糖代謝異常與心血管疾病臨床診斷和治療指南

1、L.CN.MKT.02.2018.5060,專家委員會名單,執(zhí)筆專家心內(nèi)科：孫藝紅、王鴻懿、白融、張宇清、嚴曉偉內(nèi)分泌科：許樟榮、童南偉神經(jīng)科：王春雪 專家組成員心內(nèi)科：胡大一、趙冬、孫寧玲、李勇、李虹偉、嚴曉偉、郭小梅、郭藝芳、董吁鋼、王鴻懿、白融、孫藝紅、權薇薇、張宇清內(nèi)分泌科：潘長玉、楊文英、陸菊明、童南偉、田慧、許樟榮神經(jīng)科：王春雪,中國糖代謝異常流行現(xiàn)狀,年,年,中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病

2、防治指南2010YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.JAMA. 2013;310(9):948-958.,*2007-2008年流調(diào)結果顯示，在糖尿病前期人群中2/3為糖耐量異常（IGT）,2011中國心血管病報告：隨著心血管危險因素持續(xù)上升，未來心血管發(fā)病持續(xù)增長,2010-2030，如果考慮血壓、總膽固醇、糖尿病等危險因素上升，吸煙率下降的因素，我國

3、的心血管病事件仍將額外增加23%,衛(wèi)生部心血管病防治中心.中國心血管病報告2011,心血管疾病患者合并糖代謝異常的流行現(xiàn)狀,Europ Heart J 2004; 25; 1880中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006年2月第22卷第1期.中華心血管病雜志.2011;5Hypertension Research (2013), 1–6Stroke. 2011; 42:2758-2762 Stroke. 2012; 3:650-657,患

4、者比例,n=3513OGTT確診,n=4985OGTT確診,n=5322OGTT確診,ACROSS-China研究，n=3459OGTT確診,糖代謝異常患者合并心血管疾病的現(xiàn)狀,The American Journal of Medicine (2013) 126, 925.e11-925.e22,3B研究是一項前瞻性、非干預性、針對中國2型糖尿病現(xiàn)患者橫斷面的調(diào)查研究。該研究于2010年至2012年全面開展，覆蓋中國6個地理大

5、區(qū)的104家醫(yī)院，共納入25,817例2型糖尿病患者。結果顯示中國糖尿病患者多合并危險因素及合并癥,現(xiàn)有診療指南對于糖尿病和動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的管理不足，我們亟需一個更全面，更系統(tǒng)的臨床指南。,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患者心血管治療特殊性,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇

6、DM患者心血管治療特殊性,心內(nèi)科患者糖代謝異常的篩查流程,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患者心血管治療特殊性,極高危糖尿病 + ≥1心血管危險因素或靶器官損害高危其他所有糖尿病患者,糖代謝異?；颊逜SCVD風險評估,缺少適用的危險分層工具生物標志物證據(jù)不足,糖代謝異?；颊咝难茱L險評估,利用具有附加預測價值的心血管標志物行風險評估,踝肱指數(shù)

7、（ABI）頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和頸動脈斑塊脈搏波傳導速度評估的動脈僵硬度心臟自主神經(jīng)病變（CAN）冠狀動脈鈣化積分,這些診斷工具的附加的預測價值仍未確定,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,ASCVD篩查,臨床癥狀和體征結合輔助檢查冠心病糖尿病病程長（如10年以上），合并其他動脈粥樣硬化性疾病（卒中、頸動脈粥樣硬化、周圍動脈粥樣硬化等）心電圖負荷試驗、動態(tài)心肌顯像或負荷超聲心動圖

8、等上述檢查提示無癥狀心肌缺血者，可酌情冠狀動脈CT血管造影并計算鈣化積分缺血性卒中頸動脈聽診初篩頸動脈疾病病程較長、老齡以及血糖控制不滿意的糖尿病患者，考慮影像學篩查外周動脈疾病50歲以上糖尿病患者伴ASCVD其他危險因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性,* D

