心血管疾病患者的心理與治療

1、病人的心理與治療,寧波市第一醫(yī)院,1．生理需要：病人的飲食、呼吸、排泄、睡眠、軀體舒適等基本生存需要的滿足受到障礙或威脅，不僅直接影響生理功能，對(duì)情緒也有極大影響?！　?．剌激需要：尋求新鮮感，探索和動(dòng)手操作等需要也是人類(lèi)不可缺少的。患病時(shí)滿足這些需求的條件受到限制。可導(dǎo)致病人厭煩和抑郁?！　?．安全需要：許多疾病本身就是對(duì)安全需要的威脅，患病時(shí)日常生活秩序受到干擾也會(huì)產(chǎn)生不安全感，從而體驗(yàn)到深深的孤獨(dú)，熱切期盼親人的呵護(hù)。,病人的

2、心理需要,4．愛(ài)與歸屬需要：不僅是指男女之愛(ài)，而是包含了情感，關(guān)懷、仁慈、親密以及理解，缺少了會(huì)造成不愉快的情緒?；疾∽≡汉筮M(jìn)入陌生環(huán)境，歸屬的需要也特別迫切?！?．尊重需要：疾病可以干擾尊重需要的滿足?；疾〕Ｊ棺宰鹦慕档?，因而對(duì)尊重需要會(huì)強(qiáng)于健康人?！?．自我成就需要：這種需要是指①表達(dá)個(gè)人的個(gè)性，②發(fā)展個(gè)人的能力。而患病使人感到力不從心，有些意外事故致殘者其自我成就需要受挫更嚴(yán)重。,病人的心理反應(yīng),焦慮 一個(gè)人感受到威脅時(shí)而所

3、產(chǎn)生的情緒體驗(yàn)。焦慮的生理基礎(chǔ)是交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，可表現(xiàn)出心慌、出汗及呼吸加速。,產(chǎn)生焦慮的原因,1）患病本身就容易形成不良心境，讓人心煩意亂，而出現(xiàn)焦慮。2）對(duì)疾病的擔(dān)心，對(duì)病因、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后不明確。3）對(duì)有威脅性的特殊檢查懷疑其可靠性和安全性，對(duì)于治療手段的必要性不理解，常引起強(qiáng)烈的焦慮。4）手術(shù)所致的焦慮5）醫(yī)院陌生環(huán)境或監(jiān)護(hù)室的緊張氛圍,,期待性焦慮 分離性焦慮 閹割性焦慮,抑郁,由現(xiàn)實(shí)喪失或預(yù)期喪失而引起的消

4、極情緒,孤獨(dú)感,患病使人離開(kāi)熟悉環(huán)境，在醫(yī)院的陌生環(huán)境中接觸陌生的人，這本身就使病人產(chǎn)生孤獨(dú)感,被動(dòng)依賴心理,一旦進(jìn)入病人角色，部分病人變提順從、被動(dòng)、依賴、自我中心、情緒脆弱和行為退化甚至帶有幼稚色彩，希望獲得家庭和社會(huì)的支持和關(guān)心、照顧和探望。,主觀感覺(jué)異常,對(duì)軀體的感受性提高時(shí)間、空間及知覺(jué)異常,病人的認(rèn)識(shí)與心理反應(yīng),病人的認(rèn)識(shí)特點(diǎn)一定程度上決定各種心理反應(yīng)的程度和內(nèi)容。病人對(duì)疾病信息的認(rèn)識(shí)不同，可產(chǎn)生不同的心理反應(yīng)。有些人

5、存在不同程度的僥幸心理，其心理基礎(chǔ)是否認(rèn)機(jī)制。半信半疑，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和科學(xué)態(tài)度。,幾種特殊病人的心理,（一）瀕死病人的心理1、否認(rèn)期2、恐懼與憤怒期3、妥協(xié)期4、抑郁期5、接受期,幾種特殊病人的心理,（二）重癥監(jiān)護(hù)病人心理1、環(huán)境因素 住在重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)病人本身就是一種嚴(yán)重的心理壓力。陌生的環(huán)境和非人性化傾向，會(huì)加重病人心理的神秘感。房間布置單調(diào)，充滿各種搶救和監(jiān)護(hù)醫(yī)療設(shè)備，為搶救方便，晝夜燈火通明，很難維持正常人的晝夜生物

