積極篩查心血管疾病患者的糖代謝異常

1、積極篩查心血管疾病合并糖代謝異常人群,FPG、PPG、HbA1c——三項重要檢測指標,OGTT——準確診斷高血糖的有力武器,糖代謝異常,心血管疾病患者不可忽視的危險,目錄,提高心血管疾病合并糖代謝異常的檢出率,積極篩查心血管疾病合并糖代謝異常人群,FPG、PPG、HbA1c——三項重要檢測指標,OGTT——準確診斷高血糖的有力武器,糖代謝異常,心血管疾病患者不可忽視的危險,目錄,提高心血管疾病合并糖代謝異常的檢出率,積極篩查心血管疾病合

2、并糖代謝異常人群,GAMI研究：糖代謝異常增加心血管事件發(fā)生風險,相對頻率,Bartnik et al. Eur Heart J 2004,25:1990-7,,糖代謝正常,,糖代謝異常,n=168,p=0.003,糖代謝異常顯著增加心血管疾病死亡風險,Men,死亡率/1000人·年,Women,死亡率/1000人·年,Cohort 1,,死亡率/1000人·年,Men,,Cohort 2,Women,K

3、en Gu et al . JAMA. 1999;281(14):1291-1297,死亡率/1000人·年,,糖尿病,,非糖尿病,,糖代謝異常增加冠心病患者的死亡風險,生存率（%）,2004 ESC ， UHS Munich,時間（天）,EAST-WEST研究18年隨訪結(jié)果：冠心病合并糖尿病死亡率明顯增高,冠心病的界定標準：心肌梗死、心電圖缺血改變、心絞痛,Diabetes Care. 2005, 28: 2901-290

4、7.,冠心病死亡率,冠心病死亡率,冠心病死亡率,EAST-WEST研究18年隨訪結(jié)果：心肌梗死合并糖尿病死亡率明顯增高,Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907.,冠心病死亡率,冠心病死亡率,冠心病死亡率,GAMI研究：2/3急性心肌梗死患者多合并糖代謝異常,n = 168,n = 124,n = 145,血糖情況比例,,NGT,,IGT,,DM,Lancet. 2002 Jun 22; 359(9324

5、):2140-4.J Intern Med. 2004 Oct; 256(4):288-97.,33%,34%,33%,25%,41%,34%,25%,40%,35%,NAVIGATOR研究：各種心血管疾病多合并糖代謝異常,心血管高危人群,僅合并心血管危險因素患者,合并任一心血管疾病患者,合并急性冠脈綜合征患者,接受冠脈再血管化治療患者,0 20% 40% 60% 80%

6、 100%,,正常,,空腹血糖受損,,糖耐量低減,,2型糖尿病,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,研究納入43509人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各種心血管疾病高發(fā)糖代謝異常。無論是心血管疾病的高危人群，還是合并心血管危險因素或任一心血管疾病的患者，其合并高血糖的人數(shù)都達到2/3左右

7、 。,2/3,,EHS和CHS研究：冠心病患者普遍合并糖代謝異常,European Heart Journal (2004) 25, 1880–1890,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,歐洲心臟調(diào)查：超過2/3的冠心病患者合并糖代謝異常,,血糖正常,,已知糖尿病,,中國心臟調(diào)查：4/5的冠心病患者合并糖代謝異常,,,,IFG,IGT,新診斷糖尿病,,

8、血糖正常,,已知糖尿病,,,,糖尿病前期,新診斷糖尿?。∣GTT）,新診斷糖尿病（空腹血糖）,FPG、PPG、HbA1c——三項重要檢測指標,OGTT——準確診斷高血糖的有力武器,糖代謝異常,心血管疾病患者不可忽視的危險,目錄,提高心血管疾病合并糖代謝異常的檢出率,積極篩查心血管疾病合并糖代謝異常人群,準確地反應(yīng)過去2-3個月的血糖水平,,糖化血紅蛋白（HbA1c）,,空腹血糖（FPG）,,,餐后血糖（PPG）,血糖和血紅蛋白結(jié)合

