甲狀旁腺功能減退癥hpp

1、甲狀旁腺功能減退癥（HPP）,一、概念,指甲狀旁腺激素分泌減少和（或）功能障礙的一種臨床綜合征。,二、病因和分類,甲狀旁腺激素（PTH)從合成、釋放、與靶器官受體結(jié)合到最后發(fā)生生理效應(yīng)的過程中，任何一個環(huán)節(jié)的障礙都可以引起甲狀旁腺功能減退癥。按病因可以分為三類：PTH生成減少PTH分泌受抑制PTH作用障礙,分類 病因,繼發(fā)性：手術(shù)后低鈣血癥 放射損傷甲狀

2、旁腺 甲狀旁腺被浸潤 低鎂血癥特發(fā)性甲旁減（ＩＰＨ）　　　單一性甲旁減　　　伴其他內(nèi)分泌腺功能減退假性甲旁減與假假性甲旁減假性特發(fā)性甲旁減與生長發(fā)育有關(guān)的甲旁減　　　新生兒低鈣血癥　　　ＤｉＧｅｏｒｇｅ綜合征,手術(shù)損傷或功能性缺陷　射線損傷　腫瘤浸潤　抑制ＰＴＨ合成分泌　自身免疫病變　周圍器官對ＰＴＨ有抵抗性　母親甲旁亢或高

3、鈣血癥　遺傳性、先天性甲狀旁腺缺陷,三、病理生理,維生素D的代謝與作用： 皮膚7-脫氫膽固醇 維生素D3 植物VitD2（麥角骨化醇） 25-(OH)2D2 VitD 25-(OH)D3 與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合，運(yùn)輸?shù)侥I臟 25-(OH)D3 1，25-(OH)2D3 24，25-(OH)2D3 23，25-(OH)2D3

4、腎1Þ –羥化酶活性主要后PTH和血磷的調(diào)節(jié)（興奮），而血鈣和維生素D3可抑制此酶的活性，此外，雌激素、CT、GH、泌乳素可促進(jìn)此酶的活性。,,,,,三、病理生理,1，25-(OH)2D3的作用：　1、 抑制VDR的表達(dá)，增加鈣在腸道的被動吸收過程；　2、抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄，抑制主細(xì)胞分化和增值；　3、促進(jìn)破骨細(xì)胞的骨吸收；　4、抑制ＣＴ基因的轉(zhuǎn)錄。,三、病理生理,ＰＴＨ：由甲狀旁腺的主細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞合成和分泌

5、，其生物學(xué)作用通過活化兩個主要的信號傳導(dǎo)途徑完成，即由腺苷環(huán)化酶、cＡＭＰ和蛋白激酶Ａ組成的途徑以及磷脂酶Ｃ、二酰基甘油和蛋白激酶Ｃ組成的途徑。,三、病理生理,一、ＰＴＨ基因受許多因素的調(diào)節(jié)：１.活性維生素Ｄ可抑制ＰＴＨ基因的轉(zhuǎn)錄，ＰＴＨ分泌減少，故腎衰時(shí)補(bǔ)充維生素Ｄ可預(yù)防繼發(fā)性甲旁亢；２．高血鈣時(shí)抑制、低鈣時(shí)興奮ＰＴＨｍＲＮＡ的表達(dá)，以后者的影響大；３．磷可通過影響ＶｉｔＤ、鈣或直接影響ＰＴＨ的基因表達(dá)，高磷血癥直接刺激ＰＴＨ分

6、泌并使ＰＴＨｍＲＮＡ水平升高；４．雌激素、孕激素對ＰＴＨ基因均有調(diào)節(jié)作用。,三、病理生理,二、ＰＴＨ的分泌主要受血液中鈣離子的調(diào)節(jié)，亦受兒茶酚胺，鎂和其他一些刺激物的影響　甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)的鈣水平在一定范圍內(nèi)隨細(xì)胞外鈣濃度的波動而變化。鈣活化細(xì)胞表面的ＣａＲ使細(xì)胞內(nèi)儲存的鈣釋出，同時(shí)細(xì)胞膜上的鈣通道開放，使細(xì)胞內(nèi)鈣水平升高，ＰＴＨ的分泌減少。,三、病理生理,ＰＴＨ的生理作用：１．促進(jìn)骨質(zhì)吸收，促進(jìn)骨的轉(zhuǎn)換，動員骨鈣入血，骨鈣釋出進(jìn)入