9、eath due to MI, sudden death, stroke, peripheral vascular disease, renal disease, hyperglycemia, or hypoglycemia.? Fatal or nonfatal.? Retinopathy requiring photocoagulation, vitreous hemorrhage and fatal or nonfatal r

10、enal failure. Mean BP achieved with captopril- or atenolol-based therapy: 144/82 mm Hg (tight BP control) vs 154/87 mm Hg (less tight BP control). Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317

11、:703-713.,血壓控制顯著降低糖尿病相關終點事件發(fā)生,風險降低(%),糖尿病相關死亡率*,卒中?,微血管終點?,心肌梗死,,32,,44,,37,,21,,,,,,,,,目前指南中糖尿病血壓目標值的建議,糖尿病患者血壓目標值研究,,Ferrannini, Cushman.Lancet 2012;380:601-10.,Meta分析顯示：糖尿病合并高血壓患者目標SBP為130-135mmHg最佳,Bangalore S, et a

12、l. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.,強化降壓組患者的全因死亡率降低10%，但主要歸因于130mmHg＜SBP≤135mmHg,2型糖尿病/空腹血糖異常/糖耐量受損患者的收縮壓治療目標控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，對于更積極的目標(＜130 mmHg)，靶器官有不同反應，卒中危險繼續(xù)降低，但對其他大血管和微血

13、管(心、腎、視網(wǎng)膜)事件危險則無益，嚴重不良事件危險甚至增加,將收縮壓降低至<130 mmHg可明顯降低卒中發(fā)生率，但其他心血管事件未減少，不良反應發(fā)生率卻顯著增高,糖代謝異?；颊哐獕嚎刂?糖代謝異?；颊哐惓５奶攸c,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,T1DM：TG水平正常，HDL-C可略升高。T2DM：空腹和餐后TG中度升高和HDL-C降低，以及富含TG的脂蛋白升高，包括乳糜微粒、VL

14、DL殘粒和小而密LDL-C,他汀治療糖尿病與非糖尿病患者獲益相當,Lancet 2008; 371: 117–25,薈萃分析：他汀類藥物增加DM風險,Lancet 2010; 375: 735–42,,1994年至2009年的13項研究（納入患者均＞1000例，隨訪時間均＞1年的對照研究）n=91140例,非他汀調(diào)脂藥物-膽固醇吸收抑制劑,IMPROVE-IT研究,非他汀調(diào)脂藥物-膽固醇吸收抑制劑,IMPROVE-IT研究結果（主要終點

15、ITT）,,糖代謝異?；颊哐惓５闹委?阿司匹林在一級預防的獲益與風險,J Am Coll Cardiol 2014;64:319–27,基于危險分層的抗栓治療,糖代謝異?；颊呖顾ㄖ委?主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性,UKPDS后續(xù)隨訪研究：早期嚴格血糖控制改善T2DM患者預后,N Engl J Med.2008;359:1577-89

16、,早期嚴格控制血糖的患者，在UKPDS研究后續(xù)隨訪中，其大血管（心肌梗死），微血管并發(fā)癥，全因死亡率較常規(guī)治療組顯著降低,‘Lower is not necessarily better’避免糖尿病患者出現(xiàn)低血糖,European Heart Journal (2013) 34, 3102–3105,低血糖增加糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率、心血管死亡率和全因死亡率,降糖藥物的心血管安全性及獲益,Lancet, 2006, 368:10

17、96-1105.N Engl J Med 2007; 357:28-38N Engl J Med 2008;358:2545–2559. Lancet 2005; 366: 1279–89Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11 (2): 115-128Lancet Diabetes Endocrinol 2017 http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(17)30309

18、-1,Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116.N Engl J Med.2010;362:1463–1476N Engl J Med 2013年9月2日 在線版N Engl J Med.2008;359:1577-1589JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6,降糖藥物