9、形成糖化血紅蛋白,,空腹8~10小時的血糖值,,進餐后的血糖值臨床上以服用75g葡萄糖水后的血糖值反映餐后血糖狀況,,糖代謝異常篩查的“鐵三角”,FPG和PPG的生理機制,肝臟,腦,胰腺,,α,,β,,,,,,脂肪,骨骼肌,胰島素依賴的葡萄糖攝取,胰島素,非胰島素依賴的葡萄糖攝取,胰高血糖素,胰島素,無進食的空腹或饑餓狀態(tài),肝糖輸出↑,空腹血糖↑,進食后的餐后狀態(tài),機體對糖的清除利用異常,餐后血糖↑,,,,,,,,,,,,,,

10、,,06:0012:0018:0024:0006:00,時間(小時),血漿葡萄糖濃度 (mmol/L),Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-686.,FPG、PPG反映 “瞬時血糖”水平,,餐后高血糖空腹高血糖正常,,,,,空腹血糖在8-12h之內(nèi)未進食進行檢測,,,臨床上通常以餐后2小時血糖水平為糖代謝異常診斷標準,,,,,,,,,什么是HbA1c？,,,,,,,,Glucos

11、e,Haemoglobin,,GlycatedHaemoglobinHbA1c,,,,,,,,,,,,,,,,,More Glucose,Haemoglobin,Much more HbA1c,,,,,,,,血紅蛋白,血紅蛋白,血糖水平正常人群,糖代謝異常增高人群,,,,,,,,GlycatedHaemoglobin,HbA1c反映長期血糖水平,Tahara Y,et al.Diabetes Care,16:1313-4,199

12、3,FPG、PPG和HbA1c具有密切相關(guān)性,Hans J. Woerle, Downloaded from www.archinternmed.com on December 27, 2009,,,FPG、PPG與心血管疾病關(guān)系,Mario Coutinho, Yong Wang, Diabetes Care, 22（2）, 1999：233-240,評價血糖水平與心血管危險性關(guān)系的一項Meta-分析研究。FPG、PPG血糖以4.2m

13、mol/L為切點，利用線性模型、二次方模型、指數(shù)模型進行分析，結(jié)果顯示FPG與心血管疾病相對危險系數(shù)1.33，PPG與心血管疾病相對危險系數(shù)1.58.,DECODE研究：2hPPG獨立于FPG與心血管死亡相關(guān),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<6.16.1–6.9³7.0,³11.1,7.8–11.0,<7.8,Fasting plas

14、ma glucose (mmol/l),2-hour plasma glucose(mmol/l),2.52.01.51.00.50.0,Hazard ratio,Adjusted for age, center, sexDECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621,,,,,,,,,,,,,FPG (mmol/L)經(jīng)2小時血糖校正,2hPG (mmol/L)經(jīng)空腹血糖校正,,,

15、,,,,,,,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,多變量風險率,<6.1,6.1–6.9,≥7.0,<7.8,7.8–11.0,≥11.1,p=0.81,p=0.83,p<0.001,p<0.001,,,Nakagami T. Diabetologia 2004;47:385–94.,DECODA (n=6,817),,全因死亡,,心血管死亡,DECODA研究：與空腹血糖相比，餐后高血

16、糖與心血管死亡的關(guān)系更加密切,空腹血糖較優(yōu) 負荷后血糖較優(yōu)反映β細胞基礎(chǔ)胰島素分泌功能 √ 反映β細胞早相胰島素分泌功能 √反映外周胰島素抵抗 √反映肝臟胰島素抵抗 √診斷糖代謝異常的敏感性 √診斷糖代謝異常的特異性 √與心血管事件的關(guān)系 √ 與全因死亡

17、的關(guān)系 √已被證實干預(yù)可延緩或預(yù)防DM √,,,,FPG與PPG的比較,EPIC-Norfolk研究：HbA1c與全因死亡和心血管事件的關(guān)系,BMJ (Clinical research ed.). 2001 Jan 6  ,322 (7277) :15-8 .,相對危險,大型前瞻性群組研究：HbA1c與心血管事件發(fā)生風險的關(guān)系,48,444例2型糖尿病患者，

18、平均年齡60歲，糖尿病平均病程3年，HbA1c平均水平7.1%。平均隨訪時間2.4年。,Diabet.Med.25,1295-1301.,首次心血管事件風險比（對數(shù)模型）,95%置信區(qū)間1.06-1.10，P<0.001,,左圖：HbA1c與2型糖尿病患者首次心血管事件風險比相關(guān)性分析。不同HbA1c水平包括：<6.0%，6.0-<7.0%，7.0-<8.0%，8.0-<9.0%，9.0%-<10.

