2015基層論壇心血管疾病診斷治療思路及進展

1、心血管疾病診斷治療思路及進展,,贛州市人民醫(yī)院始建于1939年，是南昌大學附屬醫(yī)院，國家支持的區(qū)域性醫(yī)療中心，擁有在職職工2100余人，開放床位1900余張。年門急診80余萬人次，年出院6萬余人次，年手術4萬余人次?！　〗衲甑淄度胧褂玫男略簽檎嫉孛娣e268畝，建筑面積25萬平方米，設計床位數(shù)2300張。　　屆時將成為病床數(shù)達四千余張的省內最大規(guī)模的綜合性醫(yī)院,新院啟用后心血管內科有二個病一個CCU病房，共計房床近二百張。是一個亞專業(yè)

2、組齊全(冠心病、心律失常、先心病、高血壓心衰、心臟康復、心臟功能檢查亞專業(yè))，硬件一流，人才濟濟（三位博士、一個省百千萬人才、二個省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年培養(yǎng)對象），技術力量雄厚的省內有一定影響力的科室。 　　我科可開展本幾乎所有類型的心臟介入治療，率先在市級醫(yī)院獨立開展房顫射頻消融，同時開展復雜性心律失常射頻消融、CRTD植入、經橈動脈復雜冠心病的介入治療、經皮主動脈夾層支架術?！　　　　　　〗衲杲槿肓慷в嗬?，總量和質量處于省內領先。近

3、年來我科主持完成省市級課題十余項，目前主持承擔國家自然基金課題1項，江西省科技廳課題3項，江西省衛(wèi)生廳課題1項，贛州市科技局課題10余項，發(fā)表論文數(shù)十篇。,１９９４年碩士畢業(yè)后在南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院工作。０６年博士畢業(yè)，到省人民醫(yī)院工作，２０１３到贛州市人民醫(yī)院工作。目前為江西省百千萬人才工程人選，江西省生物工程學會起搏與心電生理分會常委兼副秘書長，江西省心血管分會房顫工作組副組長。,羅駿１３９７０１０７０１５郵箱luojun

4、@medmail.com.cn，心內科聯(lián)系電話：１８１６６０９９１２００７９７８０８３３９２心內科官方微信平臺：gzxnk6,心血管疾病特點,發(fā)病率最高死亡率最高醫(yī)療費用最昂貴病情變化快、預后差異大治療進展快、及時治療患者獲益大,心血管疾病診斷治療思路及進展,心血管疾病分類心血管疾病診斷心血管疾病治療主要心血管疾病介入治療進展,心血管疾病的分類,1、冠狀動脈病變 2、心律失常 3、結構性

5、 心臟病 及基它,冠狀動脈病變,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。盒呐K驟?；蜮?；心肌梗死；心絞痛；心律失常或心衰；隱匿型心肌缺血感染性冠狀動脈病變冠狀動脈血管畸形,心律失常的分類,

6、緩慢性心律失常,,快速性心律失常(早搏和心動過速),,,,藥物治療(阿托品；舒喘靈、異丙腎上腺素；皮質激素、氨茶堿),起搏器治療,,,,,藥物(近二十年來進展不大,但仍是目前大部分病人的選擇),射頻消融(進展非?？?已成為一線治療),,,,,心律失常的特點,發(fā)病率高預后差異大大部分藥物治療不能改善預后非藥物治療日益重要,結構性心臟病及其它,先天性心臟病風濕性心臟病心衰血管性疾病主動脈夾層高血壓,心血管疾病的診斷,心電圖

7、影像學檢查：超聲心動圖，CT或磁共振有創(chuàng)檢查：介入性診斷生化檢查：BNP、TNI,心電圖,是診斷心律失常和冠心病的主要指標常規(guī)心電圖：同步十二導+長二導，如為心肌梗死第一次心電圖要做同步十八導。急性心梗及大部分心律失常可診斷。任何心臟病患者都應常規(guī)心電圖檢查。高血壓、冠心病、心律失常。二十四小時動態(tài)心電圖：心律失常、冠心病負荷心電圖：冠心病食道調博：診斷治療。腔內電生理檢查：診斷和治療,房性早搏,室性早博,陣發(fā)性室上

8、性心動過速,預激綜合征,無P波, 代之以“ f ” 波, 頻率350～600 次/分； QRS-T波基本正常；心室律（R-R 間期）絕對不等；心室率 100-180次/分(未治療者)。,心房顫動(atrial fibrillation, AF),心室撲動,無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率高達 200～250次/分。臨床中少見。室撲常不能持久，很快會轉為室顫。,心室顫動,往往是心臟停跳前的短暫

