shù)（半肝、肝段、聯(lián)合血管，上月16例）肝癌的射頻治療肝移植術(shù)（20例/）膽