器質(zhì)性精神障礙卜

1、器質(zhì)性精神障礙,曲靖市第三人民醫(yī)院 孔榮見(jiàn),（一）器質(zhì)性精神障礙,器質(zhì)性精神障礙(organic mental disorders)是一組具有明確生物學(xué)病因或者發(fā)病與某種生物學(xué)因素有關(guān)的精神障礙。 包括三大類(lèi) 1.腦器質(zhì)性精神障礙 2.軀體疾病所致精神障礙（癥狀性精神?。?3.外源性物質(zhì)中毒、成癮及成癮相關(guān)的精神障礙（中毒性精神障礙）,（二）腦器質(zhì)性精神障礙,原發(fā)于腦部的器質(zhì)性疾病或損傷引起的精神障礙稱(chēng)為腦器

2、質(zhì)性精神障礙。包括由腦變性病、腦部感染、腦外傷、腦血管病、腦腫瘤和癲癇等所致的精神障礙。,（三）軀體疾病所致精神障礙,軀體疾病所致精神障礙：是指由各種軀體疾病，如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病等影響腦功能所致的精神障礙。又稱(chēng)作癥狀性精神病。,二、器質(zhì)性精神障礙的臨床表現(xiàn),急性器質(zhì)性腦綜合征（譫妄）慢性器質(zhì)性腦綜合征（癡呆）器質(zhì)性遺忘綜合征其他器質(zhì)性精神障礙綜合征,（一）急性器質(zhì)性腦綜合征（譫妄）,急性器質(zhì)性腦綜合

3、征：是由于腦部廣泛性代謝性失調(diào)所引起的急性器質(zhì)性精神病性反應(yīng)，其核心癥狀是意識(shí)障礙。,譫妄（delirium）,狹義概念：指以意識(shí)障礙、顯著的興奮躁動(dòng)與感知覺(jué)障礙為三聯(lián)特征的一組器質(zhì)性精神癥狀。 廣義概念：急性器質(zhì)性腦綜合征的同義語(yǔ)，實(shí)際上是全部急性器質(zhì)性腦綜合征的總稱(chēng)，病人必有意識(shí)障礙，但興奮躁動(dòng)與感知覺(jué)障礙則可有可無(wú)。現(xiàn)多采用廣義的概念。,譫妄,譫妄的臨床表現(xiàn)： ①急性起病，發(fā)展迅速，大多病程短暫。 ②意識(shí)和注

4、意損害。 ③認(rèn)知功能的全面紊亂。（知覺(jué)、思維、記憶、定向等障礙。） ④情緒紊亂。 ⑤精神運(yùn)動(dòng)紊亂。 ⑥睡眠-覺(jué)醒周期紊亂。 ⑦不自主運(yùn)動(dòng)。 ⑧植物神經(jīng)功能障礙。 ⑨一天之內(nèi)病情波動(dòng)，晝輕夜重。,譫妄的常見(jiàn)病因,顱內(nèi)病變： 癲癇及癲癇發(fā)作后的狀態(tài) 腦外傷 顱內(nèi)感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫等 腦血管疾?。ㄈ缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 硬膜下 血腫、腦梗塞

5、等） 顱內(nèi)腫瘤藥物及其他物質(zhì)中毒成癮性藥物濫用或物質(zhì)戒斷：如戒酒、戒毒、鎮(zhèn)靜安 眠藥戒斷等,譫妄的常見(jiàn)病因,內(nèi)分泌功能失調(diào)（亢進(jìn)或低下）：垂體、甲狀腺、甲 狀旁腺、腎上腺皮質(zhì)內(nèi)臟疾?。焊涡阅X病、肺性腦病、腎性腦病、透 析性腦病、心力衰竭等代謝障礙及營(yíng)養(yǎng)缺乏：VitB1缺乏、煙酸缺乏、營(yíng)養(yǎng)不 良、水及電解質(zhì)失衡、血糖過(guò)高或過(guò)低等感染性疾病伴發(fā)熱：如敗血癥、肺炎

6、等過(guò)敏性疾病物理因素致病：電擊、日射病、凍傷等,譫妄,譫妄的易感因素年齡：老年期及嬰幼兒期。酒癮、藥癮或長(zhǎng)期使用具有精神活性作用的藥物者。腦部原有器質(zhì)性疾病或損傷者。患有慢性心、肺、肝、腎、及內(nèi)分泌疾病者。外科手術(shù)恢復(fù)期。譫妄的誘發(fā)因素心理上的恐懼、緊張、及嚴(yán)重焦慮。疲勞、睡眠不足。外界的刺激過(guò)多或過(guò)少。環(huán)境過(guò)于恐怖、陌生或單調(diào)。,譫妄,譫妄診斷要點(diǎn)（ICD-10） 為明確診斷，應(yīng)或輕或重的存在下列每一

