臨床營養(yǎng)學(xué)心血管疾病

1、公共營養(yǎng)師培訓(xùn),臨床營養(yǎng)學(xué)----常見心血管系統(tǒng)疾病的 營養(yǎng)治療 主講 :南方醫(yī)科大學(xué) 韋莉萍,心血管疾病流行病學(xué)概況,廣義的心血管疾?。–VD）是一組以心臟和血管異常為主的循環(huán)系統(tǒng)疾病，它包括心臟和血管疾病、肺循環(huán)疾病以及腦血管疾病該組疾病中以高血壓、腦卒中和冠心病對人類健康的危害最為嚴(yán)重,,,二十世紀(jì)六十年代十大死亡原因排行榜,,,,,,,,,,胃炎腸炎,肺炎,結(jié)核病,心臟病,血管病變,

2、夭折,腎病,癌癥,氣管炎,瘧疾,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,胃炎腸炎,肺炎,結(jié)核病,二十世紀(jì)九十年代十大死亡原因排行榜,,,,,,,,,,癌癥,腦血管疾病,心臟病,意外事故,糖尿病,慢性肝病,肺炎,腎病,高血壓,自殺,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌癥,腦血管疾病,心臟病,中國醫(yī)藥科技十大新聞,中國醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院顧東風(fēng)教授與美國Tulane大學(xué)JiangHe博士等聯(lián)合完成的迄今國內(nèi)最大的長期前瞻

3、性大樣本隊列研究， 證實心腦血管病和癌癥是中國成人主要死亡原因，論文發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》,一、高血壓病,高血壓（hypertension）是最常見的心血管病;是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題;不僅患病率高、致殘率高，死亡率高，而且可引起心、腦、腎并發(fā)癥;是冠心病、腦卒中和早死的主要危險因素。,(一)定義與分類1、高血壓（Hypertension）是一種以動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的心血管疾病,高血壓是指體循環(huán)動肪收縮期和（或）舒張

4、期血壓持續(xù)增高。當(dāng)收縮壓≧140mmHg和（或）舒張壓≧90mmHg，即可診斷為高血壓。,2、 高血壓分類：,原發(fā)性高血壓：以血壓升高為特征，原因不明的獨立疾病，占高血壓的95%以上繼發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的一部分表現(xiàn)，其中腎臟疾病占70%以上,,（二）流行病學(xué)我國2002年對15歲以上人群抽樣普查，高血壓患病率為18.8%。估計全國患病人數(shù)1.6億多。與1991年相比，患病率上升31%。,2002年全國調(diào)查高血壓發(fā)病

5、率,成人 18.8%（比1991年上升31%）60歲以上 49.1%（1991年40.4%）男性 20.2%女性 18.0%城市 19.3%（1991年16.3%）農(nóng)村 18.6% （1991年11.1%）,(一)高血壓的流行病學(xué)特征1.地區(qū)分布我國各地區(qū)高血壓患病率差別顯著總的趨勢是： 北方高于南方，東部高于西部，且有自東北向西南遞減的趨勢，在同一地區(qū)城市高于農(nóng)村。 經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)高于落后地區(qū)。,2.人群分

6、布1).年齡、性別高血壓患病率隨年齡而上升；40歲以前上升速度緩慢，40歲以后上升速度顯著加快；45歲以前各年齡組高血壓患病率男性高于女性;50-54歲、55-59歲、60-64歲三年齡組男、女水平接近；65歲以上各年齡組女性高于男性。,2)職業(yè) 高血壓粗患病率在職業(yè)人群的分布由低到高為： 農(nóng)林業(yè)勞動者、商業(yè)服務(wù)人員、生產(chǎn)運輸工人、漁民、專業(yè)技術(shù)人員、辦事人員、牧業(yè)勞動者、機關(guān)企事業(yè)干部,3)民族 民

7、族標(biāo)化患病率最低的為彝族、哈尼族、京族、黎族，最高的為朝鮮族、哈薩克族、蒙古族、藏族、畬族。4)文化程度 受教育水平標(biāo)化患病率排序為：大學(xué)、中學(xué)、小學(xué)和文盲半文盲。,3.我國高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢,三高：患病率高、致殘率高、死亡率高三低：知曉率低、服藥率低、控制率低三不：不規(guī)律服藥、不難受不吃藥、不愛用藥。,2001年我國高血壓的：,患病率 27.2%知曉率44.7%服藥率28.2%控制率8.1%,確認(rèn)的危險因素