19、的心血管安全性,急性冠脈綜合征：寬松控制（血糖水平6-10 mmol/L），建議胰島素介入治療圍手術期：服用二甲雙胍的患者在介入圍手術期暫停二甲雙胍治療，如不停藥需嚴密監(jiān)測腎功能心力衰竭：臨床心力衰竭患者不應使用利拉魯肽和噻唑烷二酮類藥物，DPP-4抑制劑可能增加其住院率,總體而言，降糖藥具有較好的心血管安全性,ASCVD患者的血糖管理,主要內(nèi)容和目的,篩查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制與藥物選

20、擇ASDM患者心血管治療特殊性,糖代謝異?；颊吖谛牟〉闹委熃ㄗh,TRITON-TIMI 38&PLATO：因ACS行PCI的患者應優(yōu)先考慮普拉格雷或替格瑞洛,PLATO研究：替格瑞洛組發(fā)生的主要復合終點事件顯著少于氯吡格雷組,TRITON-TIMI 38研究：相比氯吡格雷，普拉格雷降低心血管性死亡或非致死性心肌梗死發(fā)生率,Circulation.2008;118:1626-1636Eur Heart J.2010;31:3

21、006-3016.,普拉格雷與氯吡格雷用于擬行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者的比較（TRITON-TIMI 38）研究，納入13608例糖尿病患者進行篩選，共有3534例STEMI患者入選隨機分為普拉格雷組或氯吡格雷組，中位治療時間為15.2個月,18624例因ACS入院的患者中，13408例擬行介入治療隨機分為替格瑞洛組或氯吡格雷組（均聯(lián)合ASA）治療6-12個月，主要復合終點為心血管死亡、心肌梗死或卒中,血運重建如不復雜CAD

22、 – 首選藥物治療如復雜CAD – CABG而非PCI 如PCI – DES心血管團隊參與、以患者為中心的個體化治療,糖代謝異?；颊吖诿}血運重建策略的建議,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,FREEDOM研究：CABG治療糖尿病患者死亡率低于PCI,N Engl J Med. 2012 Dec 20;367(25):2375-84,FREEDOM研究（糖尿病患者未來血運重建評估：多支病變

23、最佳治療）納入1900例同時伴糖尿病和冠脈疾病的患者，大多數(shù)患者伴有三支血管病變。受試者被隨機分配接受CABG或PCI（西羅莫司或紫杉醇洗脫支架）治療,BARI 2D Study group. New Engl J Med 2009; 360: 2503,BARI 2D研究：DM患者血運重建 vs. 藥物治療,BARI 2D研究主要目的之一：藥物治療相比，早期血運重建能否降低伴有輕度或穩(wěn)定性冠心病的2型糖尿病患者的致死致殘率。研究納入

24、2368例患者，平均隨訪5.3年，主要終點為5年時全因死亡率,糖尿病合并外周動脈疾病,糖尿病合并心律失常,動脈粥樣硬化性血管疾病及糖代謝異常管理：生活方式治療,戒煙,醫(yī)學營養(yǎng)治療（果蔬、全谷物、低脂蛋白質(zhì)）,不建議補充維生素或微量營養(yǎng)素,體力活動（有氧和阻抗運動）,1,2,3,4,Steno-2研究：多因素干預降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率和死亡率,背景：多因素干預已經(jīng)被證明能夠降低糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。目的：評估多

25、因素干預降低糖尿病患者的心血管事件風險的程度。,N Engl J Med.2003;348:383-93,以患者為中心的治療,多學科團隊以護士為主導,以患者為中心,幫助患者改變生活方式,簡化的用藥方案改善患者依從性,I級推薦，C級證據(jù),I級推薦，B級證據(jù),IIa級推薦，B級證據(jù),IIa級推薦，B級證據(jù),總 結,糖代謝異常與心血管疾病共存重視早期發(fā)現(xiàn)和干預（血糖異常和心血管疾?。┬难芗膊』颊哐歉深A（寬松）糖代謝異?；颊叩?/p>