實(shí)習(xí)四篩檢方法評價

1、實(shí)習(xí)四 篩 檢 方 法 評 價（Screening assessment）,流行病學(xué)教研室黃燕惠郵箱：reahuang@163.com,提 問,1、篩檢？分類？目的（意義）？（調(diào)查方法）2、篩檢試驗的評價：（1）真實(shí)性評價？（效度、準(zhǔn)確性）（2）可靠性評價？（信度、精確性、可重復(fù)性）（3）重要指標(biāo)？綜合指標(biāo)？3、提高篩檢收益的策略？4、確定截斷值的原則？（cut-off value）,篩檢試驗的評價：將待評篩檢

2、試驗同“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行同步盲法比較，判斷該方法對疾病“診斷”的價值。,評價指標(biāo)：,（一）真實(shí)性,1. 靈敏度、假陰性率,2. 特異度、假陽性率,3.似然比：陽性似然比、陰性似然比,4.預(yù)測值：陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值,5.約登指數(shù)（正確指數(shù)）,（二）可靠性,1、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù) 變異系數(shù)（CV）=（標(biāo)準(zhǔn)差/算術(shù)均數(shù)）×100％2、符合率與Kappa值,（三） 綜合指標(biāo),1.約登指數(shù)（正確指數(shù)）,2.符合

3、率（一致率）,[課題一] 空腹血糖作為篩選和診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的探討,糖尿病的篩選試驗和診斷試驗不同。一般來說，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中的空腹血糖是篩選的較好方法，而2小時血糖是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實(shí)踐中，空腹血糖的測定較OGTT更為簡單且花費(fèi)較少。本研究的目的在于探討OGTT中空腹血糖和2小時血糖的關(guān)系，以尋找最佳的空腹血糖值分別作為篩選和診斷糖尿病的指標(biāo)。,（一）研究對象和方法1. 研究對象：參加本研究者共815例。年齡48.

4、7±9.8歲（25～77歲），其中男性435例，女性380例。所有受試者均無糖尿病病史和與糖尿病有關(guān)的臨床癥狀，亦無服用影響糖代謝的藥物。試驗前2周，每位受試者每天攝入的碳水化合物不少于250克。2．測量方法：受試前禁食10～12小時，收集空腹靜脈血漿標(biāo)本，進(jìn)食75克葡萄糖后2小時再次收集靜脈血漿標(biāo)本，測定空腹血漿葡萄糖（FPG）和2小時葡萄糖（2hPG）。3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：以 2hPG≥11.1mmol/L作為診斷糖尿病標(biāo)

5、準(zhǔn)。（二）結(jié)果 以2hPG≥11.1mmol/L作為診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，共發(fā)現(xiàn)糖尿病患者156例；如以FPG≥7.8mmol/L作為標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)104例；以FPG≥7.0mmol/L作為標(biāo)準(zhǔn)，則為160例。104例FPG≥7.8mmol/L者，均為2hPG≥11.1mmol/L者，而156例2hPG≥11.1mmol/L患者中，只有122例FPG≥7.0mmol/L。,思 考,1、篩檢和診斷試驗有何區(qū)別？其應(yīng)用對象和應(yīng)

6、用范圍是什么？,篩檢試驗和診斷試驗都是應(yīng)用一些試驗、檢查等 手段，確定受檢者的健康狀況，實(shí)際上它們存在 許多區(qū)別，篩檢是在大量表面上無病的人群中通 過快速簡便的試驗、檢查和其他方法，去發(fā)現(xiàn)那 些未被識別、可疑的病人或有缺陷的人。 篩檢僅是一個初步檢查，必須進(jìn)一步經(jīng)診斷試驗 確診后，才能將病人找出來，并需要進(jìn)行治療。 它和臨床檢查的區(qū)別主要在于： ①對象不同 ②目的不同 ③要求不

7、同 ④費(fèi)用不同 ⑤處理不同,2、確定最佳臨界值的方法有哪些？,確定截斷值方法,1、統(tǒng)計學(xué)方法：正態(tài)分布法，百分位數(shù)發(fā)；2、兩組測量值分布交叉點(diǎn)；3、約登指數(shù)最大值對應(yīng)點(diǎn)；4、危險度確定法；5、受試者工作特性曲線（receiver operator characteristics curve，ROC曲線）,篩檢結(jié)果的臨界點(diǎn)選擇需要根據(jù)具體情況而定： ①預(yù)后差且有可靠的治療方法，則臨界值往左移，提高靈敏度 ②