8、1.超重和肥胖 我國人群血壓水平和高血壓患病率北方高于南方，與人群體重指數(shù)差異相平行?；€體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險女性增加57%，男性增加50%,(二)高血壓的危險因素,2.營養(yǎng)因素①膳食中的鈉、鉀攝入過量的鈉是高血壓發(fā)病的重要危險因素每克食鹽含鈉３９３mg。 WHO建議膳食食鹽的攝入量為6克/天，我省居民膳食食鹽的攝入量為10克/天以上。 2002年廣東省營養(yǎng)調(diào)查：鹽的平均消費量為10.1克；鉀攝入量與血壓

9、呈負(fù)相關(guān) 實驗性研究證實膳食限鈉、補鉀可有效地降低血壓,②膳食脂肪酸種類和比例 飽和脂肪酸攝入過多容易導(dǎo)致動脈硬化和高血壓，減少飽和脂肪酸，增加多不飽和脂肪酸攝入有利于降低血壓。 單不飽和脂肪酸：單不飽和脂肪酸（MUFA）高的膳食可降低血壓。 膽固醇 ：膳食膽固醇與血壓有顯著的正相關(guān)。,③ 膳食纖維 膳食纖維能減少脂肪吸收，減輕體重，間接輔助隆壓。 在一些研究中，以可溶性和不溶性膳食纖維混合物作為來源，僅

10、可溶性膳食纖維影響胃腸道功能并間接地影響胰島素代謝，這可能是膳食纖維降低血壓的機制。,④飲酒長期大量飲酒是高血壓的重要危險因素 也有報道認(rèn)為飲酒量與血壓呈J字型關(guān)系，飲酒和血壓呈“J”型關(guān)系，少量飲酒者的血壓比絕對禁酒者還要低，但每天超過14g酒精以上患者的血壓顯著升高。關(guān)于引起血壓升高的酒精閾值量目前尚不確定,3.遺傳因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)父母高血壓史對子女血壓水平和高血壓患病率有影響原發(fā)性高血壓的遺傳度大約在60%-80%之間,

11、不確定的危險因素1.膳食鈣,2.蛋白質(zhì) 膳食蛋白質(zhì)可以影響血壓的根本機制尚不清楚。有人提出特殊氨基酸，如精氨酸、酪氨酸、色氨酸、蛋氨酸和谷氨酸是影響神經(jīng)介質(zhì)或影響血壓的激素因子。因此有人推測大豆蛋白能降低血壓是因為大豆富含精氨酸，它是一種潛在的血管抑制劑，也是血管抑制劑和NO的前體。一組接近絕經(jīng)期的婦女，補充大豆蛋白質(zhì)6周，舒張壓有明顯降低，但是其他營養(yǎng)素，包括鈣、鎂和鉀的攝入量在大豆蛋白質(zhì)組也有所增加，降低可能

12、并非大豆蛋白的單一作用。,（二）不確定的危險因素 3.避孕藥 4.吸煙5.體力活動 6.精神緊張或應(yīng)激,（三）高血壓病的表現(xiàn)1、高血壓的表現(xiàn)①起病陷匿，病情發(fā)展緩慢，常在體檢時發(fā)現(xiàn)；②早期血壓時高時低，受精神情緒、生活變化影響明顯；③血壓持續(xù)高水平可有頭痛、頭暈、頭頸疼痛；④精神情緒變化、失眠、耳鳴、日常生活能力下降、生活懶散、易疲勞、厭倦外出和體育活動、易怒、神經(jīng)質(zhì)。,(四)高血壓診斷 中國高血壓防治指

13、南修訂委員會2004年將我國18歲以上成人的血壓按不同水平分類如表：,（五）、高血壓病的營養(yǎng)防治：高血壓病的治療包括藥物治療和非藥物治療。高血壓的非藥物治療包括平衡膳食，改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險。,1、控制膳食能量，控制體重 過重者減體重和避免肥胖是防治高血壓的關(guān)鍵 減輕10%也許甚至5%的體重，足以控制或改善大多數(shù)肥胖的并發(fā)癥。減輕10%已成為大多數(shù)