9、征象。心電圖上QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的小波；頻率達200～500次/分。,竇性停搏,心房纖顫伴緩慢心室率,III º AVB,,急性廣泛前側壁心肌梗死,動態(tài)心電圖,食道導聯(lián)心電圖,,竇房結功能測定,采用分級增頻起搏方法，一般以80次/分、100次/分、120次/分之頻率分別起搏心房30秒鐘，自最后一個起搏脈沖到停止起搏后的第一個竇性P波起點即為SNRT，多次測定值中取最大值。,,,,誘發(fā)和終止室上速

10、,,,常規(guī)腔內電生理檢查,影像學檢查：超聲心動圖,對心臟的結構，功能及肺動脈進行判斷，同時可對心包的情況進行判斷是診斷心力衰竭、心臟擴大、肥厚性心肌病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心包炎、主動脈夾層、肺栓塞的主要方法,Transesophageal Echocardiography of Aortic Dissection,心血管其它影像學檢查,胸部攝影：對于心臟的大小有一初步判斷。同時對心臟的鑒別診斷有幫助磁共振：心肌病

11、CT：主動脈夾層、肺栓塞、心包積液,影像學診斷 －主動脈夾層胸片,胸部平片有輔助診斷價值 ，敏感性低至中度，特異性低，但具有提示作用，表現(xiàn)為縱隔增寬、主動脈形狀改變、胸腔積液。,,,生化檢查,心肌損傷指標：診斷心肌梗死的主要指標腦鈉肽：診斷心衰的指標其它指標,心血管疾病的診斷,冠心病：癥狀+心電圖，如診斷心肌梗死再加心肌酶學檢查。金標準為冠狀動脈造影心衰：癥狀+彩超+腦鈉肽心律失常：癥狀+心電圖。必要時行腔內電生理先

12、心病和瓣膜?。翰食?心血管疾病治療及危險分層,心血管疾病危險分層心血管疾病治療,心血管疾病危險分層,對所有心血疾病進行危險分層心臟病猝死的高危人群：急性冠脈綜合癥、心臟明顯擴大、惡性心律失常、主動脈夾層、肺栓塞、任何導致血流動力學不穩(wěn)定的心臟疾病心血管疾病的預后問題,外科手術高風險的心臟疾病,急性冠脈綜合癥心功能3－4級持續(xù)性室速嚴重的心動過緩嚴重的瓣膜病藥物涂層支架術后一年內,外科手術低風險的心臟疾病,非主要血

13、管近端嚴重狹窄的冠心病心功能1－2級心室率已控制的室上性心律失常心率大于50心動過緩輕度的瓣膜病藥物涂層支架術后一年后 非持續(xù)性室性心律失常,心血管疾病的治療,藥物治療介入治療外科手術治療其它：電復律，食道調博,心血管疾病藥物治療特點,許多藥物的治療窗窄（地戈辛，華法林）藥物的不良反應往往是致命的，且在常規(guī)劑量是即可出現(xiàn)（抗心律失常藥物，溶栓劑，抗凝藥物）在使用心血管藥物時既要掌握適應癥又要掌握禁忌癥（洋地黃類

14、藥物，溶栓藥）,心血管疾病藥物治療特點,同一藥物在不同的心血管病治療中用法不一樣（β受體阻滯劑，利尿劑，多巴胺）血管活性藥一定用輸液泵（多巴胺、硝普鈉）有些藥物不能隨意停，否則可能導致災難性后果（β受體阻滯劑、支架術后的抗血小板治療）藥物之間的相互作用（華法林和胺碘酮）,什么叫介入檢查治療,指在X線透視下，經皮穿刺血管，利用導管將器械送至心臟或其它血管、臟器，對該血管或臟器進行診斷治療優(yōu)點：1、創(chuàng)傷小,無須開刀，少痛苦。2、恢復

15、快，第三天可以出院。3、效果好,心血管介入診斷與治療,心血管介入診斷與治療又稱介入心臟病學，為過去三十年里臨床醫(yī)學領域中發(fā)展最快的學科之一．成為與藥物治療、外科手術并駕齊驅的治療手段，使冠心病、心律失常和結構性心臟病、外周血管病變的治療發(fā)生了革命性的變化。,介入治療的適應癥,冠心病：冠脈造影、球囊成形術＋支架術心律失常：1、快速心律失常：經導管射頻消融（室上速、室速、房撲、房顫）、埋藏式心室自動除顫儀（ICD）；2、緩慢心律失常：各種

16、起搏器結構性心臟?。?、先天性心臟病：經導管封堵多種類型的先心；2、心臟瓣膜病：二尖瓣、主動脈瓣球囊擴張術；3、心力衰竭：心室再同步化治療；4、肥厚梗阻型心肌?。航浧せ瘜W消融術外周血管的介入治療：主動脈夾層，腎動脈狹窄,冠心病的診斷與治療---診斷,目前冠心病無創(chuàng)傷性檢查方法有以下幾種:靜息心電圖 ；動態(tài)心電圖；運動平板試驗 心臟核素顯像(ECT)，雙源CT無創(chuàng)傷性檢查的優(yōu)缺點無創(chuàng)傷性檢查的優(yōu)點：簡單、方便、花費少、無創(chuàng)傷

