宮頸癌篩查方法評(píng)價(jià)及提高農(nóng)村婦女宮頸癌篩查率的思考

1、<p>　　宮頸癌篩查方法評(píng)價(jià)及提高農(nóng)村婦女宮頸癌篩查率的思考 </p><p>　　女性惡性腫瘤中，宮頸癌發(fā)病率僅次于乳腺癌，被稱(chēng)為女性“第二殺手”，WHO指出，2005 年有超過(guò)50 萬(wàn)的宮頸癌新發(fā)病例，90%來(lái)自發(fā)展中國(guó)家；約26 萬(wàn)婦女死于宮頸癌，其中95%在發(fā)展中國(guó)家[1]。我國(guó)每年宮頸癌的發(fā)病人數(shù)約為13 萬(wàn)，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28.8%。近年來(lái)，宮頸癌發(fā)病率以每年2％～3％的速度遞

2、增，并明顯趨向年輕化，對(duì)社會(huì)和家庭造成巨大的影響，因此對(duì)宮頸癌的篩查研究一直受到醫(yī)務(wù)工作者的極大關(guān)注。經(jīng)衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司批準(zhǔn)，為期十年（2007～2016）的“中國(guó)宮頸癌防治工程”于2007 年7 月正式啟動(dòng)。該“工程”屬于全國(guó)性大型公益和學(xué)術(shù)活動(dòng)，通過(guò)社會(huì)各界力量，開(kāi)發(fā)國(guó)內(nèi)公益慈善資源，廣泛開(kāi)展募集工作，提供資金與物質(zhì)的保障，爭(zhēng)取十年內(nèi)普查覆蓋人口達(dá)2 億，參加普查人數(shù)達(dá)1 億。目標(biāo)為：十年內(nèi)使所覆蓋人群對(duì)宮頸癌防治知識(shí)知曉

3、率達(dá)到90%以上、發(fā)病率降低50%、死亡率降低30%。就普查人數(shù)而言，十年內(nèi)普查覆蓋人群難以達(dá)到全國(guó)各個(gè)區(qū)域，尤其是農(nóng)村。而農(nóng)村婦女由于受傳統(tǒng)觀(guān)念的束縛，預(yù)防觀(guān)念極為淡漠，加之宣傳不到位，至今仍未認(rèn)識(shí)到宮頸癌篩查的重要性，目前在農(nóng)村宮頸癌的</p><p>　　1 宮頸癌篩查方法及評(píng)價(jià) </p><p>　　1.1 肉眼篩查法 </p><p>　　包括醋酸試驗(yàn)

4、肉眼觀(guān)察（VIA）和碘試驗(yàn)肉眼觀(guān)察（VILI）。VIA ：5％醋酸染色后直接肉眼觀(guān)察宮頸的反應(yīng)，若醋白上皮邊界清晰、質(zhì)厚、致密、表面不平為陽(yáng)性；VILI：2％碘液均勻涂抹宮頸，正常子宮頸上皮吸碘后呈棕褐色，未著色區(qū)呈芥茉黃為病變區(qū)?？蒲兄蠽IA對(duì)宮頸癌前病變和癌的敏感性平均為77%，特異性為86%[1]。低倍放大與肉眼觀(guān)察相比，并不能提高VIA的效果。VILI可以檢測(cè)出92%的癌前病變，比VIA敏感性及可重復(fù)性高。這兩項(xiàng)試驗(yàn)可在診所和門(mén)

5、診條件下進(jìn)行，有即刻判斷結(jié)果、無(wú)痛苦、無(wú)需標(biāo)本等優(yōu)點(diǎn)。 </p><p>　　1.2 HPV DNA檢測(cè) </p><p>　　近90%宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）婦女有人乳頭瘤病毒（HPV）感染，約20%有性生活婦女感染HPV，但HPV感染多不能持久，常可自然消退而無(wú)臨床癥狀，因此HPV檢測(cè)目前還未單獨(dú)作為篩查宮頸癌實(shí)驗(yàn)，主要與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用，可以提高敏感性或作為篩查手段來(lái)進(jìn)一步判定