14、治療方案的目標(biāo)。 從控制飲食和體育鍛煉兩方面著手，盡力使能量攝入與能量消耗維持平衡，以全面健康為前提達(dá)到可能的最佳體重。,3、減少膳食脂肪、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 肥肉和葷油為高能量和高脂肪食物，攝入過多往往會引起肥胖 有流行病學(xué)資料顯示，即使不減少膳食中的鈉鹽和不減體重，如能將膳食脂肪控制在占總能量25%以下，連續(xù)40天可使收縮壓和舒張壓下降12%，女性下降5%。,減少脂肪和飽和脂肪酸的攝入,總 脂 肪： <

15、總熱量的 30%飽和脂肪酸：人群目標(biāo) <10% LDL-C升高或心血管病人 <7%,,適量食用鮮奶、魚類、禽類、瘦肉等動物性食品；多吃豆類及其制品,適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白,2、減少鈉鹽 每人每日食鹽用量不超過6g為宜。我國居民食鹽攝入量過高，膳食中的鈉80%來自烹飪時的調(diào)味品和含鹽高的腌制品，包括食鹽、醬油、味精、咸菜、咸魚、咸肉、醬菜等。因此限鹽首先要減少烹調(diào)用調(diào)料，不食各種腌制品。由于生活方式和膳食習(xí)慣的改變，要

16、特別注意隱藏在加工食品中的食鹽，如罐頭、快餐食品、方便食品和各種熟食品。應(yīng)從幼年起就養(yǎng)成少鹽膳食的習(xí)慣。,限制鈉鹽攝入建議：①對輕度患者，食鹽3~5 g/d（醬油15~25ml）。②對中度患者，食鹽1~2 g/d（醬油5~10ml）。③對重度患者或急進(jìn)型患者，應(yīng)采用無鹽膳食。,3、注意補充鉀和鈣 ： 但蔬菜和水果是鉀的最好來源。含鉀豐富的食物還有麩皮、赤豆、杏干、蠶豆、扁豆、冬菇、竹筍、紫菜等。奶和奶制品是鈣的主要來源，其含

17、鈣量豐富，吸收率也高。發(fā)酵的酸奶更有利于鈣的吸收。奶還是低鈉食品對降低血壓亦有好處。,水果: 中等大蘋果、橘子等1-2個蔬菜: 8兩-1斤,1斤,4.增加蔬菜與水果的攝入,,5、限制飲酒 戒煙,5、其他（1）增加體力活動 有規(guī)律的有氧運動可以預(yù)防高血壓的發(fā)生，規(guī)律的運動可降低高血壓病人的收縮壓5~15mmHg,舒張壓5~10mmHg。,要根據(jù)自己的身體狀況和愛好，決定運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間。運動

18、強度須因人而異最大心率=180(170)---平時心率，一般來說，運動是 的安全范圍運動頻度一般要求每周3~5次，每次持續(xù)20~60分鐘。,（2）減輕精神壓力、保持心理平衡 精神壓力對血壓的升高起十分重要的作用。流行病學(xué)研究顯示精神緊張、壓力大的職業(yè)人群血壓水平較高。,二、高脂蛋白血癥,（一） 血漿脂蛋白分類和功能血脂中的主要成分是甘油三酯、膽固醇、游離脂肪酸、磷脂和脂溶性維生素和固醇。甘油酯和膽固醇是疏水性物質(zhì)，不能

19、直接在血液中被轉(zhuǎn)運，也不能直接進(jìn)入組織細(xì)胞。它們必須與特殊的蛋白質(zhì)和極性類脂（如磷脂） 一起組成一個親水性的球狀大分子——脂蛋白，才能在血液中被運輸，并進(jìn)入組織細(xì)胞。,脂蛋白主要由膽固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白質(zhì)組成，絕大多數(shù)是在肝臟和小腸合成，并主要經(jīng)肝臟分解代謝。,2002年全國調(diào)查血脂異常率,18-44歲 17.0% 高TC 2.9%45-59歲 22.9% TC邊緣升高 3.9%＞

20、60歲 23.4% 高TG 11.9%男性 22.2% 低HDL-C 7.4%女性 15.9%,1、血漿脂蛋白的種類、組成、來源和作用：不同的脂蛋白其組成、密度、來源均不同，在致動脈硬化中的作用也不一樣。應(yīng)用超速離心法，可將血漿脂蛋白分為5類（1）乳糜微粒（CM） （2）極低密度脂蛋白（VLDL）（3）中密度脂蛋白（IDL）（4）低密度脂蛋白（LDL

