中國(guó)心衰指南之a(chǎn)hf

1、1,廣東省中醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院,2014中國(guó)心衰指南之AHF,心衰相關(guān)指南,心衰相關(guān)指南,2014中國(guó)心衰指南框架結(jié)構(gòu)(全文約4.6萬(wàn)字),,慢性心衰治療 15000,,難治終末期心衰治療 2000,,心衰合并臨床情況治療 11000,,,,,,,,,,前言2000,,右心衰竭治療 1000,,舒張性心衰治療

2、 2000,一、心衰概況之定義,,一、心衰概況之分類,一、概況之心衰分期,根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，分為ABCD4期，預(yù)防A到B期，從B到C，并強(qiáng)調(diào)從危險(xiǎn)因素開(kāi)始進(jìn)行早期干預(yù)、預(yù)防心衰發(fā)生與進(jìn)展、惡化。,三、HF-REF之治療,三、HF-REF之治療,NNT：為降低1例死亡所需要治療的患者數(shù)；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低。,三、HF-REF之治療,藥物治療的重要更新,其一：醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀（NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)）的心衰患者。,

3、其二：推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定。,其三：提出了藥物使用的“金三角”。,其四：推薦了中成藥“芪藶強(qiáng)心膠囊”。,四、AHF之診斷與治療,--------概念,四、AHF之診斷與治療,--------流行病學(xué),四、AHF之診斷與治療,--------病因與誘因,四、AHF之診斷與治療,--------臨床表現(xiàn),四、AHF之診斷與治療,四、AHF之診斷與治療,四、AHF之診斷與治療,四、AHF之診斷與治療,四、AHF之診斷與治療,五

4、、AHF之診斷與治療,,四、AHF之診斷與治療,(2014不延續(xù)2010AHF指南推薦！),四、AHF之診斷與治療,2010AHF指南推薦的烏拉地爾在2014指南中未被推薦。,五、AHF之診斷與治療,2010AHF指南推薦，2014已有重大改變，不推薦氨茶堿，不把嗎啡作為鎮(zhèn)靜劑推薦。,,BNP的生理作用,抑制腎素－血管緊張素－醛固酮的分泌， 提高腎小球?yàn)V過(guò)率，利鈉、利尿 舒張血管平滑肌、擴(kuò)張動(dòng)靜脈

5、 降低血壓、心臟前 負(fù)荷 抑制心肌纖維化、血管平滑肌增生、抗冠脈痙攣 阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng) 、抑制腎上腺皮質(zhì)激素的釋放 抑制纖溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成,,,心血管系統(tǒng)——保護(hù)作用,,BNP和心力衰竭的治療,作用： 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈、冠脈，降低心臟前后負(fù)荷，增加心輸出量 增加腎小球?yàn)V過(guò)率和濾過(guò)分?jǐn)?shù)，抑制RAAS系統(tǒng)，促進(jìn)利鈉利尿 不影響心肌收縮力，不激活交

6、感神經(jīng)系統(tǒng)，不增加心率，不引起心律失常,2001年8月美國(guó)FDA批準(zhǔn)基因重組人BNP（Neseritide，奈西立肽，新活素）上市，治療急性失代償性充血性心力衰竭,BNP和心力衰竭的治療,VMAC研究： rh-BNP&硝酸甘油&安慰劑（隨機(jī)雙盲）,結(jié)果rhBNP較硝酸甘油顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓7天或6個(gè)月的病死率、再住院率差異無(wú)顯著性

7、 VMAC Investigators.JAMA,2002,287:1531-1540．,Silver等人研究：rhBNP&多巴酚丁胺（隨機(jī)雙盲）,結(jié)果BNP組治療時(shí)間短，再住院率低，6個(gè)月時(shí)的病死率亦低。提示rhBNP較多巴酚丁胺有效。 Silver M,et al.J AM Coil Cardiol,2002,39:

8、798-803．,BNP＆NT-proBNP,NT- proBNP無(wú)生理活性血液半衰期較長(zhǎng)(120min)血漿和血清穩(wěn)定性好清除：腎臟腎病病人水平相對(duì)高BNP的1-10倍,BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血漿和血清穩(wěn)定性差清除：C受體、少數(shù)腎臟及中性內(nèi)切酶受腎功能影響小,四、AHF之診斷與治療,四、AHF之診斷與治療,2014指南將洋地黃作為基礎(chǔ)治療，而沒(méi)有放入正性肌力藥物中。,左西孟旦---治療利益,E

9、uropean Heart Journal (2006) 27, 1908–1920,雙重機(jī)制,顯著改善心衰患者血流動(dòng)力學(xué)和緩解臨床癥狀,Ca2+濃度依賴性結(jié)合TnC，增強(qiáng)心肌收縮,,激活血管平滑肌的K+通道，擴(kuò)張組織血管,左西孟旦機(jī)制-----Ca2+增敏作用,左西孟旦與Tnc結(jié)合，增加Tnc與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性；促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增強(qiáng)心肌收縮力。,左西孟旦VS傳統(tǒng)正性肌力藥物,不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,不易導(dǎo)致惡性心律失

10、常,不引起心肌鈣超載和耗氧量增加,不影響心室舒張功能,不增加患者遠(yuǎn)期死亡率,左西孟旦：在改善心功能時(shí)不激活交感活性：2010年臨床研究結(jié)果,,試驗(yàn)結(jié)論：左西孟旦在增加心排量的同時(shí)，沒(méi)有增加交感神經(jīng)興奮性,,,,,四、AHF之診斷與治療,四、AHF之診斷與治療,血管收縮類藥是2014指南新推薦的藥物，2010指南沒(méi)有。,四、AHF之診斷與治療,抗凝治療也是2014指南新補(bǔ)充的內(nèi)容，2010指南沒(méi)有。,五、AHF之診斷與治療,五、AHF之診

11、斷與治療,五、AHF之診斷與治療,方式：超濾，可以濾過(guò)體內(nèi)過(guò)剩的鈉，降低因心衰再住院率,四、AHF之診斷與治療,,,概 念,體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過(guò)體外設(shè)備較長(zhǎng)時(shí)間全部或部分代替心肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。,ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī),最核心的部分是膜肺和血泵,分別

12、起人工肺和人工心的作用。 ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)模式： 靜脈血→靜脈 支持肺 靜脈血→動(dòng)脈 支持心肺,,技術(shù)原理,,V-V ECMO,V-A ECMO,,,作用機(jī)制,,ECMO對(duì)心臟作用,支持：維持有效循環(huán)休息：減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用,ECMO對(duì)肺臟作用,支持：提供氧，排除二氧化碳休息：減少呼吸做功減少高氧和 機(jī)械損傷,（1）為可逆疾病提供功能支持和恢復(fù)時(shí)間（2）為不可逆疾病提供供體獲取時(shí)間（