6、巴氏涂片結(jié)果。對(duì)于查出未明確意義的非典型細(xì)胞（ASC-US）的婦女再進(jìn)行HPV DNA檢測(cè)，如為陽(yáng)性，需要進(jìn)一步陰道鏡檢查和活檢，以減少做陰道鏡的患者的數(shù)量。30 歲以下不推薦做HPV DNA檢測(cè)為基礎(chǔ)的篩查[1]，因?yàn)镠PV感染在年輕婦女中很常見(jiàn)，但大都為一過(guò)性的；只有小部分HPV感染會(huì)導(dǎo)致宮頸浸潤(rùn)癌；篩查30 歲以下婦女會(huì)發(fā)現(xiàn)永遠(yuǎn)不會(huì)發(fā)展為癌的病變，導(dǎo)致過(guò)度治療，效價(jià)比差。 </p><p>　　1.3普通巴

7、氏涂片法 </p><p>　　具有簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于臨床，但普通巴氏涂片存在一定的假陰性，其原因主要有：普通巴氏涂片時(shí)有80%以上的細(xì)胞隨取材器丟棄，有40%的涂片因質(zhì)量差而影響正確診斷，過(guò)多的粘液、紅細(xì)胞或炎癥細(xì)胞以及上皮細(xì)胞過(guò)度重疊而使異常細(xì)胞有可能被遮蓋。有研究表明[2]：普通巴氏涂片法對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）檢查的敏感性及特異性分別為77.27%和84.23%。 </p>

8、<p>　　1.4 液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT） </p><p>　　是目前先進(jìn)的宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)，其優(yōu)越之處在于利用先進(jìn)的液基細(xì)胞保存技術(shù)和計(jì)算機(jī)控制的過(guò)濾技術(shù)。標(biāo)本取出后立即洗入細(xì)胞保存液中，避免了普通巴氏涂片時(shí)遺留在取材器上的細(xì)胞隨取材器一起被丟棄及細(xì)胞過(guò)度干燥等現(xiàn)象，進(jìn)入保存液中的細(xì)胞經(jīng)程序化處理，隨機(jī)取樣制成均勻的薄層涂片。薄片中的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和背景清晰，利于鑒別診斷，不但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不同

9、程度的異型細(xì)胞，還能準(zhǔn)確地對(duì)滴蟲(chóng)、假絲酵母菌、細(xì)菌、人乳頭瘤病毒及皰疹病毒感染進(jìn)行診斷，使宮頸病變的篩查和診斷率大大提高，據(jù)報(bào)道[2]：液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）檢查的敏感性及特異性分別為93.18%和97.20%，顯著高于普通巴氏涂片法。因價(jià)格昂貴（180 元/次），目前即使在工薪階層?jì)D女宮頸癌篩查中也未得到普遍推廣。 </p><p>　　1.5 陰道鏡檢查 </p>

10、;<p>　　對(duì)于宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查、醋酸試驗(yàn)肉眼觀(guān)察（VIA）、碘試驗(yàn)肉眼觀(guān)察(VILI)、HPV DNA檢測(cè)這些篩查結(jié)果陽(yáng)性的患者將接受陰道鏡檢查。發(fā)現(xiàn)癌前病灶者在陰道鏡引導(dǎo)下進(jìn)行活檢。陰道鏡輔助下的活檢是診斷癌前病變和早期浸潤(rùn)癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。 </p><p>　　2 提高農(nóng)村婦女宮頸癌篩查率的思考 </p><p>　　在“中國(guó)宮頸癌防治工程”未覆蓋的農(nóng)村，可采取以下

11、措施，提高宮頸癌篩查率，從而降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率。 </p><p>　　2.1 政府可將宮頸癌篩查納入民心工程 </p><p>　　目前，全民健康觀(guān)念仍然是輕預(yù)防，重治療。尤其是農(nóng)村婦女，且不說(shuō)在沒(méi)有任何不適的情況下讓她們付錢(qián)做預(yù)防檢查；就是出現(xiàn)了明顯癥狀，在不影響日常生活時(shí)也很少去醫(yī)院就診。經(jīng)濟(jì)收入的落后是導(dǎo)致農(nóng)村婦女防病治病思想懈怠、自我保健意識(shí)淡漠的一個(gè)重要原因。目前政府雖

12、然已在農(nóng)村實(shí)行新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)模式，目前農(nóng)民每年家庭帳戶(hù)門(mén)診支付資金達(dá)40 元/人，2009 年新已改方案提出，2010 年對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每年120 元/人。做一次傳統(tǒng)的巴氏涂片檢測(cè)就需要花費(fèi)30～50 元，在沒(méi)有癥狀的情況下讓她們付錢(qián)購(gòu)買(mǎi)預(yù)防保健服務(wù)很難得到響應(yīng)。鑒于以上情況，政府可將宮頸癌普查納入民心工程，實(shí)行政府、檢查單位、農(nóng)民三位一體的篩查模式，政府給予部分財(cái)政撥款用于防癌知識(shí)的宣傳及宮頸癌篩查的耗材，接受檢查者支付少