7、方面的癥狀：（a）意識(shí)和注意損害（從混濁到昏迷；注意的指向、集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能 力均降低）；（b）認(rèn)知功能的全面紊亂（知覺(jué)歪曲、錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)—多為幻視；抽象思維 和理解能力損害，但遠(yuǎn)記憶相對(duì)完好，時(shí)間定向障礙，較嚴(yán)重的病人 還可出現(xiàn)地點(diǎn)和人物的定向障礙）；（c）精神運(yùn)動(dòng)紊亂（活動(dòng)減少或過(guò)多，并且不可預(yù)測(cè)地從一個(gè)極端轉(zhuǎn)變成 另一個(gè)極端；反應(yīng)的時(shí)間增加；語(yǔ)流加速或減慢；驚跳

8、反應(yīng)增強(qiáng)）；（d）睡眠-覺(jué)醒周期紊亂（失眠，嚴(yán)重者完全不眠、或睡眠-覺(jué)醒周期顛倒； 晝間困倦；夜間癥狀加重；惡夢(mèng)或夢(mèng)魘、其內(nèi)容可作為幻覺(jué)持續(xù)至覺(jué) 醒后）；（e）情緒紊亂，如抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或 驚奇困惑。,意識(shí)狀態(tài)的檢查,從意識(shí)清晰度、意識(shí)范圍和內(nèi)容判斷意識(shí)狀態(tài)，特別注意意識(shí)清晰水平是否降低。 輕度意識(shí)障礙確定較困難，有時(shí)是憑事后的階段性遺忘來(lái)推測(cè)。 病人

9、在不嗜睡的情況下，表現(xiàn)出注意不集中、對(duì)外界刺激反應(yīng)減弱、對(duì)問(wèn)話理解困難、對(duì)答不切題、思維不連貫時(shí)，均應(yīng)考慮有輕度意識(shí)障礙的可能。,（二）慢性器質(zhì)性腦綜合征（癡呆）,癡呆（dementia)是一種常見(jiàn)的慢性腦病綜合征；病理基礎(chǔ)是各種原因所致的腦部廣泛性病變；臨床特征是后天獲得的記憶減退、智能障礙和人格改變；工作、社交及自理生活的功能下降；意識(shí)保持清晰。,癡呆的患病率,有資料在我國(guó)：（65歲以上患者）

10、 北方地區(qū)：6.9% 南方地區(qū)：3.9%,癡呆的常見(jiàn)病因,腦變性?。篈lzheimer病、Pick病、Huntington病、Wilson 病、 Parkinson病、多發(fā)性硬化、路易體癡呆等腦血管?。貉苄园V呆顱內(nèi)感染：各種腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病性腦炎顱腦外傷：頭部外傷性癡呆、拳擊者腦病顱內(nèi)占位性病變：腦瘤、硬膜下血腫藥物及其他物質(zhì)的毒性損害

11、：酒、一氧化碳、重金屬等代謝性腦?。耗蚨景Y、透析性癡呆、肝衰竭、惡性腫瘤 缺氧性腦?。郝樽砗笕毖?、慢性肺功能不足、心臟停搏等內(nèi)分泌疾?。杭谞钕佟⒓谞钆韵?、垂體、腎上腺皮質(zhì)營(yíng)養(yǎng)缺乏：VitB1、VitB12、煙酸、葉酸缺乏等其他：正常顱壓腦積水、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,癡呆,癡呆早期的臨床表現(xiàn) ①近記憶力減退； ②學(xué)習(xí)新知識(shí)、掌握新技能的能力下降；

12、 ③原有人格缺陷加劇。,癡呆,癡呆的臨床表現(xiàn)①記憶力減退：近記憶力、遠(yuǎn)記憶力、瞬間記憶力。②智能障礙：理解力、判斷力、計(jì)算力、思維能力減退。③人格改變。④癡呆的行為和精神癥狀。,精神癥狀,行為癥狀：軀體的攻擊行為（踢、打、咬、自傷或傷及他人），言語(yǔ)的攻擊（尖叫、罵人），徘徊（尤其在夜間亂走），性放縱，反復(fù)提問(wèn)，尾隨等。精神癥狀：妄想，猜疑，幻覺(jué)，失眠，身份識(shí)別錯(cuò)誤等。情緒癥狀:焦慮，抑郁，緊張，恐懼，激越，淡漠等?？偘l(fā)生率

13、：70%-90%。,癡呆,癡呆的診斷 主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)，智能減退、人格改變和記憶減退，并由此而導(dǎo)致工作、社交及生活能力下降。,癡呆,簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE） 1.現(xiàn)在是 年 月 日？星期 ？ 季？（5分） 2.這里是 ?。ㄊ校?縣？ 醫(yī)院 科 樓？（5分） 3.請(qǐng)復(fù)述三個(gè)詞，（森林、馬兒、蘋(píng)果）（3分） 4.100-

14、7-7-7-7-7（連減5次）（5分） 5.示以“手表”及“鋼筆”，讓受試者說(shuō)出其名稱(chēng)。（2分） 6.口念“吃葡萄不吐葡萄皮”。（1分） 7.用你的右手拿起一張紙，對(duì)折后放在桌上。（3分） 8.示以寫(xiě)有“請(qǐng)閉上眼睛”的紙條，讓受試者照著做。（1分） 9.記得剛才說(shuō)過(guò)的那三個(gè)詞？（3分） 10.寫(xiě)一個(gè)句子。（1分） 11.畫(huà)右側(cè)的圖形。（1分）總分為30分，≤20為癡呆，21～23為可疑癡呆，≥24

