甲狀腺功能影響心血管疾病患者心肌損害和遠(yuǎn)期預(yù)后的研究.pdf

1、本文主要從以下三部分展開(kāi)論述：
　　第一部分：甲狀腺功能影響急性心肌梗死患者心肌損害及遠(yuǎn)期預(yù)后的研究
　　目的:本研究旨在評(píng)估甲狀腺激素水平與AMI患者心肌損害、他汀藥物負(fù)荷后血脂水平的相關(guān)性，以及甲狀腺功能異常對(duì)AMI患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。
　　方法:本研究為前瞻性隊(duì)列研究研究，原始隊(duì)列入選以“急性心肌梗死”診斷入院的患者1757例，根據(jù)入選排除標(biāo)準(zhǔn)納入1112例患者進(jìn)入分析集。心肌損害的程度以CKMB和cTnⅠ的最高

2、值來(lái)評(píng)估，取對(duì)數(shù)值以獲得正態(tài)分布，分別表示為log-CKMB和log-cTnⅠ。將他汀治療強(qiáng)度分為低、中等、高三個(gè)不同等級(jí)，在不同強(qiáng)度他汀治療背景下探索甲狀腺激素水平與他汀負(fù)荷后血脂指標(biāo)的相關(guān)性。主要研究終點(diǎn)為主要不良心臟事件（MACE）（包括院內(nèi)全因死亡、心肌梗死、住院期間的再次血運(yùn)重建）。
　　結(jié)果:1112例AMI患者根據(jù)其FT3水平分為5個(gè)組(＜1.79pg/mL;1.80-2.42pg/mL;2.43-2.67pg/mL

3、;2.68-2.95pg/mL;＞2.96pg/mL)。共計(jì)有222例患者(20％)出現(xiàn)各種類型的甲狀腺功能異常，其中以單純FT3下降為表現(xiàn)的“低T3綜合征”是最為常見(jiàn)的類型（90人，8.1％），其次是以TSH下降而T3、T4正常為特征的“亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)”（73人，6.6％），以TSH升高而T3、T4正常為特征的“亞臨床甲狀腺功能減退”（51人，4.6％）和臨床甲狀腺功能減退（8人，0.7％）。FT3與log-CKMB(r=-0.

4、251，P＜0.001)和log-cTnⅠ(r=-0.287，P＜0.001)存在明顯負(fù)相關(guān)。另外，F(xiàn)T3還與代表炎癥反應(yīng)狀態(tài)的高敏C反應(yīng)蛋白存在較強(qiáng)程度的相關(guān)性(r=-0.469，P＜0.001)。LVEF作為心功能指標(biāo)，與FT3存在正相關(guān)(r=0.191，P＜0.001)。其他甲狀腺激素(FT4和TSH)則未發(fā)現(xiàn)與上述指標(biāo)存在相關(guān)性。在中、高強(qiáng)度他汀治療背景下，F(xiàn)T3與總膽固醇(中等劑量:Liner Coeff=-0.105，P=0

5、.031;高劑量:Liner Coeff=-0.172，P=0.029)及低密度脂蛋白膽固醇（中等劑量:Liner Coeff=-0.082，P=0.001;高劑量:Liner Coeff=-0.113，P=0.005）存在顯著相關(guān)性。在低強(qiáng)度他汀治療背景下，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素與血脂指標(biāo)的相關(guān)性。在兩年隨訪中，較低水平的FT3(＜1.79pg/mL和1.80-2.42pg/mL兩組)是MACE獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR:3.37，95％Ch1.6

6、6-6.85;HR:2.28，95％CI:1.23-4.20)。根據(jù)TSH水平進(jìn)行生存分析發(fā)現(xiàn)，TSH升高組(TSH＞4.78IU/L)的患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(HR:2.133，95％CI:1.22-3.72)，而TSH下降組(TSH＜0.55IU/L)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的升高(HR:1.545，95％CI:0.91-2.61)。
　　結(jié)論:急性心肌梗死患者FT3水平與患者心肌損害標(biāo)記物和炎癥標(biāo)記物負(fù)相關(guān)，而與患者

7、心功能呈正相關(guān)。在中、高強(qiáng)度他汀治療負(fù)荷后，急性心肌梗死患者FT3下降與總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平升高有關(guān)。在長(zhǎng)期隨訪中，低FT3和高TSH均是心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　第二部分：甲狀腺功能對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響
　　目的:本研究旨在評(píng)估甲狀腺功能對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。
　　方法:本研究為前瞻性隊(duì)列研究，原始隊(duì)列入選2010年1月至2011年10月就診于阜外醫(yī)院的5

8、32例擴(kuò)張型心肌病患者，經(jīng)過(guò)入選排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終由458例患者進(jìn)入隨訪分析。主要研究終點(diǎn)為全因死亡，定義為任何原因?qū)е碌淖匀凰劳?。次要研究終點(diǎn)為心源性死亡，定義為猝死、心衰導(dǎo)致的死亡、惡性心律失常導(dǎo)致的死亡以及心梗引起的死亡。采用Kaplan-Meier圖、單因素和多因素Cox模型分析FT3水平、TSH水平及甲狀腺功能狀態(tài)對(duì)患者預(yù)后的影響。
　　結(jié)果:根據(jù)患者的甲功水平，458例擴(kuò)張型心肌病患者被分為6組，其中，臨床甲亢組因人