17、、病人易接受等無創(chuàng)傷性檢查的缺點：敏感性和特異性均低，經常會出現(xiàn)假陽性和假陰性，導致誤診。,冠心病的診斷-造影,由于無創(chuàng)性檢查的局限性，無法適應現(xiàn)代冠心病的診治要求。所以…冠狀動脈造影術克服了上面的不足，被認為是冠心病診斷的“金標準”但冠脈造影也有其局限性，盡管這樣，目前冠脈造影還是不可替代。贛州市人民醫(yī)院常規(guī)開展冠狀動脈造影日間手術,冠心病的診斷-造影,經橈動脈造影和支架術是目前冠脈介入診治的主要途徑.我院90%PCI經此途徑

18、完成,冠狀動脈造影的適應癥,1、所有擬診冠心病者為明確診斷而沒有禁忌癥者2、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛需接受介入治療者3、合并其它疾病或進行其它醫(yī)學治療了解冠狀動脈功能不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死是所有外科手術的禁忌癥，而穩(wěn)定性心絞痛和其它冠心病病則視具體情況而定,冠心病的治療-球囊擴張和支架術,支架模擬圖,急性心肌梗死的治療-支架術,我們知道AMI的最有價值的治療是實現(xiàn)心肌再灌注…；支架術是再灌注治療最有效的方法。

19、贛州市人民醫(yī)院有一支二十四小時值班的急診PCI團隊，同時備有心梗病房二間,冠心病的治療原則,非急性冠脈綜合癥患者的治療：A(ACE-I 、阿斯匹林)B（β受體阻滯劑、控制血壓）C（降低膽固醇、）D（控煙、控制糖尿病）E（煅練、健康教育）急性冠脈綜合癥：轉上級醫(yī)院，特別是轉有PCI條件的醫(yī)院。急性心梗：12－24小時內PCI。溶栓后早期PCI。未溶栓者如仍有心肌缺血或血流動力學不穩(wěn)定盡早PCI。梗死后7－10天造影評估。,冠心病的治療

20、原則,冠心病治療的進展更加強調強化調脂治療 ：首選瑞舒伐他汀、阿托伐他汀ACS更強調在有PCI條件醫(yī)院進行救治，急性期也可轉運規(guī)范藥物治療,急性冠脈綜合征二級預防,阿司匹林100mg長期使用；氯吡格雷75mg使用12個月；他汀類藥物（瑞舒伐他汀、阿托伐他?。?無禁忌證時，使用ß受體阻滯劑；若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB。,支架植入術后的處理,繼續(xù)控制心血管疾病的其它危險因素；終生服用阿斯匹林使

21、用氯吡格雷，普通支架３－６個月，藥物涂層支架９－１２月。因此支架術后需擇期外科手術者最好在一年后，至少三個月后。如需緊急手術者則停用雙聯(lián)抗血小板藥物后改用低分子肝素過渡，一般停藥一周后手術,心律失常的分類,緩慢性心律失常,,快速性心律失常(早搏和心動過速),,,,藥物治療(阿托品；舒喘靈、異丙腎上腺素；皮質激素、氨茶堿),起搏器治療,,,,,藥物(近二十年來進展不大,但仍是目前大部分病人的選擇),射頻消融(進展非常快,已成為一線治療),

22、,,,,緩慢性心律失常的非藥物治療-起搏器治療,植入起搏器的適應癥,各種原因引起的不可逆具有癥狀的緩慢心律失常：心室率少于40次／分或心臟停跳（Ｒ－Ｒ間期）大于3秒。植入起搏器的適應癥的拓展：頻率適應不良。,射頻消融治療心動過速的適應范圍,射頻消融治療目前已應用到幾乎所有的快速性心律失常中，特別近年來三維標測的應用使得復雜心律失常消融（器質性室速，房顫）的成功率明顯增加,也減少了醫(yī)生和患者的射線量射頻消融的主要適應癥：房室折返性心

23、動過速和房室結折返性心動過速；心房撲動和心房顫動；房性心動過速和室性心動過速（特發(fā)性和器質性心臟病室速）；預激綜合征合并房顫；不適當竇速,常見的快速性心律失常的射頻消融治療,早搏（PVC，PAC）室上性快速心律失常［陣發(fā)性室上速（房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速、房性心動過速）；心房撲動；心房顫動］室性心動過速心室撲動和心室顫動：電復律，必要時植入ICD,早搏,室性早搏(有無器質性心臟病或癥狀),室上性早搏,一般處理,無癥