15、分沒(méi)有癡呆,癡呆,癡呆的鑒別診斷 ①與老年良性記憶減退相區(qū)別； ②與抑郁癥相鑒別； ③與譫妄相鑒別。,癡呆,①與老年良性記憶減退相區(qū)別： 癡呆是進(jìn)行性發(fā)展的，而老年良性記憶減退是非進(jìn)行性的。 老年良性記憶減退主要是再現(xiàn)過(guò)程的問(wèn)題，即不能運(yùn)用自如地從記憶庫(kù)存中提取已掌握的資料。但經(jīng)過(guò)提示多半就能回憶。 早期癡呆記憶障礙主要是銘記困難，

16、即新的信息不易儲(chǔ)存下來(lái)。 老年良性記憶減退的程度往往較輕，一般不會(huì)影響生活、工作及社交。,癡呆,②與抑郁癥相鑒別,癡呆,③與譫妄相鑒別 兩者都有認(rèn)知功能全面障礙，但譫妄起病急、病程短，有意識(shí)障礙；癡呆則相反。 值得注意的是：癡呆患者的譫妄閾值降低，因此有時(shí)可暫時(shí)合并譫妄。,譫妄與癡呆的鑒別表 表現(xiàn) 譫妄

17、 癡呆發(fā)病 急性，常在夜間 緩慢病程 波動(dòng)性，白天有時(shí)清醒，夜間加重 一天內(nèi)無(wú)任何變化病期 幾小時(shí)至數(shù)周

18、 數(shù)月或數(shù)年醒覺(jué) 降低 清楚機(jī)警度 異常降低或增高 一般正常注意力 渙散，缺乏指向性，一天內(nèi)有波

19、動(dòng) 相對(duì)少受影響定向力 常受損，尤其是時(shí)間定向 與病情嚴(yán)重程度成正比記憶力 瞬間及近記憶力受損 遠(yuǎn)、近記憶均受損思維 零亂，妄想不系統(tǒng) 貧

20、乏，妄想相對(duì)較系統(tǒng)知覺(jué) 錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)（幻視多見(jiàn)）多具恐怖性 幻覺(jué)，較少恐怖性質(zhì)言語(yǔ) 不連貫，慢或快，對(duì)答不切題 用詞單調(diào)或找詞困難睡眠-覺(jué)醒節(jié)律 紊亂或顛倒 影響相對(duì)小，時(shí)睡時(shí)醒異常運(yùn)動(dòng)

21、震顫、肌陣攣 少見(jiàn),,（三）器質(zhì)性遺忘綜合征,器質(zhì)性遺忘綜合征（organic amnestic syndrome）又稱(chēng)柯薩科夫綜合征（Korsakoff syndrome），是一種以記憶減退為主要或唯一臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性精神障礙。,器質(zhì)性遺忘綜合征,遺忘綜合征的臨床表現(xiàn)近記憶力明顯減退，學(xué)習(xí)與保持新信息的能力受損。遠(yuǎn)記憶力也有缺損，但即刻記憶保持完好

22、;可伴有錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)現(xiàn)象。定向力障礙。意識(shí)清晰，智能和人格相對(duì)保持完整。,器質(zhì)性遺忘綜合征的常見(jiàn)病因,慢性酒中毒伴有硫胺缺乏胃癌及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足所致硫胺缺乏頭部外傷（損害雙側(cè)邊緣系統(tǒng)內(nèi)側(cè)）大腦后動(dòng)脈系統(tǒng)出血、血栓形成或栓塞一氧化碳中毒,（四）腦部局限性損害所致精神障礙,額葉：常有明顯人格改變及情感障礙，智能損害較 輕， 注意、抽象思維、反應(yīng)遲鈍。顳葉：有較明顯的智能及人格缺損，可出現(xiàn)攻擊行 為及精

23、神病性癥狀，幻覺(jué)、妄想等。胼胝體：實(shí)質(zhì)為影響兩半球之間的聯(lián)系，以情感淡 漠多見(jiàn)，還可見(jiàn)記憶及抽象思維、推理判斷障礙。間腦：睡眠障礙，嗜睡及情感障礙，表現(xiàn)為控制自己情緒的能力差，還可出現(xiàn)飲食及內(nèi)分泌功能障礙。,（五）其他器質(zhì)性精神障礙綜合征,器質(zhì)性幻覺(jué)癥（organic hallucinosis）器質(zhì)性妄想綜合征（organic delusional syndrome）器質(zhì)性人格綜合征（organic personality

24、syndrome）器質(zhì)性抑郁和/或躁狂綜合征（器質(zhì)性情感綜合征）（organic affective syndrome）器質(zhì)性焦慮綜合征（organic anxiety syndrome）,三、器質(zhì)性精神障礙的診斷和鑒別診斷,診斷原則 ①不放過(guò)任何疑點(diǎn)，注意排除器質(zhì)性精神障礙； ②培養(yǎng)識(shí)別臨床相，臨床主導(dǎo)癥狀及綜合征的能力。診斷方法 ①挖掘所需病史內(nèi)容：如發(fā)熱、外傷、記憶缺損、職業(yè)功能、人格變化等；