9、數(shù)過(guò)少而剔除(n=3)。發(fā)生率最高的甲功異常為亞臨床甲減(n=41，占9％)，其次為亞臨床甲亢(n=35，占7％)、低T3綜合征(n=17，占4％)及臨床甲減(n=12，占3％)。NYHAⅢ-Ⅳ的患者相對(duì)于NYHAⅠ-Ⅱ的患者fT3水平顯著降低(2.89±0.45vs2.68±0.54，P=0.05)而log-TSH顯著升高(2.18±0.36vs2.30±0.45，P=0.02)。兩組間的fT4沒(méi)有顯著差異。log-TSH水平升高和F

10、T3水平下降均是心功能惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子;采用Stepwise法篩選單因素分析中P值小于0.05者進(jìn)入多因素分析，結(jié)果顯示，log-TSH(HR:2.189，95％CI:1.217-3.938)、fT3(HR:0.483，95％CI:0.301-0.775)以及腎功能不全(HR:2.045，95％CI:1.077-3.882)是心功能惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。低FT3是全因死亡的顯著預(yù)測(cè)因子(HR3.18，95％CI:1.96-5.16，P＜

11、0.001;見(jiàn)表3)。TSH升高是死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子(HR:2.828，95％CI:1.902-4.206)，TSH降低對(duì)全因死亡沒(méi)有顯著影響(HR:0.883，95％CI:0.426-1.827)。多因素分析中，全因死亡的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子為臨床甲減（HR:4.189，95％CI:2.118-8.283），其余依次為低T3綜合征(HR:3.147，95％CI:1.558-6.355)和亞臨床甲減(HR:2.869，95％CI:1.817-4

12、.532)。亞臨床甲亢對(duì)全因死亡沒(méi)有顯著影響(HR:0.973，95％CI:0.469-2.018)。
　　結(jié)論:在原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者中，F(xiàn)T3水平降低和TSH水平升高均與患者心功能惡化存在相關(guān)性。甲狀腺功能異常（低T3綜合征、亞臨床甲減、臨床甲減）是原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者全因死亡和心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　第三部分：甲狀腺功能對(duì)原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者心肌纖維化和心肌灌注/代謝損害的影響
　　目的:本研究利用

13、心臟核磁共振和心肌核素顯像手段，探討甲狀腺激素水平與心肌纖維化和灌注/代謝異常的相關(guān)性。
　　方法:入選2010年1月至2011年10月就診于阜外醫(yī)院的71例原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者。采用心臟磁共振延遲強(qiáng)化(late gadolinium enhancement，LGE)評(píng)估心肌纖維化，采用99mTc-MIBI SPECT顯像評(píng)估心肌灌注，采用18F-FDG PET顯像評(píng)估心肌代謝。磁共振及核素影像利用17節(jié)段模型進(jìn)行半定量分析，將

14、心肌分為6個(gè)基底段、6個(gè)中段和5個(gè)心尖節(jié)段。根據(jù)灌注/代謝圖像的不同特點(diǎn)將心肌節(jié)段分為4組:正常灌注/代謝，灌注/代謝不匹配，灌注/代謝輕中度匹配，灌注/代謝完全匹配。LGE類型分為三組:無(wú)延遲強(qiáng)化、壁間強(qiáng)化（延遲強(qiáng)化位于心肌壁內(nèi)，呈線狀或斑片狀，未累及心肌全層）和透壁強(qiáng)化（延遲強(qiáng)化累及心肌全層）。主要研究終點(diǎn)為全因死亡，次要研究終點(diǎn)為心源性死亡。
　　結(jié)果:將所有患者按照FT3四分位劃分為以下四組:Quartile1組（＜2.5

15、3pg/mL，n=20）;Quartile2組(2.53pg/mL-2.76pg/mL,n=16);Quartile3組(2.77pg/mL-3.19pg/mL,n=18); Quartile4組(＞3.19pg/mL，n=17)。從Quartile1到Quartile4，隨著FT3水平的升高，LGE節(jié)段的比例出現(xiàn)顯著的下降趨勢(shì)(23.53％，16.54％，5.22％，3.11％;P＜0.001)，灌注異常節(jié)段的比例也存在下降趨勢(shì)(20

16、.88％，16.54％，14.05％，9.69％;P＜0.001)。對(duì)于代謝異常節(jié)段而言，Quartile3的發(fā)生比例顯著低于Quartile1和Quartile2(8.82％，7.35％vs1.63％;P=0.032)。Quartile4的代謝異常節(jié)段相對(duì)于Quartile3略有升高，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.84％ vs1.63％; P=0.83)。Logistic回歸分析中，F(xiàn)T3是患者出現(xiàn)LGE強(qiáng)化的唯一的危險(xiǎn)因素(OR:0.180

17、，95％CI:0.059-0.550)。對(duì)于心肌灌注異常，F(xiàn)T3在單因素模型中的OR值為0.38(95％Ch0.146-0.991)，多因素模型中為0.172(95％CI:0.040-0.738)。對(duì)于心肌代謝異常，F(xiàn)T3是多因素模型中唯一有意義的預(yù)測(cè)因素(OR:0.338，95％CI:0.126-0.910)生存分析中，根據(jù)患者是否存在LGE強(qiáng)化以及FT3水平(中位數(shù)2.77pg/mL)，將或按著分為以下四組:LGE陰性+FT3≥2.

18、77，LGE陰性+FT3＜2.77，LGE強(qiáng)化+FT3≥2.77，LGE強(qiáng)化+FT3＜2.77。LGE強(qiáng)化+FT3≥2.77(HR:4.966，1.851-8.658)和LGE強(qiáng)化+FT3＜2.77(HR:8.623，95％CI:3.626-16.438)是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論:在原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者中，F(xiàn)T3水平下降與心室心肌節(jié)段纖維化和心肌灌注/代謝異常的比例存在顯著相關(guān)。低FT3和LGE陽(yáng)性均是原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病