24、狀也可不處理,藥物治療:β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，Ⅰc類抗心律失常藥,一般處理,藥物治療：β受體阻滯劑，Ⅰc、Ⅲ類抗心律失常藥,射頻消融治療：可根治,,,,,,,,,,,,,,無癥狀、無器質性心臟病,,有癥狀或有器質性心臟病,,癥狀明顯或藥物治療無效或不愿接受藥物治療,,室性早搏射頻消融治療建議,經藥物治療無效或不愿接受藥物治療的頻發(fā)的室性早搏（二聯(lián)律或三聯(lián)律）可接接受射頻消融治療（使用普通方法消融或在三維標測下消融）。右室流出道者更

25、應優(yōu)先考慮。,房顫的室率和節(jié)律控制,一系列臨床試驗（AFFIRM,PIAF,ATAF,RACE等）表明在房顫患者中節(jié)律控制與室率控制的總死亡率、住院率、卒中、生活質量無區(qū)別,,,因此室率控制從被動的、二線治療上升為一線治療的一種選擇。新版指南呼吁在處理房顫時控制心率比控制節(jié)律更為重要,藥物控制心室率——口服用藥,Β受體阻滯劑---控制運動狀態(tài)心室率更好，起效時間較快，首選。CCB（NDHP） ---對于無心衰患者可使用洋地黃制劑--

26、-控制休息狀態(tài)心室率更好，起效時間較快，合并有心衰的患者聯(lián)合用藥---洋+βB，洋+CCB胺碘酮---a、上述無效時可先用b、房顫伴房室房路前向傳導或心衰伴房顫時可作首選治療,室率控制---目標與方法,ESC建議開始采取心室率控制策略時，采用寬松的心室率控制是合理的。休息時<110次/分;在寬松的心室率控制下患者仍有癥狀或發(fā)生心動過速心肌病或采取嚴格的心室率控制，即休息時<80次/分，中度活動后<110次/分。

27、對于心室率嚴格達標的患者，建議行動態(tài)心電圖檢查,房顫的藥物和非藥物治療,藥物及非藥物治療的選擇控制室率，主要是藥物，非藥物治療手段有限 控制節(jié)律，藥物仍是一線治療選擇。另包括非藥物方法：1、電擊復律。2、經導管射頻消融，多用于陣發(fā)性AF，可作為部分患者的一線治療?？赡艹蔀榭刂乒?jié)律的主要手段之一，新指南更加推薦。3、手術治療，多與其他心臟手術同時進行抗栓治療，針對中風的風險評估選擇抗凝治療的方法，而不考慮是否為竇律，主要藥物是華法令

28、,增加了三種新型抗凝藥,阿斯匹林的作用與安慰劑差不多,房顫的節(jié)律控制---適應證,1、伴有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫2、難于達到滿意心室率控制的房顫3、近期發(fā)生反復陣發(fā)性房顫，特別是存在 誘發(fā)因素的4、年輕的無器質性心臟病陣發(fā)性房顫5、存在心動過速心肌病6、無論陣發(fā)、持續(xù)性，AA能穩(wěn)定維持竇律,心房顫動的導管消融治療,概述：由于房顫藥物治療現(xiàn)狀不樂觀。而導管消融

29、治療成功率可達70-90%，嚴重并發(fā)癥1%左右，因此導管消融已經被推薦為一線治療,心動過速射頻消融治療適應癥小結,陣發(fā)性室上性心動過速：發(fā)作二次以上的室上性心動過速典型的Ⅰ型房撲陣發(fā)性房顫：年齡小于75歲，經藥物治療無效、癥狀明顯的房顫。持續(xù)性房顫：一般持續(xù)時間少于5年，且要規(guī)范化抗凝治療三個月。室性早搏：頻發(fā)（24小時>20000萬次）的有癥狀的室性早搏，右室流出道（左束支阻滯+下壁導聯(lián)主波向上）成功率更高。特發(fā)室性心動過

30、速。,心力衰竭的診斷治療,在診斷上：癥狀+彩超+生化指標。注意意體重：體重增加說明有水鈉潴留，增加利尿劑。治療上：1、抑制神經內分泌的激活、利尿、強心。從黃金搭檔到金三角。2、心衰是一個綜合癥，要綜合管理：包括危險因子的干預，病因的治療，誘因的控制，其中體重的觀察非常重要。3、器械治療,心力衰竭心室同步化治療適應癥,由于多中心臨床試驗的結果已充分證明了雙心室起搏治療慢性心衰的效果。2006年，由美國等國家共同制訂的心臟起搏器新的臨床應

31、用指南中，已正式將慢性心衰列為IA類心臟起搏治療適應證中。慢性心衰適應證為：1．NYHA分級Ⅱ～IV級，2．竇性心律，QRS寬度≥150ms, 3．經藥物治療后LVEF≤35%。如為房顫符合上述條件者,或心功能為I～Ⅱ者, ⅡA類適應癥.而目前對于QRS波在正常范圍者尚無定論.,心臟再心步化治療的前后對比,先天性心臟病的介入治療,多年來先心患者的治療依賴外科開胸手術, 1997年國內引進AM封堵器經導管用于先心患者的治療獲得成功