25、 ②精神檢查的重點(diǎn)：記憶、智能、意識(shí)； ③軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：應(yīng)反復(fù)檢查，不放過(guò)任何疑 點(diǎn)； ④完善必要的輔助檢查。,三、器質(zhì)性精神障礙的診斷和鑒別診斷,（二）鑒別診斷 鑒別診斷的原則： 1. 區(qū)分功能性還是器質(zhì)性 2. 區(qū)分急性還是慢性 3. 區(qū)分彌漫性還是局限性腦損害,三、器質(zhì)性精神障礙的診斷和鑒別診斷,器質(zhì)性精神障礙與功能性精神障礙的

26、鑒別 如下特點(diǎn)提示器質(zhì)性精神障礙的可能： （1）臨床特征以意識(shí)障礙、記憶障礙、個(gè)性或人格改變、智能障礙突 出伴有定向力損害和注意集中困難。 （2）隨著病情的加重，上述器質(zhì)性癥狀越來(lái)越明顯。 （3）器質(zhì)性損害時(shí)，幻視較幻聽(tīng)多見(jiàn)，妄想內(nèi)容單調(diào)而又易變、思維 聯(lián)想范圍較窄，思維缺乏主動(dòng)性和預(yù)見(jiàn)性。 （4）出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，如頭疼、大小便失禁、抽搐、

27、失 語(yǔ)或構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)等；軀體和神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征； 實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性所見(jiàn)。 （5）情感控制能力減弱，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、情感脆弱、情感膚淺， 行為幼稚。 （6）老年期首次出現(xiàn)精神癥狀者，應(yīng)探仔細(xì)查有無(wú)器質(zhì)性病因。 急性與慢性器質(zhì)性腦綜合征的鑒別彌漫性與局限性腦損害的鑒別,四、治療原則,病因治療對(duì)癥治療護(hù)理與

28、康復(fù)措施,器質(zhì)性精神障礙的特點(diǎn),病因不同，性質(zhì)各異。精神癥狀復(fù)雜多樣，常缺乏特異性。與軀體疾病的嚴(yán)重程度、起病形式和病程相關(guān)。以慢性器質(zhì)性腦綜合征和/或急性器質(zhì)性腦綜合征為基本的臨床表現(xiàn)?？梢猿霈F(xiàn)類(lèi)似功能性精神病的精神癥狀，如幻覺(jué)、妄想、心境障礙等。,阿爾茨海默病,一、概述 阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD ）是一種發(fā)生在老年期及老年前期的一種以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的腦退行性疾病。AD是老

29、年期癡呆中最常見(jiàn)的疾病之一。據(jù)發(fā)病年齡不同將AD分為兩個(gè)亞型：早發(fā)性阿爾茨海默病，AD2型 （起病于65歲之前）晚發(fā)性阿爾茨海默病，AD1型 （起病于65歲之后）,阿爾茨海默病,二、流行病學(xué) 全球有約2000萬(wàn)的AD患者，我國(guó)現(xiàn)有癡呆患者超過(guò)400萬(wàn)，其中AD約占1/3。癡呆患病率： 我國(guó)：（65歲以上） 北方地區(qū)：6.9%，（AD：4.2%； VD：1.9%）

30、 南方地區(qū)：3.9%，（AD：2.8%； VD：0.9%）,阿爾茨海默病,流行學(xué)特征：發(fā)病危險(xiǎn)因素：年齡、家族史、顱腦外傷等發(fā)病與年齡成正比，高齡者發(fā)病率高女性多于男性，約為男性的2-3倍不良的社會(huì)心理因素可能是AD的發(fā)病誘因受教育程度低者患病率高喪偶者患病率明顯高于有配偶者經(jīng)濟(jì)水平低者患病率高有配偶及與子女一起居住者患病率低,阿爾茨海默病,三、病因 目前病因不明。（一）遺傳學(xué)（二）免疫學(xué)

31、（三）病毒感染（四）鋁中毒學(xué)說(shuō)（五）神經(jīng)遞質(zhì)及其他有關(guān)生化研究（六）細(xì)胞骨架改變（七）其他,阿爾茨海默病,四、病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)大體：廣泛性大腦皮質(zhì)萎縮，腦室擴(kuò)大，腦重量減輕。組織學(xué)檢查：神經(jīng)原纖維纏結(jié)（neurofibrilary tangle，NFT）、老年斑（senile plaque，SP）、顆?？张葑冃裕╣ranuloracuolar degeneration）、神經(jīng)元喪失（neuronal loss）及腦血管壁淀