21、）（5）高密度脂蛋白（HDL）,2、血漿脂蛋白的臨床意義：（1）乳糜微粒（CM） CM來源于膳食脂肪，高脂肪膳食可增加CM合成，CM含外源性甘油三酯90%左右。 其生理功能是將食物來源的甘油三酯從小腸運輸?shù)礁瓮饨M織中被利用。 正常人空腹12小時后，血漿中CM已完全被清除，但I(xiàn)型和V型高脂蛋白血癥病人空腹血漿中出現(xiàn)高濃度CM。CM顆粒大，不能進(jìn)入動脈壁內(nèi)，一般不致動脈粥樣硬化。但CM的代謝殘骸可被巨噬細(xì)胞表面受體

22、識別而攝入，因而可能與動脈粥樣硬化有關(guān)。,（2）極低密度脂蛋白（VLDL） VLDL和CM都是以甘油三酯為主，因此被統(tǒng)稱為富含甘油三酯的脂蛋白。但VLDL與CM不同的是，VLDL的甘油三酯主要由肝臟合成，其最重要的底物是游離脂肪酸。流經(jīng)肝臟的血液中游離脂肪酸含量增加可加速肝臟合成和分泌VLDL。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血漿VLDL水平升高是冠心病的危險因素。VLDL濃度升高，可影響其他脂蛋白的濃度和結(jié)構(gòu)；VLDL升高伴

23、有血漿HDL水平降低，使抗動脈硬化的因素減弱；VLDL增高常與其他的冠心病危險因素相伴隨，如胰島素抵抗、肥胖、糖尿病等。,血脂是什么?,血脂是血中所含脂質(zhì)的總稱。主要包括： 膽固醇 （Cholesterol TC） 甘油三酯（Triglycerides TG）還有：磷脂 、脂肪酸等其他多種物質(zhì)。,(二）高脂血癥定義、診斷、分類,(三) 高血脂危險因素,有高血脂家族史 體型肥胖者 中老年人

24、 長期高糖飲食 絕經(jīng)后婦女,長期吸煙、酗酒 習(xí)慣于靜坐的人 精神緊張 患肝腎疾病、糖 尿病、高血壓事半功倍,高血脂的危害,血脂增多,形成“血稠”,血管壁中沉積,形成粥樣斑塊,,,斑塊增多/增大，堵塞血管,,,,,冠心病腦中風(fēng),,(五)高脂血癥的診斷主要根據(jù)血漿（清）總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平和LDL-C濃度進(jìn)行診斷。,中國高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年）,高脂血癥的分類目

25、前高脂血癥的分類較為繁雜，為了指導(dǎo)治療，提出了簡易分型方法，將高脂血癥分為3種類型——高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥。,高脂血癥簡易分型,★（七）高脂血癥的飲食治療,調(diào)整飲食和改善生活方式是各種高脂血癥治療的基礎(chǔ)，尤其對原發(fā)性高脂血癥患者，更應(yīng)首先選擇飲食治療。即使在進(jìn)行藥物降脂治療時，飲食療法也要同時進(jìn)行。,高膽固醇血癥的飲食治療1、限制總熱量，控制體重（達(dá)到并維持理想體重或適宜體重）。2、限制總脂肪攝入量，脂肪供

26、能占總熱量20%~25%。,高膽固醇血癥的飲食治療 飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸之間的比例爭取在8%:12-14%: 8-10% 。 提倡多食用富含ω-3多不飽和脂肪酸的深海魚類. 單不飽和脂肪酸有降低血清TC和LDL-C水平的作用，同時可升高血清HDL-C。 橄欖油中油酸含量達(dá)84%，茶油中油酸含量達(dá)80%左右。花生油、玉米油、芝麻油中油酸的含量也很豐富，分別為56%、49%、45%，,5、碳水化合物：碳水

27、化合物占總能量的比例50％～60％為宜，宜選用多糖類碳水化物，限制含單糖和雙糖高的食品，多吃各種粗雜糧，以增加膳食纖維的攝入。6、限制鈉鹽：膳食清淡，攝入食鹽≤6g/d。7、其它：多選用富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果和粗糧等；多選用可能有降脂作用的食物如洋蔥、大蒜、香菇、木耳、海帶、魔芋等。多吃蔬菜、水果和薯類。 8、禁煙禁酒。保持適量運動。,高甘油三脂和高密度脂蛋白低 以減低體重為主要目標(biāo),它是代謝異常綜合癥往往伴隨著肥胖\