32、；由于操作簡單、效果肯定迅速被臨床醫(yī)生和患者接受；目前在小兒農村戶口實行國家包費治療,先天性心臟病的非開刀手術治療,動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、冠狀動脈漏、肺動脈狹窄等多種先天性心臟病常規(guī)進行非開刀手術。,先天性心臟病的非開刀手術治療,動脈導管未閉,PDA封堵術,PDA封堵術前.后造影,適應癥:1. 左向右分流不合并需外科手術的心臟畸形的PDA ; PDA 最窄直徑≥2mm; 年齡:通?！? 個月,體重≥4 kg。

33、2. 外科術后殘余分流。提示: ≥14 mm 的PDA , 其操作困難,成功率低,并發(fā)癥多,應慎重。,先天性心臟病的非開刀手術治療,房間隔缺損,房間隔缺損介入治療的適應證1. 年齡:通?！? 歲。2.直徑≥5 mm , ≤ 38mm 的繼發(fā)孔型左向右分流ASD。3.缺損邊緣至冠狀靜脈竇,上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm;至房室瓣≥7 mm。,室間隔缺損,適應證:膜周部VSD : 年齡:通常≥3 歲; 對心臟有血流動力學

34、影響的單純性VSD ; VSD 上緣距主動脈右冠瓣≥2 mm ,無主動脈右冠瓣脫入VSD 及主動脈瓣返流。2. 肌部室缺,通常≥5 mm。部分脊內型或干下行；3. 外科手術后殘余分流。,風心病二尖瓣狹窄的介入治療,在全國江西省人民醫(yī)院是該技術的最早開展單位贛州市人民醫(yī)院常規(guī)開展,風心病—二尖瓣狹窄球囊擴張術,二尖瓣狹窄球囊擴張術現(xiàn)場圖,外周動脈的介入,腎動脈狹窄的介入患者女，５６歲，彭澤縣人，因為血壓異常升高藥物治療效果差而入

35、院，經腎動脈造影證實為左腎動脈開口狹窄，植入一枚６mm×１５mm的支架，第二天血壓就恢復正常．如圖,外周血管的介入治療,下腔靜脈濾過器患者女，２８歲，樟樹市人，因產后三個月出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓，為防止肺梗死在我科植入一枚下腔靜脈過濾器．如圖示：,主動脈夾層帶膜支架隔絕術,主動脈夾層如果得不到及時治療,死亡率高.過去的治療是外科方式進行動脈置換.現(xiàn)在可以通過介入方法治愈患者,方法簡單,創(chuàng)傷小,恢復快等優(yōu)點,,主動脈夾層帶膜支

36、架隔絕術,高血壓的早期診斷,非同日3次測量上臂血壓，收縮壓≥140mmHg,和／或舒張壓 ≥ 90mmHg考慮為高血壓血壓正常的成人至少每２年測量１次血壓易患高血壓者每半年測量１次強化各級醫(yī)療機構首診測血壓制度,血壓測量方法,靜坐休息5分鐘測量前30分鐘前禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱取坐位，肘關節(jié)與心臟位于同一水平.袖帶的下緣在肘彎上2.5cm,測量舒張壓時以柯氏第五相音為準應相隔1~2分鐘重測，取平均值若收縮壓或舒張壓

37、讀數(shù)相差>5mmHg，則再次測量，取3次的平均值,,高血壓的治療,健康的生活方式＋服用降壓藥物二者缺一不可健康的生活方式是高血壓防治的基石合理使用降壓藥是血壓達標的關鍵,,堅持健康的生活方式,,健康生活方式的效果,,合理膳食,限制鈉鹽攝入WHO推薦：每人每天食鹽攝入量不超過５克中國營養(yǎng)學會推薦：健康成人每日鈉攝入量不宜超過６克限制總熱量營養(yǎng)均衡,,關鍵——減鹽,不超過３克高鉀低鈉鹽腎功能不全慎用,,限制總

38、熱量,減少動物油和膽固醇的攝入飽和脂肪酸肥肉、動物內臟、禽皮、牛奶里含量高高膽固醇的食物主要有動物內臟、蟹黃、魚子、蛋黃、魷魚等減少反式脂肪酸的攝入西式糕點、巧克力派、咖啡伴侶、速食食品適量選用橄欖油每周３次或隔日１次油的用量每日小于25克（半兩，相當于2.5湯勺）,,營養(yǎng)均衡,主食每天4兩（女），6兩（男）粗糧、細糧搭配適量補充蛋白質：牛奶、魚類、雞蛋清、瘦肉、豆制品等增加新鮮的蔬菜水果每天400~500

39、克蔬菜，1~2個水果增加鈣攝入250~500ml低脂或脫脂牛奶，蝦皮、小魚干。增加膳食纖維燕麥、薯類、粗糧、雜糧等,,控制體重,體重指數(shù)：BMI=體重(kg)÷身高(m) 正常：18.5≤BMI＜24超重： 24≤BMI＜28肥胖：≥28．方法：低熱量膳食＋適量運動循序漸進每周減0.5~1.0 kg6 月至1 年內減輕原體質量的5%~10%,97,,,WHO明確界定吸煙是一種疾??！煙草含有 2000