6、節(jié)律。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)肅的面孔，緊張而繁忙的工作，甚至目睹其他患者的搶救或死亡，者必然加重患者的心理負(fù)擔(dān)。,,2 疾病與治療因素1）疾病帶給軀體難以忍受的痛苦和睡眠障礙。2）各種搶救措施和創(chuàng)傷3）疾病在治療過(guò)程中影響腦功能3 人際交往因素,幾種特殊病人的心理,（三）慢性病人心理抑郁、退縮、自卑和喪失自信心，要求家屬感情支持，要求醫(yī)生的鼓勵(lì)和繼續(xù)治療的保證等。慢性疾病的種類(lèi)和程度，病人的個(gè)性心理特征和社會(huì)環(huán)境因素等不同程度地影響慢性

7、病人的心理反應(yīng)。因經(jīng)常而臨病情惡化及并發(fā)癥的威脅，有些患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁甚至有自殺行為。慢性病人還會(huì)出現(xiàn)投射的心理反應(yīng)。一種是外向投射，另一種是內(nèi)向投射,醫(yī)患關(guān)系,人際關(guān)系是人類(lèi)社會(huì)關(guān)系的基本成分。它是指在社會(huì)人際關(guān)系過(guò)種中發(fā)生、發(fā)展和建立起來(lái)的人與人之間的關(guān)系。臨床醫(yī)療活動(dòng)中的人際關(guān)系就是其中的一種，稱之為醫(yī)患關(guān)系。,影響人際吸力的積極因素,1、共同的態(tài)度觀 2、情感的溝通3、對(duì)才華的敬仰4、儀表的吸引性,阻礙人際關(guān)系

8、吸引力的因素,1、自我心太強(qiáng)2、偏見(jiàn)與固執(zhí),醫(yī)患關(guān)系的重要性,1、醫(yī)患關(guān)系的重要性是臨床診療活動(dòng)順利進(jìn)行的基礎(chǔ),良好的診療效果首先取決于醫(yī)患雙方交往的效果好壞。1）及時(shí)掌握病表變化的反饋信息。2）病人的依從性如何2、良好的醫(yī)患關(guān)系是治療手段之一融洽的醫(yī)患關(guān)系會(huì)營(yíng)造出良好的心理氛圍和積極的情緒反應(yīng)，它本身就是一種治療手段。,臨床醫(yī)學(xué)中的人際交往,人際交往是人們心理溝通的一種形式，它以交換意見(jiàn)，表達(dá)情感，滿足要求為目的，彼此之間相互認(rèn)

9、識(shí)、了解和建立聯(lián)系的過(guò)程。交往是以雙方互相尊重，互相相賴為原則。臨床實(shí)踐中，良好的醫(yī)患交往不僅為治療的順利進(jìn)行創(chuàng)造條件，同時(shí)其本身就是一種診療手段。,臨床醫(yī)學(xué)中的人際交往,1、醫(yī)患交往醫(yī)生是處于主動(dòng)地位，具有一定的權(quán)威性。然而要取得良好的診療效果，他們?cè)趦?nèi)心深入往往也希望患者尊重醫(yī)生，信任醫(yī)生，遇到疑問(wèn)虛心向醫(yī)生求教。其次，希望患者遵守醫(yī)囑，配合治療，對(duì)于醫(yī)療過(guò)程中的某些客觀困難給予理解。,臨床醫(yī)學(xué)中的人際交往,非言語(yǔ)性交往　　1.

10、面部表情　面部表情動(dòng)作包括眼、嘴、顏面肌肉的變化。據(jù)研究，喜悅與顴肌、痛苦與皺眉肌、憂傷與口三角肌都有一定的關(guān)系。面部表情的變化是醫(yī)生觀察病人獲得病人變化的一個(gè)重要信息來(lái)源，同時(shí)也是病人了解醫(yī)生心靈的窗口。醫(yī)生既要有善于表達(dá)情感的面部表情，也要細(xì)心體察病人的面部表情?！　?.身段表情　身段表情是身體各部分的姿勢(shì)動(dòng)作，例如沉痛時(shí)肅立低頭，懼怕時(shí)手足無(wú)措。此外揮手、聳肩、點(diǎn)頭等方式都表達(dá)一定的意思。臨床活動(dòng)中，醫(yī)生誠(chéng)懇友善地點(diǎn)頭，病人的溫