32、粉樣變性。其中NFT、SP大量出現(xiàn)在大腦皮質(zhì)是診斷AD的兩個(gè)主要的根本性依據(jù)。神經(jīng)生化研究 AD累及多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，其中腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)缺陷在AD中起重要作用。,阿爾茨海默病,五、臨床表現(xiàn)多在老年期發(fā)?。ㄆ鸩】稍诔赡曛衅诨蚋?，有30多歲發(fā)病的報(bào)道）。多潛隱起病，病情進(jìn)展緩慢。癡呆綜合征為全面性癡呆，包括記憶障礙、人格改變、智能障礙、視空間技能障礙、言語(yǔ)障礙、失認(rèn)癥狀等?？刹l(fā)意識(shí)障礙，晚期可出現(xiàn)抽搐發(fā)作及

33、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙。癡呆的行為和精神癥狀（ BPSD）：總發(fā)生率為70%-90%。如幻覺(jué)、妄想、情緒抑郁、焦慮、睡眠紊亂、無(wú)目的徘徊、外走、吼叫、傷人毀物等。,阿爾茨海默病,六、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.癡呆的確定2.排除其他特定原因所致的癡呆,阿爾茨海默病,《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第三版）（CCMD-3）1. 癥狀標(biāo)準(zhǔn)（1）符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）全面性智能損害。（3）無(wú)突然的卒中樣發(fā)作，疾病早期無(wú)局灶

34、性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征。（4）無(wú)臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致。（5）下列特征可支持診斷，但不是必要條件：1）高級(jí)皮質(zhì)功能受損，可有失語(yǔ)、失認(rèn)或失用。2）淡漠，缺乏主動(dòng)性活動(dòng)或易激惹和社交行為失控。3）晚期重癥病例可能出現(xiàn)帕金森癥狀和癲癇發(fā)作。4）軀體、神經(jīng)系統(tǒng)或?qū)嶒?yàn)室檢查證明有腦萎縮。（6）尸解或神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。2. 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 日常生活和社會(huì)功能明顯受損。3. 病程標(biāo)準(zhǔn)

35、起病緩慢，病情發(fā)展雖可暫停，但難以逆轉(zhuǎn)。 4. 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除腦血管病等其他腦器質(zhì)性病變所致智能損害、抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆、精神發(fā)育遲滯或老年良性認(rèn)知障礙。,阿爾茨海默病,（二）鑒別診斷1. 血管性癡呆（vascular dementia，VD） VD常有以下特點(diǎn)以資鑒別：高血壓病及卒中發(fā)作史。起病相對(duì)較急，病情呈波動(dòng)性，階梯式惡化。非均衡性（補(bǔ)丁樣）認(rèn)知缺損，人格和自知力可較長(zhǎng)時(shí)間保持完好，

36、智能衰退出現(xiàn)較晚，情緒不穩(wěn)和近記憶障礙為起初癥狀，常有腦局灶性損害所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。頭CT、MRI可見(jiàn)多發(fā)梗死、腔隙和軟化灶等。 AD、VD可并存（混合性癡呆），約占癡呆的10%-15%。,AD與MID的鑒別,,阿爾茨海默病,（二）鑒別診斷2. 皮克?。≒ick disease） 臨床上難與AD區(qū)別。其特點(diǎn)是：發(fā)病率遠(yuǎn)少于AD。人格改變出現(xiàn)早。行為和情緒障礙出現(xiàn)早。記憶、視空間技能等智能障礙

37、出現(xiàn)晚。葉性腦萎縮（額和/或顳葉）。3. 其他性質(zhì)的癡呆 如：路易體癡呆、帕金森病性癡呆、進(jìn)行性核上性麻痹、腦腫瘤、正常壓力腦積水、腦外傷性癡呆、酒中毒性癡呆、克-雅氏病性癡呆、甲狀腺功能減退、惡性貧血等。4. 抑郁性假性癡呆5. 老年良性認(rèn)知障礙（MCI）,阿爾茨海默病,七、治療（一）促智類(lèi)藥物改善腦血液循環(huán)和腦代謝 如罌粟堿、尼莫地平、喜得鎮(zhèn)等增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)功能的藥物 如石杉?jí)A甲、多

38、奈哌齊等（二）精神與行為障礙的對(duì)癥治療據(jù)不同的靶癥狀選擇藥物,腦血管病所致精神障礙,腦血管病所致精神障礙是指由于腦血管疾病（腦動(dòng)脈硬化、腦梗塞、腦出血等）影響腦血液循環(huán)所引起的精神障礙。臨床可表現(xiàn)為神經(jīng)、精神和神經(jīng)心理的各種癥狀。一般進(jìn)展緩慢，常因卒中引起急性加劇。病情呈波動(dòng)性，最終發(fā)展為癡呆。 血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指由于腦血管疾病引起的以癡呆為主要臨床相的疾病。VD是老年人常見(jiàn)的癡

39、呆原因之一，占癡呆綜合征的8%-35%。 VD包括：急性發(fā)作的血管性癡呆；多發(fā)梗塞性癡呆（MID）；皮層下血管性癡呆（Binswanger氏腦?。?；混合型皮層和皮層下血管性癡呆等,腦血管病所致精神障礙,一、臨床表現(xiàn)腦衰弱綜合征（早期）記憶力減退智力減退、感知覺(jué)障礙思維障礙情感障礙（情感脆弱、情緒不穩(wěn)定、抑郁、焦慮、易激惹；后期以情感淡漠、欣快或強(qiáng)制性哭笑為主）行為障礙意識(shí)障礙（夜間譫妄）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（