40、 余種有害物質！吸煙使心臟病的危險增加2-4倍,戒煙,煙，必須戒掉！,,五步戒煙干預方案,99,,“廣泛流傳的有關適量飲酒對心血管有益的說法，對醫(yī)生給病人治療產生了一定的影響。讓人們聽信這一說法而去適量飲酒應該慎之又慎。”,限酒,高血壓不提倡飲酒如飲酒，則少量：葡萄酒<100～150 ml6白酒< 25～50 ml啤酒< 250～500 ml女性減半,,適量運動,運動三原則有恒：經常地、規(guī)律地運動有序

41、：循序漸進有度：根據(jù)自身年齡和體質適度運動運動的最佳形式：有氧運動有氧運動類型：快走、慢跑、騎自行車、秧歌舞、廣播體操、有氧健身操、登山、登樓梯建議每周至少進行3-5次，每次30分鐘以上中等強度的有氧運動，最好堅持每天都運動．,101,,心理平衡,預防和緩解心理壓力的方法避免負性情緒，保持樂觀和積極向上的態(tài)度正視現(xiàn)實生活，正確對待自己和別人，大度為懷有困難主動尋求幫助處理好家庭和同事間的關系尋找適合自己的心理調適方法

42、增強承受心理壓力的抵抗力，培養(yǎng)應對心理壓力的能力心理咨詢是減輕精神壓力的科學方法避免和干預心理危機,,關注睡眠,失眠后，次日血壓升高，心率增快睡眠差者血壓大多數(shù)無晝夜節(jié)律，靶器官易受損服用催眠藥或助眠藥助眠小竅門：睡前2-3小時不吃零食睡前喝一杯熱牛奶助眠下午不飲茶和咖啡臨睡前熱水泡腳睡房溫度18-22度,高血壓的藥物治療,,藥物治療,用藥原則：小劑量開始，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥聯(lián)合治療：對二級以上的高血壓或高

43、?；颊呖刹捎貌煌瑱C制的降壓藥聯(lián)合治療優(yōu)選長效制劑個體化治療,,生活方式改善和降壓藥物治療的啟動(2013 ESC 指南),,不同指南目標血壓值的差異,,常用的降壓藥物,鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)利尿劑β-受體阻滯劑單片復方制劑,,長期治療的重要性,目前還缺乏針對高血壓病因進行根本性治療的方法，大多數(shù)高血壓患者需長期、甚至終生服用降壓藥?；颊咝枰虚L期治療的理念，要學會血壓

44、的自我管理，在長期治療中盡可能使血壓達到或接近目標血壓。,H型高血壓,H型高血壓是伴有同（ Hcy≥10μmol/L）的高血壓，中國75%的高型半胱氨酸升高血壓是H型；H型高血壓是卒中最重要的危險因素，協(xié)同增加血管疾病風險28倍H型高血壓需要長期、有效、規(guī)范治療，服用有法定適應癥的藥物依葉是CFDA唯一批準治療H型高血壓適應癥的基礎治療藥物,,診所偶測血壓臨床診斷高血壓和分級的標準家庭自測血壓診所血壓的重要補充動態(tài)血壓監(jiān)測

45、敏感、客觀反映實際血壓水平血壓變異血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害、預后關系密切,評價血壓水平的方法,111,,總結,高血壓是常見慢性病，是心腦血管病的第一危險因素早期治療、堅持治療目的：控制高血壓，預防心腦血管病堅持改變不良生活方式堅持合理用降壓藥治療患者健康教育很重要,高血壓治療進展,β受體阻滯劑已不作為一線降壓藥更加強調聯(lián)合用藥更加強調平穩(wěn)降壓強調生活方式的調整,抗血小板治療中國專家共識,《抗血小板治療中國專家共識

46、》,撰寫者：由中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會組織相關專家撰寫撰寫依據(jù)：根據(jù)近年來相關臨床實驗結果，綜合最新指南和我國心腦血管疾病防治的現(xiàn)狀正式出版：發(fā)表在2013年3月的《中華心血管病雜志》,共識的主要內容涵蓋七方面,抗血小板藥物種類及藥理作用,血栓素A2抑制劑,二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑,血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑,冠心病的抗血小板治療,慢性穩(wěn)定性心絞痛,急性冠脈綜合征,冠狀動脈血運重建術后

47、,冠心病特殊人群,缺血性卒中的抗血小板治療,非心源性卒中,心源性卒中,抗血小板治療的其他主要問題,出血風險評估和處理,血小板反應多樣性,心房顫動,周圍動脈疾?。≒AD）,其他抗血小板藥物,主要內容,血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑其他抗血小板藥物,抗血小板藥物種類及藥理作用,血栓素A2抑制劑,二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑,血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑,其他抗血小板藥