8、預(yù)后不嚴(yán)重，現(xiàn)診療方法不理想，臨界值右移，降低靈敏度提高特異度 ③進(jìn)一步診斷費(fèi)用貴，可將臨界點(diǎn)往右移 ④靈敏度和特異度同等重要，可應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法確定臨界點(diǎn)，定在非病人的分布曲線與病人的分布曲線的交界處,P43 圖2-6,3、分別以FPG≥7.8mmol/L、FPG≥7.0mmol/L作為臨界值，列出四格表，對篩檢試驗進(jìn)行評價，計算靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。,FPG≥7.0mmol/L,靈敏度=78.2%特異度

9、=94.2%陽性預(yù)測值=76.25%陰性預(yù)測值=94.8%,FPG≥7.8mmol/L,靈敏度=66.67%特異度=100%陽性預(yù)測值=100%陰性預(yù)測值=92.7%,4、降低篩檢的臨界值對假陽性和假陰性的影響如何？,假陽性升高，而假陰性下降,5、如果該社區(qū)50歲以上人口糖尿病的患病率為30％，分別以不同F(xiàn)PG值作為臨界值，計算陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，這個結(jié)果與原人群進(jìn)行比較能說明什么？,假設(shè)社區(qū)人群100人，按照社區(qū)患病率可

10、知患者30人，非患者70人，按照各個臨時值的靈敏度和特異度歸納得出四格表,a、b、c、d可根據(jù)前面的Se、Sp計算得到,FPG≥7.0mmol/L,陽性預(yù)測值=85.2%陰性預(yù)測值=90.4%,FPG≥7.8mmol/L,陽性預(yù)測值=100%陰性預(yù)測值=87.5%,這個結(jié)果說明當(dāng)靈敏度和特異度不變時，陽性預(yù)測值隨著患病率增加而上升，而對陰性預(yù)測值影響甚微,6、如果讓你執(zhí)行該項篩檢，你認(rèn)為FPG臨界值應(yīng)取多少比較合適？可采取何種方法提

11、高篩檢的收益？,由于糖尿病病情的特殊性，應(yīng)該選擇 FPG≥7.0mmol/L作為篩檢的臨界值。 增加收益的方法有： ①選擇患病率高的人群 ②選擇靈敏度高的篩檢方法 ③可以采用聯(lián)合試驗 ④綜合考慮成本問題 ⑤選擇特殊表現(xiàn)的人群 ⑥確定合理的截斷值,1、重點(diǎn)關(guān)注的慢性病，相對患病率高；2、有可靠的藥物治療，臨界值左移。,[課題二] 鉬靶 X 線和超聲兩種方法對篩檢乳腺癌的價值分析,彩色

12、多普勒超聲與鉬靶X線對乳腺癌的診斷各有其特點(diǎn)，但乳腺癌的影像學(xué)特征，無論是彩色多普勒超聲還是鉬靶X線都可能存在部分良惡性圖像的重疊現(xiàn)象，鑒別診斷有時十分困難，可能造成漏診與誤診。本研究比較X線鉬靶、高頻超聲檢查對乳腺癌進(jìn)行篩檢的優(yōu)缺點(diǎn)，探討二者聯(lián)合篩檢的價值。,1. 金標(biāo)準(zhǔn)：將手術(shù)或穿刺活檢病理作為乳腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2. 研究對象：（1）選擇某醫(yī)院2004年12～2006年12月病例資料完整并經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)的乳腺癌患者；（

13、2）選擇2006年5～10月因乳腺腫塊在腫瘤醫(yī)院住院病人，以乳腺癌病人為病例組，乳腺良性病變?yōu)閷φ战M；（3）選擇2006年某醫(yī)院健康體檢人群，以體檢篩檢結(jié)果為乳腺癌的人群為病例組，無乳腺癌的人群為對照組；3. 測量方法：所有研究對象術(shù)前均行超聲和X線鉬靶攝片檢查，2種檢查時間相隔在1周之內(nèi)，檢查前均未行放療或化療。分別根據(jù)當(dāng)時彩色多普勒超聲與鉬靶X線報告中結(jié)論意見，報告為乳腺癌、乳腺實(shí)質(zhì)性病變未提示良性可能者為篩檢陽性結(jié)果；報告為