40、較AD出現(xiàn)的早且突出）,腦血管病所致精神障礙,二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)1）符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）認(rèn)知缺陷分布不均，某些認(rèn)知功能受損明顯，另一些相對(duì)保存，如記憶明顯受損，而判斷、推理及信息處理只受輕微損害，自知力可保持較好。3）人格相對(duì)完整，但有些病人的人格改變明顯，如自我中心、偏執(zhí)、缺乏控制力、淡漠或易激惹。4）至少有下列一項(xiàng)局灶性腦損傷的證據(jù)：腦卒中史、單側(cè)肢體痙攣性癱瘓、伸跖反射陽(yáng)性或假性延髓

41、性麻痹。5）病史、檢查或化驗(yàn)有腦血管病證據(jù)。6）尸檢或大腦神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。（2）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：日常生活和社會(huì)功能明顯受損。（3）病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與腦血管疾病相關(guān)。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：其它原因所致意識(shí)障礙、其它原因所致智能損害（如 AD）、情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯、硬腦膜下出血等。,腦血管病所致精神障礙,三、治療原則以積極治療腦血管病及相關(guān)疾病，預(yù)防腦血管病復(fù)發(fā)為主。

42、降脂治療。擴(kuò)張血管治療。促大腦代謝及促智藥物治療。對(duì)癥治療（病因），如治療高血壓、糖尿病等。改善精神癥狀藥物，如抗焦慮、抗抑郁、抗精神病藥物治療等。心理治療、工娛治療、康復(fù)治療等。其他治療。,顱內(nèi)感染所致精神障礙,顱內(nèi)感染所致精神障礙是指有某種感染源直接侵犯腦組織所致的精神障礙。據(jù)受侵犯的主要部位不同分為：腦炎（腦實(shí)質(zhì)）腦膜炎（軟腦膜和蛛網(wǎng)膜下腔）腦膜腦炎（實(shí)質(zhì)和腦膜） 引起顱內(nèi)感染的感染源種類(lèi)繁多。在散

43、發(fā)性腦炎中以單純皰疹病毒腦炎較為常見(jiàn)。,顱內(nèi)感染所致精神障礙,單純皰疹病毒腦炎的病因、病理、發(fā)病機(jī)制HSE是由單純皰疹病毒所致，以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變。HSV有兩個(gè)血清型：HSV-Ⅰ(口唇皰疹病毒，易引起成人急性腦炎）HSV-Ⅱ(生殖器皰疹病毒，主要引起新生兒感染和成人無(wú)菌性 腦膜炎）病理：腦組織水腫、軟化、出血性壞死；存在A型包涵體。病毒經(jīng)三叉神經(jīng)和嗅神經(jīng)進(jìn)入腦內(nèi)，也可經(jīng)血行傳入，寄生在三叉神

44、經(jīng)節(jié)內(nèi)。病變侵犯額葉和顳葉前部、邊緣系統(tǒng)、扣帶回前部等，常因顳葉壞死而引起海馬回疝。,顱內(nèi)感染所致精神障礙,單純皰疹病毒腦炎的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)散發(fā)，無(wú)季節(jié)性與地域性?？砂l(fā)生于任何年齡，兩個(gè)發(fā)病高峰：10歲以下和20-30歲之間。25%的患者有口唇單純皰疹病史。有暴發(fā)性、急性和亞急性起病形式。可有短暫類(lèi)似流感的前驅(qū)癥狀，常有發(fā)熱。神經(jīng)精神癥狀：以不同程度的意識(shí)障礙為主。常有頭痛、彌漫性或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（

45、如失語(yǔ)、抽搐、肢體癱瘓等）；時(shí)空定向障礙、記憶障礙、遺忘、虛構(gòu)、幻覺(jué)、言語(yǔ)零亂、妄想、興奮躁動(dòng)、攻擊行為等。有些以精神癥狀為首發(fā)甚至是主要臨床表現(xiàn)，而意識(shí)障礙程度輕。,顱內(nèi)感染所致精神障礙,實(shí)驗(yàn)室檢查血象：白細(xì)胞中度升高，核左移。腦脊液：壓力增高，細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵粤馨图?xì)胞為主，早期可能以中性粒細(xì)胞為主；蛋白含量增加，通常在2g/L以下；糖和氯化物含量正常；IgG 含量增高。血清和腦脊液中皰疹病毒抗體滴度升高。EEG：典型改

46、變是α節(jié)律喪失，彌漫性慢波，在額顳葉出現(xiàn)高波幅周期性棘波和慢波。腦CT：額顳葉低密度區(qū)，少數(shù)低密度區(qū)內(nèi)有點(diǎn)片狀高密度影，有時(shí)可見(jiàn)腦室受壓移位。腦MRI：發(fā)病第3-5天出現(xiàn)明顯的雙側(cè)或單側(cè)顳葉、海馬、額葉眶回部位T2加權(quán)像高信號(hào)。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)腦脊液中單純皰疹病毒特異性DNA，疾病早期即可為陽(yáng)性。,顱內(nèi)感染所致精神障礙,單純皰疹病毒腦炎的診斷和鑒別診斷診斷：主要根據(jù)上述臨床表現(xiàn)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。鑒別診斷：其他病毒性

