術(shù)中降壓藥的應(yīng)用

1、術(shù)中降壓藥的應(yīng)用,武清區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科 張忠,目的,1.控制術(shù)中高血壓2.控制性降壓,1.術(shù)中高血壓,術(shù)中高血壓的分類（1）高血壓?。?）無(wú)高血壓病患者手術(shù)期高血壓 比原血壓水平升高30mmHg以上者。,1. 正常血壓 收縮壓在140mmHg以 下，舒張壓在90mmHg以下。2. 高血壓 收縮壓160mmHg以上和或 舒服張壓

2、95mmHg以上。3. 臨界高血壓 血壓值在正常和高血壓之間。,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的分期,第一期 血壓達(dá)確診高血壓水平，臨床無(wú)心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥狀。第二期 血壓達(dá)確診高血壓水平，并有左心室擴(kuò)大、眼底動(dòng)脈變細(xì)彎曲或蛋白尿三項(xiàng)中一項(xiàng)者。第三期 血壓達(dá)確診高血壓水平，并有腦血管意外高血壓腦病、左心衰竭、腎功能衰竭、眼底出血四項(xiàng)中一項(xiàng)者。（高危組）,高血壓分度,按舒張壓高低分為輕度 95 mmHg～-104mmHg中度 10

3、5 mmHg～114mmHg重度 大于115mmHg對(duì)病情發(fā)展迅速，舒張壓持續(xù)在130mmHg 以上并有眼底出血稱為急進(jìn)型或惡性高血壓,術(shù)中高血壓的常見原因,1.患者本身存在高血壓病2.術(shù)前緊張焦慮，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等術(shù)前準(zhǔn)備不足。3.全麻中由手術(shù)操作剌激而麻醉的深度不夠所致。4.呼吸管理不當(dāng)致缺氧或二氧化碳蓄積早期表現(xiàn)也為血壓升高和心率增快。5.部分隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中血壓也能急劇升高，應(yīng)引起注意。,處理,1.注意麻醉深度，加強(qiáng)

4、監(jiān)測(cè)及呼吸道管理，排除缺氧和二氧化碳蓄積等2.應(yīng)用降壓藥。 烏拉地爾 硝酸甘油 艾司洛爾 酚妥拉明 硝普鈉 等,烏拉地爾,1.適應(yīng)癥 重癥高血壓 高血壓危象 圍手術(shù)期高血壓 充血性心力衰竭2.藥理 （1）外周：為α受體阻斷劑使血管擴(kuò)張顯著降低外周阻力，同時(shí)也有較弱阻斷兒茶酚胺的收縮血管作用（2）中樞：主要通過激動(dòng)5-羥色胺受體 降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)作用 一般不會(huì)引起反射性心動(dòng)過速,烏拉

5、地爾,3.用法 首次靜注10～50mg（0.3-0.5mg/kg)，效果應(yīng)在5分鐘內(nèi)顯示，若效果不夠滿意可重復(fù)用藥。為了維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴（加到生理鹽水 5%或10%的葡萄糖中，最大濃度小于4mg/ml）4.代謝 烏拉地爾經(jīng)肝代謝，腎臟排泄，血漿半衰期2.7h。不影響糖及脂肪代謝 亦不損害腎功能 安全范圍廣5.不良反應(yīng) 低血壓 過敏 心律失常等6.禁忌 主動(dòng)脈狹部狹窄或動(dòng)靜脈分流患者及哺乳期婦女,硝酸甘油,1.適應(yīng)

6、癥 用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。 2.藥理 松弛平滑肌，擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床，以擴(kuò)張靜脈為主，其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。有效冠狀動(dòng)脈灌注壓常能維持，心率稍增快。,硝酸甘油,3.用法 稀釋后靜脈滴注，開始劑量為5 μg/min，最好用輸液泵恒速輸入。用于降低血壓或治療心力衰竭，可每3～5分鐘增加5 μg/min，如在20 μg/min時(shí)無(wú)效可以10 μg/min遞增，以后可20 μg/min。患者對(duì)本

7、藥的個(gè)體差異很大，靜脈滴注無(wú)固定適合劑量，應(yīng)根據(jù)個(gè)體的血壓、心率和其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來調(diào)整用量。4.代謝 主要在肝臟代謝腎臟排泄，作用持續(xù)10～ 30分鐘,半衰期約1～4分鐘5.不良反應(yīng) 低血壓 頭痛 暈厥過敏等長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性及成癮性.6.禁忌 青光眼,心肌梗塞急性期,急性冠狀動(dòng)脈血栓形成,腦出血,顱內(nèi)壓增高等忌用.,鹽酸艾司洛爾,1.適應(yīng)癥 室上性心動(dòng)過速、房顫、房撲。也用于高血壓。預(yù)防性使用本品，能明顯降低插管及手術(shù)