48、物,阿司匹林：應用最廣泛的血栓素抑制劑，起效迅速,,噻吩吡啶類藥物噻氯匹定：抗血小板作用較強，但起效慢，且有白細胞降低等不良反應氯吡格雷：抗血小板效果強，起效快，部分患者應用標準劑量時無法獲得滿意療效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血風險更高,非噻吩吡啶類藥物替格瑞洛：療效強于氯吡格雷，但出血風險略有升高，還有其他不良反應,阿昔單抗：抗血小板作用最強，但具有受體免疫原性、不可逆性和非特異性不足的特性小分子類新型血

49、小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑，包括依替巴肽，替羅非班和拉米非班,蛋白酶激活受體PAR-1拮抗劑Vorapaxar：目前顯示預后未改善，且明顯增加出血風險西洛他唑,主要內容,慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠狀動脈血運重建術后冠心病特殊人群,冠心病的抗血小板治療 慢性穩(wěn)定性心絞痛,抗血小板治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一。,如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應服用阿司匹林，最佳劑量范圍 7

50、5~150 mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療,臨床推薦,冠心病的抗血小板治療 急性冠狀動脈綜合征（ACS）,UA/NSTEMI盡早、充分、持久的抗血小板治療對于UA/NSTEMI患者的疾病進展及預后具有重要意義,所有患者立即口服阿司匹林 300mg，75 ~ 100mg/d長期維持。在禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基礎上，盡早給予氯吡格雷負荷劑量，然后75mg/d，至少12個月。

51、考慮用血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI的高危而出血風險較低的患者。計劃行冠狀動脈旁路移植術（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術。,臨床推薦,Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502.Me

52、hta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358(9281):527-33.,2001年CURE及PCI CURE研究證實：對已使用阿司匹林的患者，無論是否行PCI，聯(lián)合長期使用氯吡格雷有益于減少嚴重心血管事件,臨床證據(jù),累積風險比,累積風險比,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.00,0.05,0.10,

53、0.15,隨訪時間（月）,隨訪時間（日）,0,3,6,9,12,0,10,40,100,200,300,400,N =2658P=0.02,N=12 562P<0.001,阿司匹林單藥組,雙聯(lián)治療組,阿司匹林單藥組,雙聯(lián)治療組,UA/NSTEMI保守治療患者,UA/NSTEMI的PCI患者,事件：心血管死亡或心梗,事件：心血管死亡、非致死性心?；蜃渲?冠心病的抗血小板治療 急性冠狀動脈綜合征（ACS）,,,STEMI無論是

54、否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物改善預后,立即嚼服阿司匹林 300 mg，長期維持劑量75 ~ 100 mg/d。禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據(jù)表明應用腸溶片獲益。使用阿司匹林的基礎上：①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負荷量300 mg（年齡≤75歲）或維持量75 mg（年齡＞75歲）；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負荷量后，維持量75 mg/d，至少12個月；②發(fā)病后12 h后接受

55、PCI的患者，參照直接PCI用藥；③接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24h內口服300 mg負荷量，24h后口服負荷量后，維持量75 mg/d，至少12個月；④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12個月需用血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和血栓形成的并發(fā)癥；②高?；蜣D運PCI患者。對計劃行CABG的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術

56、。,冠心病的抗血小板治療 急性冠狀動脈綜合征（ACS）,臨床推薦,,CLARITY研究的目的是探討急性STEMI患者在溶栓和其他標準治療的基礎上加用氯吡格雷是否對血管造影結果和臨床預后產生益處。結果表明，氯吡格雷組主要療效復合終點（梗死相關動脈閉塞、死亡和再梗死）發(fā)生率顯著降低，主要因梗死相關動脈閉塞率下降。,,,安慰劑,氯吡格雷,20%P=0.03,時間（天）,臨床終點發(fā)生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,

57、25,30,氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因復發(fā)缺血需緊急血運重建的聯(lián)合終點降低20%。,,冠心病的抗血小板治療 急性冠狀動脈綜合征（ACS）,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM,, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,臨床證據(jù),Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM,,

58、 et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,CLARITY研究兩組30d的TIMI定義的嚴重出血和顱內出血發(fā)生率相似。,ClopidogrelPlacebo(n=1733) (n=1719) P value主要出血終點(%)TIMI 嚴重出血23 (1.3)19 (1.1)0.64二級出血終點(%) TIMI 一般出血 17 (1.0)9 (

59、0.5)0.17TIMI 嚴重或一般出血40 (2.3)28 (1.6)0.18 顱內出血8 (0.5)12 (0.7)0.38入組至30 days (%)TIMI 嚴重出血33 (1.9)30 (1.7)0.80TIMI 一般出血27 (1.6)16 (0.9)0.12TIMI 嚴重或一般出血59 (3.4)46 (2.7)0.24,,,,,冠心病的抗血小板治療 急性冠狀動脈綜