47、腦炎（特異性抗體檢測(cè)）急性脫髓鞘?。ㄈ缂毙圆ド⑿阅X脊髓炎、多發(fā)性硬化）癥狀性精神病功能性精神障礙,顱內(nèi)感染所致精神障礙,單純皰疹病毒腦炎的治療抗病毒治療阿昔洛韋（無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷）（acyclovir）（抑制DNA合成）5-10mg /kg，溶于100ml液體內(nèi)靜滴，每8小時(shí)1次，10天為一療程。激素：病情嚴(yán)重時(shí)可酌情使用。對(duì)癥治療（精神癥狀可選用氟哌啶醇每次2.5-5mg開(kāi)始，肌注， 2

48、-3次/日。）支持療法,腦外傷所致精神障礙,一、概述腦外傷所致精神障礙是顱腦受到直接或間接的外傷后，在腦組織損傷的基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的多種精神障礙的總稱(chēng)。原發(fā)性顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性顱腦損傷：腦水腫、顱內(nèi)血腫（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫）腦外傷后出現(xiàn)精神障礙者超過(guò)1/4。多數(shù)與腦損傷有關(guān)，有些是對(duì)外傷及其后果的心理反應(yīng)。大致分為兩類(lèi)：腦外傷后急性期精神障礙腦外傷后慢性期精神障礙,腦外傷所致精神障礙,二、病因、病理

49、、發(fā)病機(jī)制彌漫性軸索損傷導(dǎo)致短暫意識(shí)喪失及昏迷。腦外傷性精神障礙的發(fā)生與顱腦外傷的嚴(yán)重程度、損傷部位、范圍大小、以及腦外傷后的瘢痕、粘連、囊腫形成、腦積水等有關(guān)。心理和社會(huì)環(huán)境因素,腦外傷所致精神障礙,三、臨床表現(xiàn)（一）急性精神障礙腦震蕩主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙及其后的近事遺忘。昏迷時(shí)間不應(yīng)超過(guò)半小時(shí)。必有順行性遺忘，可有逆行性遺忘。腦震蕩綜合征（頭痛、頭昏、眩暈、惡心、對(duì)聲光過(guò)敏、情緒不穩(wěn)、易疲勞、注意力不集中、失眠多夢(mèng)等）

50、腦外傷性譫妄 （二）慢性精神障礙腦外傷性記憶障礙腦外傷性智能障礙腦外傷性人格改變腦外傷性癲癇腦外傷后綜合征腦外傷后精神病性癥狀群,腦外傷所致精神障礙,四、診斷與鑒別診斷（一）診斷（二）鑒別診斷急性期精神障礙與癔癥性意識(shí)朦朧狀態(tài)相鑒別（顱腦損傷證據(jù)、意識(shí)喪失及遺忘、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征）腦外傷后綜合征與神經(jīng)癥鑒別其他功能性精神障礙,腦外傷所致精神障礙,五、治療急性期臥床休息外傷性譫妄 （良好護(hù)理、支持、營(yíng)養(yǎng)、

51、對(duì) 癥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子）智能障礙 （康復(fù)訓(xùn)練、促智藥物）人格改變 （情感穩(wěn)定劑或抗精神病藥控制沖 動(dòng)攻擊行為）精神病性癥狀 （抗精神病藥物）腦外傷后綜合征 （抗焦慮藥、抗抑郁藥、 心理治療）,腦腫瘤所致精神障礙,臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀精神癥狀幻覺(jué)認(rèn)知功能損害其他精神癥狀（人格改變

52、、意識(shí)障礙、妄想、情感癥狀、行為紊亂等）軀體及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征副腫瘤綜合征等癲癇偏癱、失語(yǔ)、局限性神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征等,癲癇所致精神障礙,臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作前精神障礙前驅(qū)癥狀（主要表現(xiàn)為情感和認(rèn)知障礙）先兆（顳葉癲癇有5%出現(xiàn)幻嗅先兆）癲癇發(fā)作時(shí)精神障礙精神性發(fā)作自動(dòng)癥（包括癲癇性神游癥、睡行癥等）朦朧狀態(tài)癲癇發(fā)作后精神障礙（緊接癲癇發(fā)作后的意識(shí)

53、 朦朧狀態(tài)）癲癇發(fā)作間精神障礙 癲癇性精神病癲癇性癡呆癲癇性人格改變,癲癇所致精神障礙,診斷和鑒別診斷診斷發(fā)作性病程腦電圖鑒別診斷癔癥性精神障礙精神分裂癥情感性精神障礙治療精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作首選卡馬西平抑郁狀態(tài)可使用抗抑郁藥興奮躁動(dòng)、幻覺(jué)妄想的對(duì)癥治療,癲癇大發(fā)作與癔病性抽搐的鑒別,癲癇大發(fā)作 癔病性抽搐1. 病因： 多無(wú)精神