19、0%以及≥ 10.0%。分析經(jīng)性別、診斷年齡、糖尿病程、吸煙情況、體重指數(shù)、社會-經(jīng)濟狀況，種族，收縮壓與總膽固醇校正。,The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagement of Diabetes Mellitus: The AACE System of Intensive Diabetes Self-Man

20、agement 2002 updateAmerican Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2008. Diabetes Care 2008; 31: S12–54.V . Woo , M .V .Shestakova et .l Int J Clin Pract , 2008 , 62, 12, 1935-19424. IDF. D

21、iabetes Atlas, 3rd edn. 2006 http://www.eatlas.idf.org/.,權(quán)威機構(gòu)推薦：FPG、PPG的診斷標準,ADA最新修訂《糖尿病治療指南》：確立HbA1c的診斷標準,,應(yīng)用HbA1c 診斷糖尿病，切點為6.5%,AMERICAN DIABETES ASSOCIATION . DIABETES CARE . 2010 , 33(1): s11-61,FPG和PPG的篩查方法,FPG和PPG

22、用于糖代謝異常篩查互有利弊,HbA1c用于糖代謝異常篩查的方法,,,,,優(yōu)點,缺點,HbA1c用于糖代謝異常診斷的優(yōu)缺點,與血糖相比，檢測方法已標化；與糖尿病長期并發(fā)癥的相關(guān)性較總體血糖更優(yōu)；生物變異性??；分析前變異系數(shù)??；無須空腹或特定時間采血；不易受急性（如應(yīng)激、疾病相關(guān)）血糖波動的影響；檢測結(jié)果可以作為血糖管理或治療的指導。,個體的HbA1c水平可能受血紅蛋白病、紅細胞新陳代謝及無法解釋的種族差異的影響；不同人群Hb

23、A1c診斷標準亦有差異；檢測HbA1c在世界范圍內(nèi)還未得到廣泛應(yīng)用；檢測費用相對較貴，一些地區(qū)不能承受。,FPG、PPG、HbA1c——三項重要檢測指標,OGTT——準確診斷高血糖的有力武器,糖代謝異常,心血管疾病患者不可忽視的危險,目錄,提高心血管疾病合并糖代謝異常的檢出率,積極篩查心血管疾病合并糖代謝異常人群,,,,假定有代謝異常的人群,,,患有CVD的患者,,對普通人群合理的措施是先進行危險評估作為初步篩查，然后在高危人群中進

24、行血糖測定。,包括肥胖、高血壓或有糖尿病家族史的人群。,CVD患者患有糖代謝異常時，大多數(shù)患者負荷后2h血糖值是升高的，而FPG多為正常。因此，這些病人應(yīng)避免單獨測量空腹血糖，不必要作出單獨的危險性評估，應(yīng)進行OGTT試驗。,,普通人群,ESC/EASD推薦：提高糖代謝異常篩查率的方法,,,,,,,在糖尿病高危人群中進行基于流行病學風險因素的篩查是早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常的重要手段,危險評分篩查方法特點：篩查大面積人群、快速、便宜、易于接受

25、,問卷式,評分式,方程式,計算器式,目前常見的危險評分篩查方法,NHANESⅡ篩查問卷,研究入選了NHANES II（第二次全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查）中164例糖尿病診斷為陽性和3220例糖尿病診斷陰性的人群。分析新診斷糖尿病患者中分別具有年齡、性別、種族、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各種危險因素的例數(shù)，并據(jù)此編制糖尿病高危人群篩查問卷。篩查的靈敏度和特異度分別為72%和56%,JB Ruige et al. Diabetes Ca

26、re.1997 Apr;20(4):491-6.,FINnish糖尿病危險評分（FINDRISC）,Lars Ryde′n, et al. European Heart Journal (2007) 28, 88–136,FINnish糖尿病危險評分是來自芬蘭的糖尿病評分量表。該表能夠估計成人10年內(nèi)糖尿病的發(fā)生風險。主要包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、家族史、生活方式等變量。敏感性為81%，特異性為76%。,劍橋風險評分回歸方程式,A Sp