13、量檢查費(fèi)，檢查單位提供普查及醫(yī)療服務(wù)，使宮頸癌篩查工作得到可持續(xù)發(fā)展。 </p><p>　　2.2 衛(wèi)生行政主管部門(mén)將宮頸癌篩查納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核 </p><p>　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要承擔(dān)公共衛(wèi)生、預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)工作，但目前大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍處于重醫(yī)療、輕預(yù)防，重經(jīng)濟(jì)效益、輕社會(huì)效益階段。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)建立科學(xué)合理的考核機(jī)制及考核辦法，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作重點(diǎn)由重視醫(yī)療

14、服務(wù)向重視公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)變，由追求經(jīng)濟(jì)效益向注重社會(huì)效益轉(zhuǎn)變。將宮頸癌篩查納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生考核項(xiàng)目，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院切實(shí)抓好預(yù)防保健組織建設(shè)，在院內(nèi)設(shè)立預(yù)防保健科，并針對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及婦女保健醫(yī)生存在的防治宮頸癌消極態(tài)度加以指導(dǎo)，促使他們像對(duì)待“兒童計(jì)劃免疫”一樣對(duì)宮頸癌篩查給予足夠重視。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可將政府每年撥發(fā)的“農(nóng)村公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”拿出一部分用于本鄉(xiāng)婦女宮頸癌預(yù)防知識(shí)宣傳及1 次/1～3 年的宮頸癌篩查。上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)

15、衛(wèi)生院考核時(shí)應(yīng)查閱宮頸癌篩查的統(tǒng)計(jì)報(bào)表、檢查及治療記錄等相關(guān)文件，并隨機(jī)走訪(fǎng)農(nóng)戶(hù)進(jìn)行調(diào)查，使宮頸癌篩查工作真正落到實(shí)處</p><p>　　2.3 大力宣傳宮頸癌基本知識(shí)及其可預(yù)防性 </p><p>　　農(nóng)村婦女受到傳統(tǒng)觀(guān)念的影響，未能充分認(rèn)識(shí)到宮頸癌篩查的重要性，致使一些婦女對(duì)篩查積極性不高或不愿做篩查，要從根本上改變這種局面，最重要的是加強(qiáng)婦女對(duì)宮頸癌基本知識(shí)及其危害性的認(rèn)識(shí)，這就

16、需要建立全國(guó)范圍的宮頸癌防治網(wǎng)絡(luò)體系,通過(guò)縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，縣級(jí)及鄉(xiāng)級(jí)婦聯(lián)至村婦女主任加大對(duì)農(nóng)村婦女的宣傳力度，使廣大婦女樹(shù)立宮頸癌篩查意識(shí)，村委會(huì)定期督促、組織本村婦女到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或依托有條件的村衛(wèi)生所進(jìn)行防癌篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變及時(shí)治療。①宣傳宮頸癌發(fā)病相關(guān)因素：性活躍、開(kāi)始性生活＜16 歲、早育、多產(chǎn)、多個(gè)性伴侶及生殖器病毒感染等，使廣大婦女明白農(nóng)村宮頸癌發(fā)病率高于城市，晚婚、晚育、潔身自愛(ài)、積極治療生殖器病毒感染等性傳播

17、疾病，可起到預(yù)防作用；宮頸癌早期患者常無(wú)明顯癥狀，如已婚婦女出現(xiàn)性生活后少量陰道流血或出現(xiàn)血性白帶應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診；積極治療宮頸糜爛。②宣傳宮頸癌發(fā)展的不同階段對(duì)生存率的影響：宮頸癌患者的5 年生存率調(diào)查結(jié)果表明，宮頸浸潤(rùn)癌只有67％，宮頸早期浸潤(rùn)癌達(dá)90％，而宮頸原位癌幾乎達(dá)到100％，使廣大婦女明白早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高生存率，降低死亡率的關(guān)鍵。③宣傳宮頸癌的發(fā)展</p><p>　　2.4 選擇簡(jiǎn)便