7、血循環(huán)，血鈣升高；２．抑制近曲腎小管對磷和ＨＣＯ３的重吸收，加快腎臟排除磷酸鹽，尿磷排除增多，血磷下降；ＰＴＨ還促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管鈣的重吸收，使腎小管管腔中的鈣濃度下降；３．促進(jìn)1，25-(OH)2D3 的生成；４．間接促進(jìn)腸道吸收鈣和減少尿鈣排泄；５．近年的藥理研究還表明，大劑量ＰＴＨ對血管、胃腸、子宮和輸精管平滑肌均有直接松馳作用。,四、臨床表現(xiàn),急、慢性低鈣血癥癥狀；遺傳性發(fā)病較緩慢，繼發(fā)性沒發(fā)育傾向，均可有基底節(jié)鈣化和錐

8、體外束癥狀。,四、臨床表現(xiàn),一、手足抽搐；二、眼部：白內(nèi)障，可能有視乳頭水腫甚至假腦瘤；三、精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：癲癇樣發(fā)作、癔癥樣發(fā)作、神經(jīng)衰弱癥狀、末梢神經(jīng)與肌肉癥狀、自主神經(jīng)癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（錐體外系癥狀）、精神病樣表現(xiàn)（急性發(fā)病者明顯）；四、其他：　1.心臟：心衰、ＥＫＧ有Ｑ－Ｔ間期延長、心律失常；　2.大細(xì)胞性貧血：Ｂ１２與內(nèi)因子結(jié)合欠佳，Ｂ１２缺乏，組胺抵抗性的胃酸缺乏癥； 3.牙齒：牙釉質(zhì)發(fā)育不全，恒牙不出，齲

9、齒；,四、臨床表現(xiàn),4.軟組織鈣化；關(guān)節(jié)周圍鈣鹽沉積，假痛風(fēng)，腦基底節(jié)鈣化——癲癇；5.腹瀉與脂肪吸收不良：見于甲旁減治療后？6.慢性者：無力，頭痛，全身發(fā)緊，舉步困難，張口困難，口吃或味覺不清，智力減退。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查,1、血鈣＜ 2mmol/L，在鈣磷平衡飲食下血鈣＜ 1-2mmol/L，有癥狀者，血總鈣值一般≤ 1.88mmol/L，血游離鈣≤ 0.95mmol/L；2、血無機(jī)磷＞ 1.61mmol/L;3、血

10、ALP，正?；蛏缘停瑳]有骨質(zhì)疏松者多數(shù)正常；4、24h尿鈣：當(dāng)血鈣＜1.75mmol/L，尿鈣5-7.5mmol/24h;5、24h尿磷：正常3-42mmol/d;6、血清免疫反應(yīng)性PTH；7、PTH興奮試驗(yàn)；8、鈣負(fù)荷試驗(yàn)；,五、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查,9、Ellsworth-Howrd試驗(yàn)；10、腎小管磷重吸收試驗(yàn)；11、磷廓清率；12、EKG；13、腦電圖；14、X線。,六、甲旁減診斷標(biāo)準(zhǔn),1 手足抽搐或麻木感；

11、2 低鈣血癥（＜ 2mmol/L,但血清白蛋白＞ 35g/L）；3 血清磷上升或正常上限。腎小管磷重吸收率增高（TRP ＞95%），磷廓清率減退（ ＜6ml/min）；4 腎功能正常；5 尿鈣減低（ ＜50mg/d）；6 腦電圖示異常慢波及棘波；7 尿中cAMP減少，對外源性甲狀旁腺素有明顯增加反應(yīng)（ ＞1umol/h，10倍以上），尿中無機(jī)磷也增加＞35mg/24h。,七、鑒別診斷,低鈣血癥性手足抽搐的鑒別 1

12、維生素D缺乏引起的成人股指軟化癥 2 腎性骨病 3 其他原因引起的低鈣血癥正常血鈣性手足抽搐的鑒別 呼吸堿中毒、代謝性堿中毒、低鎂血癥引起的手足抽搐癲癇樣發(fā)作的鑒別 沒有低血鈣、高血磷及缺鈣體征,七、鑒別診斷,低血鈣的鑒別 維生素D缺乏、假性甲旁減、低鎂血癥、慢性腹瀉、鈣吸收不良、腎功能不全、代謝性或呼吸性堿中毒等。低鎂血癥的鑒別 大多數(shù)是長期營養(yǎng)缺乏所致,八

13、、治療,治療目標(biāo)： 控制病情，緩解癥狀，糾正低血鈣，是尿鈣排量＜ 8.7mmol/24h（350mg/24h或不多于400mg/d）。,八、治療,（一）急性低鈣血癥的治療 靜脈補(bǔ)充鈣劑（二）慢性低鈣血癥的治療 在慢性低鈣血癥疾病中，要根本解決低鈣血癥需對原發(fā)病進(jìn)行治療，因此治療的方法主要是采用維生素D或其衍生物及鈣劑。（三）補(bǔ)鎂 如有鎂缺乏，則以口服