11、暖和安全感就悠然而生。,非言語(yǔ)性交往,3.目光接觸　俗話說(shuō)“眼睛是心靈的窗口”，它既可以表達(dá)和傳遞情感，也可以揭示某些個(gè)性心理特征，是非言語(yǔ)交往中的主要信息渠道。臨床上，醫(yī)務(wù)人員與病人交談，雙方往往通過(guò)目光接觸判斷對(duì)方的心理狀態(tài)和信息接受的程度。4.人際距離與朝向　兩人交往的距離與朝向取決于彼此間會(huì)見(jiàn)親密的程度，它在交往初期就顯得十分重要，直接影響到雙方繼續(xù)交往的程度，有人將人際距離分為四種：親密的，約0.5米以內(nèi)；朋友的，約0.5～

12、1.2米；社交的，約為1.2～3.5米；公眾的，約為3.5～７米。醫(yī)生對(duì)孤獨(dú)自憐的病人、兒童和老年病人，可以適當(dāng)?shù)乜s短人際距離，促進(jìn)情感間的溝通。5.語(yǔ)調(diào)表情　語(yǔ)調(diào)能傳遞言語(yǔ)以外的深刻含義，也是很重要的非言語(yǔ)交往手段。,臨床醫(yī)學(xué)中的人際交往,言語(yǔ)性交往（晤談）　　1．晤談：言語(yǔ)交往是信息交流的一個(gè)重要方式，主要指以口頭語(yǔ)的交往方式即交談或稱晤談（interview），是臨床診斷和治療的基礎(chǔ)，也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要途徑?！　?．

13、交談的原則　　?、抛鹬夭∪耍航徽勔谄降群椭C的醫(yī)患關(guān)系中進(jìn)行。在醫(yī)患關(guān)系中，病人一方常處于弱勢(shì)地位，因而在醫(yī)療過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員居高臨下，病人被動(dòng)服從的情形，這時(shí)病人信息往往不能很好地表達(dá)，產(chǎn)生交往障礙。,言語(yǔ)性交往（晤談） ⑵有針對(duì)性：醫(yī)患交往畢竟是醫(yī)療活動(dòng)的一部分，交談應(yīng)該有目的、有計(jì)劃進(jìn)行。在交談之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做充分的準(zhǔn)備，明確交談的目的、步驟、方式?！　、羌皶r(shí)反饋：在交談過(guò)程中應(yīng)及時(shí)反饋，采用插話、點(diǎn)頭

14、肯定、表情等手段對(duì)應(yīng)人的談話進(jìn)行應(yīng)答。及時(shí)的反饋有利于交談過(guò)程順利進(jìn)行，也有利于醫(yī)患間的雙向信息交流。另外，對(duì)交談中獲得的信息也應(yīng)及時(shí)整理分析，并將有關(guān)內(nèi)容反饋給病人，如對(duì)疾病的診斷、病情的進(jìn)展、治療方案的實(shí)施、疾病的預(yù)后等。,3．交談過(guò)程　　?、沤徽劤跗冢哼@一階段在詢問(wèn)病史的方式上，應(yīng)該采用開(kāi)放式晤談（　open-end interview），促使病人用自己的語(yǔ)匯表達(dá)問(wèn)題，從而建立起一種鼓勵(lì)交往的氛圍和有效的繼續(xù)交談的條件?！　　?/p>

15、⑵交談中期：交談過(guò)程中，有時(shí)病人對(duì)某一問(wèn)題感到不知如何敘述，或者涉及到自己隱私而出現(xiàn)緘默。此時(shí)醫(yī)生應(yīng)采取啟發(fā)式言語(yǔ)進(jìn)行啟發(fā)、誘導(dǎo)，使話題繼續(xù)下去。交談中期醫(yī)生要避免單方面扮演交談主角，使雙方交談變成一言堂，而應(yīng)當(dāng)采取"半結(jié)構(gòu)式"討論方式，使交談繼續(xù)深入又不脫離主題?！　　、墙徽勀┢冢航徽劷Y(jié)束，醫(yī)生應(yīng)以安慰體貼的話語(yǔ)為病人提供一定的心理支持。,4．交談技巧 　　?、抛⒁鈨A聽(tīng)：有人認(rèn)為交談應(yīng)該以"說(shuō)&quo