27、ijkerman, J Med Screen 2002;9:187–190,劍橋糖尿病評分回歸方程對年齡、性別、激素類藥物、體重指數(shù)、糖尿病家族史、是否吸煙進行評分，利用回顧方程，判斷2型糖尿病發(fā)生概率。Spijkerman等對2297例50-75歲受試者運用劍橋風險評分回歸方程式預(yù)測糖尿病發(fā)生風險，結(jié)果顯示該方程式敏感度為73%，特異度為83%。,,劍橋風險評分回歸方程式：

28、 12型糖尿病發(fā)病概率= 1+e –(α+β1×1+ β2×2+ β3×3 …+ β7×7) α為常數(shù)， β表示各種危險因素危險系數(shù),劍橋風險評分回歸方程式,A Spijkerman, J Med Screen 2002;9:187–

29、190,,,,分類樹（CART）,,利用統(tǒng)計軟件SAS完成,,研究入選NHANESⅢ（第三次全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查）的20歲以上的7092例具有FPG和2hOGTT結(jié)果的人群。風險計算器涉及的危險因素包括年齡、腰圍、妊娠糖尿病史、身高、種族、高血壓、家族史及運動頻率等。風險計算器包括危險因素Logistic回歸分析和分類樹分析。能夠計算出個體發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風險。此計算器檢出糖尿病的敏感度為88%、特異性為75%，陽性和陰性預(yù)測

30、值分別為14%和99.3%。,NHANESⅢ風險計算器,Logistic回歸,KENNETH E. Diabetes Care 31:1040–1045, 2008,根據(jù)目標變量將數(shù)據(jù)分成相互對立的兩組，然后根據(jù)不同分級，進行評估。,NHANESⅢ風險計算器——分類樹,KENNETH E. Diabetes Care 31:1040–1045, 2008,Tool to detect pre-diabetes and undiagnos

31、ed diabetes,,,中國人群,西方人群,,,,,,,,,,,,體重指數(shù)偏低,體重指數(shù)偏高,,,身高、腰圍偏低,,,飲食中普遍包括水果,,,其他危險因素的差異,,,,,,,,身高、腰圍偏高,飲食中以肉食為主,其他危險因素的差異,建立適合中國人群的糖代謝異常篩查方法是臨床工作的又一課題,歐洲心臟調(diào)查：冠心病患者餐后高血糖更常見,,European Heart Journal (2004) 25, 1880–1890,

32、急診入院,擇期患者,中國心臟調(diào)查：冠心病患者餐后高血糖更常見,,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,人群比例 (%),人群比例 (%),歐洲心臟調(diào)查漏診2/3,中國心臟調(diào)查漏診80％,不行OGTT將漏診大量糖代謝異?；颊?European Heart Journal (2004) 25, 1880–1890,Da-Yi Hu, et al. Euro

33、pean Heart Journal 2006;27:2573-2579.,,,,,,,0min,30min,60min,90min,120min,空腹取血后，5min內(nèi)飲入含有75g葡萄糖的糖水,再次取血,,,,,,OGTT是提高糖代謝異常檢出率的方法,,OGTT是口服葡萄糖耐量試驗,注意：計時是從喝第一口糖水開始的,中國心臟調(diào)查中對2263例冠心病患者進行OGTT檢測，結(jié)果顯示：如果單純檢測FPG（以5.6 mmol/L為切點）將大

34、量漏診糖代謝異?；颊摺?,,,,,80.5%,87.4%,糖調(diào)節(jié)受損,糖尿病患者,行OGTT檢測顯著提高糖代謝異常的檢出率,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,,,漏診率,,漏診率,ESC/EASD聯(lián)合指南推薦：OGTT是心血管疾病患者糖代謝異常篩查的必要方法,WHO/IDF推薦：OGTT是目前糖耐量減低的唯一診斷方法,,OGTT是唯一的確定IGT人群

35、的方法,,穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的中國專家共識（2009版）推薦常規(guī)檢測OGTT,,OGTT應(yīng)成為冠心病患者甚至僅存在心血管危險因素者的常規(guī)檢測項目。,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會,中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會,小結(jié),心血管疾病患者普遍合并糖代謝異常，糖代謝異常增加心血管疾病的發(fā)生風險，積極篩查、及時發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者合并糖代謝異常；FPG、PPG、HbA1c是檢測糖代謝異常的重要指標；OGTT是診斷心血管疾病患者糖代謝異常