60、合征（ACS）,,臨床證據(jù),,,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM,, et al. JAMA. 2005;294(10):1224-32.,對CLARITY研究中行PCI術的患者亞組的分析顯示，使用阿司匹林基礎上，提前給予氯吡格雷負荷量可使PCI術后至30d的主要終點（心血管死亡、再梗死和卒中）發(fā)生率下降41%，而TIMI嚴重出血和輕微出血沒有增加（2.0%比1.9%）。,

61、0,2,4,6,0,1,2,3,4,5,6,8,隨機化后天數(shù),出現(xiàn)事件患者比例(%),未提前給予氯吡格雷,提前給予氯吡格雷,0,2,4,6,0,5,10,15,20,25,30,8,PCI后天數(shù),出現(xiàn)事件患者比例(%),未提前給予氯吡格雷,提前給予氯吡格雷,PCI前復發(fā)心梗或卒中,PCI術后至30d的主要終點,冠心病的抗血小板治療 急性冠狀動脈綜合征（ACS）,臨床證據(jù),,安慰劑: n=22,891 (1,845 次事件: 8.1%

62、),氯吡格雷: n=22,961 (1,726 次事件: 7.5%),氯吡格雷＋阿司匹林,阿司匹林,0,,7,,21,,14,,28,,,1,,4,,,0,,,6,2,,5,,3,,,9,,7,,8,,隨機分組后的天數(shù) (最長28天),死亡率 (%),7% RRR (P=0.03),雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）降低藥物治療STEMI患者的死亡率,COMMIT Collaborative Group. Lancet.

63、0;2005;366(9497):1607-21.,聯(lián)合主要終點: 死亡(院內死亡率),中國1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機、雙盲臨床試驗 n=45851,,,雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）降低藥物治療的STEMI患者死亡、再梗或卒中發(fā)生率,隨機分組后的天數(shù) (最長28天),安慰劑: n=22,891 (2,310次事件: 10.1%),氯吡格雷: n=22,961 (2,121次事件: 9.2%),事件 (%),氯吡格雷＋

64、阿司匹林,阿司匹林,1,,4,,,0,,0,,7,,21,,14,,28,,,,6,2,,5,,3,,,9,,7,,8,10,,9% RRR (P=0.002),主要終點: 死亡、再梗、腦卒中,,COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.,中國1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機、雙盲臨床試驗 n=45851,冠心病的抗血小板治療 冠狀動脈血運重建術后

65、,PCI后抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預防支架圍手術期及術后血栓事件的常規(guī)方法,如無禁忌證，PCI后阿司匹林75 ~ 150 mg/d長期維持。接受BMS置入的非ACS患者術后合用氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個月，最好持續(xù)12個月；接受DES置入的患者術后雙聯(lián)抗血小板治療12個月，ACS患者應用氯吡格雷持續(xù)12個月。,臨床推薦,Eisenstein EL, Anstrom KJ,&#

66、160;Kong DF, et al. JAMA. 2007;297(2):159-68.,DUKE大學的 Eisenstein 等對3165 例 BMS+1501 例 DES患者進行了PCI術后6個月~2年隨訪。結果顯示，持續(xù)12個月以上使用氯吡格雷患者的死亡和心肌梗死風險明顯低于使用少于12個月的患者。,冠心病的抗血小板治療 急性冠狀動脈綜合征（ACS）,臨床證據(jù),Pfisterer M, Brunner-La

67、, Rocca HP, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(12):2584-91.,BASKET-LATE研究(N=746)顯示6個月時無事件發(fā)生患者停用氯吡格雷后，DES組患者在第7～18個月的嚴重心臟事件發(fā)生率較BMS組增加2-3倍,死亡/非致死性心梗,非MI相關的靶血管血運重建,累積事件發(fā)生率,隨訪時間（月）,隨訪時間（月）,累積事件發(fā)生率,*未計入最初30日內與支架是否涂藥相關的事件,

68、冠心病的抗血小板治療 急性冠狀動脈綜合征（ACS）,臨床證據(jù),CABG后抗血小板治療抗血小板治療與CABG圍手術期二級預防的效果密切相關，合理應用抗血小板治療可提高術后移植血管通暢率和患者生存率，但出血增加以及動脈橋血管和靜脈橋血管的解剖和移植過程不同等因素也決定抗血小板治療的不同。,CABG前抗血小板治療：①術前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術前不需停藥；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑增加出

69、血，應短時間靜脈內注射，并術前2-4h停用。2. CABG后抗血小板治療：①術前未服用阿司匹林，術后6h內開始口服，75-150mg/d；②對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75mg/d；③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG后缺乏證據(jù)；④PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。,冠心病的抗血小板治療 冠狀動脈血運重建術后,臨床推薦,Gao G, Zheng Z, Pi Y, et al. J