16、t;為主，而忽視了"聽(tīng)"的過(guò)程。實(shí)際上，在醫(yī)患交流中，"聽(tīng)"往往比說(shuō)更重要。聽(tīng)的過(guò)程，既是獲得病人有關(guān)信息的過(guò)程，同時(shí)又是對(duì)這些信息進(jìn)行歸納、總結(jié)的過(guò)程。傾聽(tīng)時(shí)應(yīng)與病人有一定的目光接觸。　　?、企w會(huì)病人的感受：病人談到的許多感受，都是醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有親身經(jīng)歷過(guò)的，如不能很好體會(huì)，容易導(dǎo)致理解的偏差。因此，在交談中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)學(xué)會(huì)"心理?yè)Q位"，設(shè)身處地從病人的角度去理解、體會(huì)他所談的

17、問(wèn)題。這樣會(huì)促進(jìn)醫(yī)患雙方的認(rèn)識(shí)、情感交流，加強(qiáng)交談的效果。,4．交談技巧 ⑶善用問(wèn)句、引導(dǎo)話題：交談過(guò)程必須圍繞交談目的，既要充分交流，又要簡(jiǎn)單明了。運(yùn)用提問(wèn)引導(dǎo)話題有利于抓住核心問(wèn)題。但在提問(wèn)時(shí)切忌生硬地打斷病人，而應(yīng)在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)比如病人談話的間隙，禮貌地提出問(wèn)題，轉(zhuǎn)移話題?！　、燃皶r(shí)和恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)：根據(jù)談話的內(nèi)容和情景，醫(yī)務(wù)人員可用點(diǎn)頭、微笑、沉默、重復(fù)病人談話、使用"是"、"好"、

18、"是嗎"等語(yǔ)言來(lái)應(yīng)答病人的談話，可以起到促進(jìn)鼓勵(lì)病人交談的作用。,4．交談技巧 ⑸抓住主要問(wèn)題：交談中應(yīng)廣泛思索，思考病人講了什么內(nèi)容，這些內(nèi)容說(shuō)明什么問(wèn)題，并理解病人談話中的感情色彩、心理傾向等弦外之音。結(jié)合交談目的和提綱，抓住主要問(wèn)題作進(jìn)一步深入的了解，以節(jié)省時(shí)間，提高交談效率。,醫(yī)護(hù)人員心理素質(zhì)的培養(yǎng),樹(shù)立服務(wù)意識(shí)樂(lè)觀的情緒良好的性格敏銳的觀察力堅(jiān)強(qiáng)的意志良好的人際交往能力,抗抑郁藥物的臨床

19、應(yīng)用,一、藥物應(yīng)用原則1、盡可能使用單一的一種藥物。2、初期用藥的原則是劑量從小量遞增。3、對(duì)患者及家屬說(shuō)明藥物的作用、特性與副反應(yīng)，以期取得配合。4、對(duì)于有自殺意念的患者避免一次處方大量藥物，以防意外。,抗抑郁藥物的臨床應(yīng)用,二、藥物的選擇1、按照臨床表現(xiàn)及藥物特性2、按照患者的年齡及軀體情況心臟藥物的副反應(yīng)：如果年齡較大，又有心臟變，或有青光眼可能，那就不能選用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，以選用新一代抑郁藥為好。3、按照抗抑郁藥的

20、藥理作用特點(diǎn)4、參考患者及其家族成員既往對(duì)某種抗抑郁藥的效應(yīng)，包括有效性及副反應(yīng)。,,三、藥物的具體應(yīng)用方法三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的副反應(yīng)較重，必需逐漸加量以適應(yīng).國(guó)外學(xué)者都主張晚間一次服藥，其優(yōu)點(diǎn)為：1）能改善睡眠 2）如有副反應(yīng)，對(duì)患者影響較小 3）一般抗抑郁藥的半衰期較小，一天一次服藥不影響血藥濃度 4）便于服藥的管理。,,SSRI各自特性西酞普蘭（citalopram) 最純的SSRI氟西汀 （fluox