14、乳腺良性病變或未見異常者為陰性結(jié)果。,思 考,7、本研究的目的是什么？它屬于一種什么性質(zhì)的流行病學(xué)研究？,本研究通過對X線鉬靶、高頻超聲檢查兩種方法對乳腺癌篩檢試驗進(jìn)行評價，比較兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，并且探討兩種方法聯(lián)合篩檢乳腺癌的價值。它屬于觀察性流行病學(xué)研究。,8、上述幾種研究對象的選擇方式，你認(rèn)為哪一種最為合理？為什么？,選擇2較好，因為這些病人都是通過金標(biāo)準(zhǔn)篩檢出來的。,9、如何確定樣本含量？樣本含量的確定與哪些因

15、素有關(guān)？,與研究樣本量有關(guān)的因素有：①靈敏度②特異度③顯著性檢驗水平α④容許誤差δN =（μα /δ）2 （1-P）P eg: α=0.05 ；δ=0.08；靈敏度=75%；特異度=55%病例組樣本量=（1.96/0.08）2×（1-0.75）0.75 =113對照組樣本量=（1.96/0.08）2×（1-0.55）0.55

16、 =149,舉例,10.、測量方法是否存在問題？,,報告中測量方法沒有說明兩種方法鑒定結(jié)果是采用并聯(lián)還是串聯(lián)方法。導(dǎo)致陽性結(jié)果和陰性結(jié)果報告不夠準(zhǔn)確。,患者不配合 主觀選擇研究對象 病人的自我選擇偏倚 觀察方法誤差產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差等等可能導(dǎo)致影響篩檢質(zhì)量,11、本次研究中可能會遇到哪些影響篩檢質(zhì)量的因素？應(yīng)該如何控制？,兩種方法篩檢乳腺癌的結(jié)果,12、分別計算兩種方法的靈敏度、特異度、正確指數(shù)

17、是多少？,靈敏度=49 / 81=60.5% 特異度= 2568 / 2603=98.7% 正確指數(shù)=59.2%,靈敏度=70 / 81=86.4% 特異度= 2555 / 2603=98.2% 正確指數(shù)=84.6%,13、分別計算兩種方法假陽性率和假陰性率是多少？,超聲： 假陽性=35 假陰性=32 假陽性率=35 / 2603=1.34%

18、 假陰性率=32 / 81=39.5% X線： 假陽性=48 假陰性=11 假陽性率 =48 / 2603=1.84% 假陰性 率=11 / 81=13.6%,14、如果某社區(qū)有50萬人口，乳腺癌的患病率為20/10萬，在該社區(qū)分別用兩種方法來篩檢乳腺癌時，會造成多少假陽性？陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是多少？它們表示什么？,陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測

19、值 假陽性單用紅外掃描 58.3 98.8 6722單用X線攝片 59.3 99.6 9219,15、如果要在人群中篩檢乳腺癌，用哪一種方法收益較大？,為了提高篩檢的收益，通常會采用以下辦法：1.選擇患病率高的人群2.選用高靈敏度的篩檢試驗3.采用聯(lián)合實(shí)驗 所以選擇X線的篩檢方法較好，因為這種方法的靈敏度較高,16、什么是

20、聯(lián)合試驗、并聯(lián)試驗和串聯(lián)試驗？與單一的檢驗方法相比，兩種合并檢驗法的敏感度和特異度有何改變？請總結(jié)一下并聯(lián)試驗和串聯(lián)試驗的效應(yīng)。,在實(shí)施篩檢時，可采用多項篩檢試驗檢查同一對象，以提高篩檢的靈敏度或特異度，增加篩檢的收益，這種方式稱為聯(lián)合實(shí)驗串聯(lián)：全部篩檢試驗結(jié)果均為陽性者才定為陽性。該法可以提高特異度，但靈敏度降低。并聯(lián)：全部篩檢試驗中，任何一項篩檢試驗結(jié)果陽性就可以定為陽性。該法可以提高靈敏度，但降低特異度。,串聯(lián)的情況,靈敏度=

21、44/81=54.3%特異度=2577/2603=99%陽性預(yù)測值=44/70=62.9%陰性預(yù)測值=2577/2614=98.58%,并聯(lián)的情況,靈敏度=75/81=92.6%特異度=2546/2603=97.8%陽性預(yù)測值=75/132=56.8%陰性預(yù)測值=2546/2552=99.76%,17、用聯(lián)合試驗在婦女中篩檢乳腺癌，你認(rèn)為應(yīng)該采用某一項試驗，還是聯(lián)合試驗中某一組合？如果選擇聯(lián)合試驗，采用并聯(lián)試驗還是串聯(lián)試驗？