8、刺激所致的高血壓、心動(dòng)過速及心律失常。 2.藥理 超短效的選擇性β1-受體阻滯劑，具有減緩靜息和運(yùn)動(dòng)心率，降低血壓，降低心肌耗氧量的作用。大劑量時(shí)對(duì)氣管和血管平滑肌的β2腎上腺素受體也有阻滯作用，增加氣道阻力。3.用法 成人負(fù)荷量，0.5mg/kg（1mg/kg）緩慢注射，繼以每分鐘0.1mg/kg維持。兒童緩慢注射0.1mg～0.5mg/kg，繼以每分鐘0.05mg～0.25mg/kg維持。,鹽酸艾司洛爾,4. 代謝 在體內(nèi)可迅

9、速被紅細(xì)胞內(nèi)酯酶水解而失活，腎臟排泄，T1/2約9.2min，靜脈給藥6～10min作用最大。一次性12-50mg/kg可以致死。5.不良反應(yīng) 常見低血壓、心動(dòng)過緩、多汗、眩暈、頭痛、乏力、雷諾綜合征 靜脈炎等，尚可見惡心嘔吐、皮疹以及支氣管痙攣等 6.禁忌 1. 支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史 2. 嚴(yán)重慢性阻塞性肺病 3. 竇性心動(dòng)過緩 4. 二至三度房室傳導(dǎo)阻滯 5. 難治性心功能不全 6. 心源性休克,酚妥拉明,1.適應(yīng)癥 用

10、于診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及治療其所致的高血壓發(fā)作，包括手術(shù)切除時(shí)出現(xiàn)的高血壓，治療左心室衰竭2.藥理 為α腎上腺素受體阻滯藥，對(duì)α1與α2受體均有作用，能拮抗血液循環(huán)中 腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力。,酚妥拉明,3.用法 用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)，術(shù)時(shí)如血壓升高，可靜脈注射2-5mg或滴注每分鐘 0.5-1mg，以防腫瘤手術(shù)時(shí)出現(xiàn)高血壓危象；用于心力衰竭時(shí)減輕心臟負(fù)荷，靜脈滴注每分鐘0.17-0.4mg。（兒童按0.1

11、mg/kg）4.代謝 經(jīng)肝代謝 經(jīng)腎排泄 靜脈注射2分鐘血藥濃度達(dá)峰值，作用持續(xù)15-30分鐘。靜注的T1/2約19分鐘,酚妥拉明,5.不良反應(yīng) 較常見的有直立性低血壓，心動(dòng)過速或心律失常，鼻塞、惡 心、嘔吐等；暈厥和乏力較少見；突然胸痛（心肌梗死）、神志模糊、頭痛、 共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)含糊等極少見。 6.禁忌癥 　　嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及腎功能不全者，低血壓、冠心病、心肌梗死，胃炎或胃潰瘍以及對(duì)本品過敏者禁用。,硝普鈉,1.

12、 用途 用于高血壓危象、高血壓腦病、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓等的緊急降壓及外科麻醉期間進(jìn)行控制性降壓。也用于急性心力衰竭，包括急性肺水腫及急性心肌梗死等。2. 藥理 一種速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥。對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用，但不影響子宮、十二指腸或心肌的收縮。使心臟前、后負(fù)荷均減低，心排血量改善，對(duì)心力衰竭有益。,硝普鈉,3.用法 將50mg溶解于250ml～1000ml 5%葡萄糖液中， 在避光輸液瓶中靜脈滴注。

13、成人：每分鐘按體重0.5μg/kg。根據(jù)治療反應(yīng)以每分鐘0.5μg/kg遞增，常用劑量為每分鐘按體重3μg/kg。極量為每分鐘按體重10μg/kg?？偭繛榘大w重3.5mg/kg。用作麻醉期間短時(shí)間的控制性降壓，滴注量大量為每分鐘按體重0.5mg/kg。小兒：每分鐘按體重1.4μg/kg。按效應(yīng)逐漸調(diào)整用量。,硝普鈉,4.代謝 靜滴后立即達(dá)血藥濃度峰值，靜滴停止后維持1～10分鐘。本品由紅細(xì)胞代謝為氰化物， 腎功能正常者半衰期為7天

14、腎功能不良或血鈉過低時(shí)延長(zhǎng)，經(jīng)腎排泄。5.不良反應(yīng) 低血壓 硫氰酸鹽中毒或逾量 皮疹等6.禁忌 代償性高血壓如動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄,2.控制性低血壓,1.定義　控制性低血壓是采用降壓藥物與技術(shù)等方法, 將收縮壓降低至80至90mmHg或者將平均動(dòng)脈血壓減低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。2.目的降低血壓的主要目的是：減少失血，改善術(shù)野的

15、環(huán)境， 減少輸血，使手術(shù)期的安全性增加。,控制性降壓的方法,1.藥理學(xué)技術(shù)2.生理學(xué)技術(shù) 利用體位改變、機(jī)械通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)、心率和體循環(huán)血容量變化等生理性方法，配合使用降壓藥物可把血壓降低至要求的水平。 3.脊麻和硬膜外麻醉硬膜外阻滯麻醉今天仍被認(rèn)為是控制低血壓的有效方法之一,常用的控制性降壓藥,1.吸入性全麻藥七氟醚（Sevoflurane）降壓作用快，更易于控制。2靜脈降壓藥（1）硝普鈉 硝酸甘油 顱內(nèi)順應(yīng)性低