21、etine) 興奮5-HT2 受體帕羅西?。╬aroxetine) 抗膽堿能作用氟伏沙明（fluvoxamine) 調(diào)節(jié)?受體舍曲林 （sertraline) 多巴胺釋放增加,,黛力新的藥理和臨床應(yīng)用特點(diǎn)藥理： 抗抑郁成分：四甲蒽丙胺，阻斷單胺類(lèi) 介質(zhì)（NA、5-HT）再攝取

22、 神經(jīng)阻斷成分：三氟噻噸，阻斷突觸后 D1與D2和突觸前D2臨床應(yīng)用特點(diǎn)：抗抑郁、焦慮，激活作用與鎮(zhèn)痛作用是其主要性能。適用于：輕中度抑郁，焦慮，疲乏與“神經(jīng)衰弱”，慢性疼痛不適用于：嚴(yán)重抑郁癥，驚恐障礙，強(qiáng)迫癥,,具有高度選擇性、安全、有效的抗抑郁新藥（SSRI），通過(guò)改善人腦功能，不但為治療原發(fā)性或繼發(fā)性情緒障礙提供了新的武器

23、，也為緩和心理社會(huì)應(yīng)激反應(yīng)，更有效地治療臨床各科的心身障礙帶來(lái)了新的希望。,,醫(yī)師必須在治療前向患者及家屬說(shuō)明以下幾個(gè)問(wèn)題：1、藥物可以發(fā)生哪些副反應(yīng)，應(yīng)該怎樣對(duì)待2、藥物效果的發(fā)生并不是立即的，而是需要在達(dá)到治療劑量后2周以上的時(shí)期。,適應(yīng)證,：1）各種抑郁癥2）遺尿癥3）慢性疼痛4）強(qiáng)迫癥5）恐怖癥6）發(fā)作性睡病的猝倒發(fā)作7）兒童多動(dòng)癥,禁忌證,閉角型青光眼、對(duì)本類(lèi)藥物過(guò)敏及心肌梗塞恢復(fù)期者，均應(yīng)列為禁忌。以下情況

24、宜慎重使用：排尿困難、眼壓較高、心絞痛、心律不齊、甲亢、癲癇等痙攣性疾病、腦器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥、兒童及老年、嚴(yán)重的肝或腎疾病、前列腺肥大等,抗抑郁藥與其他藥物的合并使用,1、抗抑郁藥的合并使用2、與抗焦慮藥并用3、與抗精神病藥并用4、與精神振奮藥并用5、與甲狀腺素并用,藥物的副反應(yīng)用其處理,、三環(huán)及四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（一）中樞神經(jīng)癥狀1、精神癥狀：嗜睡最常見(jiàn)2、神經(jīng)癥狀：誘發(fā)抽搐（二）植物神經(jīng)癥狀1、口干 2、便

25、秘 3、汗多 4、頭暈 5、低血壓 6、排尿困難 7、青光皮眼8、眼的調(diào)節(jié)障礙 9、體重增加 10、浮腫 11、陽(yáng)萎、射精延遲,,（三）心血管系統(tǒng)除了藥物的抗膽堿作用外，對(duì)心臟也有直接的性作用，主要出現(xiàn)于大劑量晨。1、大劑量晨減弱心肌收縮力，減少心輸出量2、復(fù)極障礙3、心律紊亂4、傳導(dǎo)阻滯,,（四）其他1、皮膚2、肝臟3、血液4、惡性癥狀群,抗焦慮藥物的選擇,用以治療焦慮和失眠的藥

26、物基本上是相同的，不過(guò)劑量不同而已。白天用較小劑量分次服用，可治療焦慮，晚上睡前較大劑量一次服用，可以治療失眠。目前最常見(jiàn)用的抗焦慮藥是苯二氮卓類(lèi)，80年代推出的丁螺環(huán)酮,理想的催眠藥BDZ的藥理作用包括抗焦慮、抗痙、肌肉松弛、催眼等,這類(lèi)藥物很易與蛋白結(jié)合，游離部分很少，因此藥物過(guò)量時(shí)用透析療法處理效果不佳。驚恐狀態(tài)一般推薦使用抗抑郁藥氯丙咪嗪，其劑量約為治療抑郁癥的一半或更少一些。三唑侖在國(guó)外曾報(bào)道可引起意識(shí)障礙，特別是老年人