28、糖尿病等★高脂血癥應(yīng)禁用或少用食物：（1）動物內(nèi)臟。（2）肥肉。（3）各類高膽固醇食物。（4）甜食和純糖類食物。,三、冠心病,（一）定義冠心病全稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄓ袝r又稱為冠狀動脈病或缺血性心臟病）。指由于冠狀動脈硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。,(二)動脈粥樣硬化的危險因素,肯定的危險因素吸煙高脂血癥高血壓糖尿病肥胖緊張\缺乏鍛煉飲食因素,不確定的危險因素遺傳因素性

29、別——男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患,(三)臨床分型以及臨床特點1、無癥狀型冠心病：（隱匿型冠心病）2、心絞痛型冠心?。?、心肌梗死型冠心?。?、缺血性心肌病型冠心?。海ㄈ毖孕募〔。?、猝死型冠心病,1、隱匿型 此型患者無臨床癥狀，但有心肌缺血的心電圖改變或有放射性核素心肌顯像改變。此型亦稱無癥狀性冠心病。,2、心絞痛 臨床表現(xiàn)一.癥狀：發(fā)作性胸痛或不適，特點： ⒈誘因：體力活

30、動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙、 心動過速、休克；⒉部位：①胸骨后或心前區(qū)；②手掌大小，界限不清； ③可放射到左臂內(nèi)側(cè)、小指和無名指。 ⒊性質(zhì)：壓迫、悶脹感、緊縮感，個別有燒灼感； ⒋持續(xù)時間和緩解方法： 通常3～5min，一般不超過15min; 休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解；,3、心肌梗死 此型病情危重，為冠

31、狀動脈阻塞、心肌急性缺血性壞死所引起?；颊哂袆×叶志玫男毓呛筇弁础l(fā)熱和進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。,4、缺血性心肌病 長期心肌缺血所導(dǎo)致的心肌逐漸纖維化，表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和（可）心律失常。5、猝死 突發(fā)心臟驟停而死亡，多為心臟局部發(fā)生電生理紊亂或起搏、傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，引起嚴(yán)重心律失常所致。,病情嚴(yán)重時需要應(yīng)用擴張血管藥物及手術(shù)治療,,阿司匹林(Aspirin),?-受體阻滯劑 (?-

32、receptor block),調(diào)脂療法(Cholesterol),四 冠心病的ABCDE基礎(chǔ)療法,飲食及糖尿病控制Diet & Diabetes control,鍛煉、加強運動Exercise & Education,（五）冠心病的營養(yǎng)治療,1.維持熱能平衡，防止肥胖，達(dá)到并維持理想體重或適宜體重。 2. 減少脂肪和膽固醇的攝入：脂肪占總熱量25%以下；膽固醇＜200 mg/d。3.限制飽和脂肪酸（S

33、），適當(dāng)增加多不飽和脂肪酸（P），使P/S值達(dá)到1~1.5。4.限制反式脂肪酸,5.增加植物性蛋白質(zhì)6 富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果 以及粗糧7 低鹽飲食8 戒煙 限制酒,適當(dāng)飲茶,2、可用食物：（１）植物油。（２）新鮮蔬菜、水果。（３）牛奶。（４）魚類。（５）大豆及其制品。（６）雞蛋清。（７）粗糧、豆類等。大蔥\大蒜\木耳\蘑菇,3、少用食物：（１）動物油。（２）動物內(nèi)臟。（３）富含膽固醇的食物，如

34、動物內(nèi)臟、肥肉、雞蛋黃、魚籽等。（４）奶油蛋糕、甜點、甜飲料等。,（三）冠心病的預(yù)防,1、一級預(yù)防 防止動脈粥樣硬化，預(yù)防冠心?。?）平衡膳食。（2）控制和治療高血壓、高脂蛋白血癥及糖尿病。（3）生活規(guī)律化，避免精神緊張、進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。,2、二級預(yù)防 確診冠心病后，應(yīng)盡量保持心態(tài)平和，避免情緒激動。需戒煙酒，防止過飽餐并進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動，可選擇適合于自己，易于堅持的有氧耐力運動，如購物、散步、打太極拳等，不宜于進(jìn)