18、經(jīng)濟(jì)的篩查方法 </p><p>　　WHO（2006）《宮頸癌綜合防治實(shí)踐指南》推薦細(xì)胞學(xué)方法用于大規(guī)模宮頸癌篩查，可采取傳統(tǒng)巴氏涂片法，如果條件具備，可選擇薄層液基細(xì)胞學(xué)方法（TCT）。傳統(tǒng)的巴氏涂片應(yīng)用半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，已拯救了無(wú)數(shù)婦女的生命，因受到取材方法、制作過(guò)程、染色技巧、讀片水平等因素的影響，仍有15%～25%的漏診率。臨床證實(shí)TCT為目前最理想的宮頸癌篩查方法，但該方法費(fèi)用昂貴，目前難以用于大規(guī)模的宮

19、頸癌初篩。巴氏涂片雖然成功地預(yù)防了宮頸癌，但它需要培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞學(xué)專(zhuān)業(yè)人員，因目前絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏細(xì)胞學(xué)專(zhuān)業(yè)人才，而使得傳統(tǒng)的巴氏涂片篩查也未得到普遍推廣，其結(jié)果是很多人錯(cuò)過(guò)了早診斷、早治療的機(jī)會(huì)。目前有關(guān)“醋酸試驗(yàn)肉眼觀(guān)察（VIA）和碘試驗(yàn)肉眼觀(guān)察（VILI）”篩查宮頸癌的文獻(xiàn)均顯示了較好的靈敏度，醫(yī)生在暴露宮頸后先進(jìn)行VIA，無(wú)論有無(wú)異常均要再進(jìn)行VILI，VIA和VILI檢查任何之一陽(yáng)性者，均應(yīng)到指定的上級(jí)醫(yī)療或婦女保健

20、機(jī)構(gòu)，進(jìn)行陰道鏡檢查并對(duì)病變部位取活檢得到最終的診斷結(jié)果，然后根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的治療。文獻(xiàn)報(bào)道[3、4] VIA和VILI操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，而且在短時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)就可達(dá)到</p><p>　　2.5 培養(yǎng)基層篩查隊(duì)伍，提高篩查水平 </p><p>　　當(dāng)?shù)匦姓鞴懿块T(mén)或上級(jí)婦女保健機(jī)構(gòu)應(yīng)組織相關(guān)醫(yī)師對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室婦女保健人員進(jìn)行宮頸癌篩查方案及篩查方法的培訓(xùn)，醋酸肉

21、眼觀(guān)察法及碘試驗(yàn)肉眼觀(guān)察法簡(jiǎn)單易學(xué)，而對(duì)于大規(guī)模宮頸癌篩查最好采用細(xì)胞學(xué)方法，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還要培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)專(zhuān)業(yè)人才，使其掌握最基本的傳統(tǒng)巴氏涂片檢查技術(shù)，提高取材、制片、染色、閱片質(zhì)量，做到準(zhǔn)確辨認(rèn)各種異常細(xì)胞。良好的取材和制片是正確診斷的基本前提，而染色的優(yōu)劣直接影響細(xì)胞的準(zhǔn)確辨認(rèn),閱片水平的高低直接影響對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的正確判斷。因此，篩查人員必須加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，力爭(zhēng)排除人為因素的影響，盡力避免假陰性和假陽(yáng)性的發(fā)生。在實(shí)施宮

22、頸癌篩查時(shí)，強(qiáng)調(diào)受檢對(duì)象首先接受流行病學(xué)危險(xiǎn)因素問(wèn)卷調(diào)查，再由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)有條件進(jìn)行肉眼觀(guān)察法或普通巴氏涂片篩查。 </p><p>　　總之，要盡快建立全國(guó)范圍的宮頸癌防治網(wǎng)絡(luò)體系，通過(guò)縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室，縣級(jí)及鄉(xiāng)級(jí)婦聯(lián)乃至村婦女主任，加大力度對(duì)農(nóng)村婦女進(jìn)行宮頸癌防治知識(shí)的宣傳教育，使其真正認(rèn)識(shí)到宮頸癌的危害性及可預(yù)防性，采用科學(xué)價(jià)廉的方法，定期、廣泛、深入開(kāi)展宮頸癌篩查，才能真正做到提高農(nóng)村

23、婦女宮頸癌篩查率，而最終降低發(fā)病率和死亡率。 </p><p><b>　　參考文獻(xiàn) </b></p><p>　　[1] 卞美璐.WHO(2006年)宮頸癌綜合防治實(shí)踐指南簡(jiǎn)介[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(7):557-558。 </p><p>　　[2] 漆明,蔣瑜采.新柏氏液基薄層細(xì)胞學(xué)與巴氏涂片對(duì)宮頸上皮內(nèi)病變檢查的