54、因素 有明顯的精神因素2. 發(fā)作形式： ① 可分為潛伏期、強(qiáng)直期、 無(wú)規(guī)律，多為四肢大幅度的抽動(dòng) 陣攣期、恢復(fù)期

55、 并有主動(dòng)性違拗，逐漸停止 ② 持續(xù)時(shí)間短 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ③ 無(wú)法選擇發(fā)作場(chǎng)地 多在人多場(chǎng)合發(fā)病 ④ 多伴有尿失禁或舌咬傷

56、 無(wú)3. 意識(shí)障礙：多為意識(shí)范圍狹窄 意識(shí)完全喪失4. 對(duì)光反射：消失 正常5. 病前性格：多無(wú)癔病性格 多有癔病性格6. 治療反應(yīng)：暗示治療無(wú)效

57、 暗示治療有效,,,,,,,,,,軀體疾病伴發(fā)精神障礙,一、概念引起精神障礙的常見(jiàn)軀體疾病病因軀體疾病并非此類(lèi)精神障礙的唯一病因。影響精神障礙的的發(fā)生還包括以下因素：性別、年齡、遺傳因素、人格特征、心理因素、環(huán)境因素、以及既往神經(jīng)精神病史。,二、 臨床表現(xiàn),原發(fā)軀體疾病的表現(xiàn)。急性起病的軀體疾病多表現(xiàn)為急性腦綜合征，慢性軀體疾病多為慢性腦綜合征。

58、可以出現(xiàn)類(lèi)似功能性精神病的精神癥狀，如幻覺(jué)、妄想、心境障礙等。與軀體疾病的嚴(yán)重程度、起病形式和病程相關(guān)。,三、 軀體疾病所致精神障礙的診斷,診斷原則：必須有明確導(dǎo)致精神障礙的軀體疾患的存在，且軀體疾患不是腦器質(zhì)性疾病。精神障礙的發(fā)生、發(fā)展與作為基礎(chǔ)的軀體疾患的發(fā)生、發(fā)展有明確的關(guān)系。精神障礙不是患者對(duì)所患軀體疾病的心理反應(yīng)?？梢耘懦癫』颊咭蚧架|體疾病而導(dǎo)致原有精神疾病的復(fù)發(fā)。,軀體疾病所致精神障礙的診斷,診斷方法抓

59、住疑點(diǎn)，挖掘所需病史的內(nèi)容：發(fā)熱、外傷、記憶缺損、職業(yè)功能、人格變化。注重識(shí)別臨床主導(dǎo)癥狀及綜合征的能力。精神檢查突出重點(diǎn)：記憶、智能、意識(shí)。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：反復(fù)檢查，不放過(guò)任何疑點(diǎn)。做必要的輔助檢查。,四、 治療原則,以積極治療原發(fā)軀體疾病為本。選用適宜的藥物，及早控制精神癥狀。不可忽視軀體治療。良好的護(hù)理很重要。,軀體疾病所致精神障礙的特點(diǎn),必須有可查到的軀體疾病為首發(fā)，繼而產(chǎn)生精神癥狀。不同的病因引起相似的精

60、神障礙，相同的疾病也可出現(xiàn)不同的精神障礙。精神障礙與原發(fā)疾病的病情在程度上常有平行的關(guān)系。急性期大都以意識(shí)障礙為主要癥狀，恢復(fù)期（慢性期）可出現(xiàn)人格改變、記憶和智能障礙。精神癥狀在整個(gè)軀體疾病過(guò)程中常有波動(dòng)，有晝輕夜重的特點(diǎn)。病程和預(yù)后取決于軀體疾病的病程長(zhǎng)短和輕重程度。治療主要是針對(duì)原發(fā)軀體疾病治療，輔以小劑量抗精神病藥物治療及支持療法。,常見(jiàn)的軀體疾病所致精神障礙一、 軀體感染所致精神障礙,軀體感染所致精神障礙是指由病

61、毒、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)或其他微生物、寄生蟲(chóng)等所致的全身性感染，如敗血癥、鉤端螺旋體病、惡性瘧疾、血吸蟲(chóng)病、艾滋病等所致的精神障礙，顱內(nèi)無(wú)直接感染證據(jù)。其診斷可標(biāo)明為某種感染性疾病所致精神障礙（例如，艾滋病所致精神障礙）。,軀體感染所致精神障礙,發(fā)病機(jī)理： 尚未明，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)： ①病毒、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞造成的直接損害，如腦缺氧、腦水腫。 ②感

62、染引起機(jī)體高熱、失水，造成體內(nèi)酸堿及水、電解質(zhì)平衡紊亂，加之此時(shí)患者進(jìn)食不佳、營(yíng)養(yǎng)缺乏、能量供應(yīng)不足，機(jī)體處于消耗衰竭狀態(tài)，從而影響腦功能活動(dòng)。,軀體感染所致精神障礙,影響因素 ①病原體的危害程度，包括病原體的性質(zhì)、毒素的強(qiáng)弱等，以及作用的時(shí)間、速度和數(shù)量。 ②個(gè)體差異，感染時(shí)個(gè)體的免疫功能狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)、都決定著機(jī)體的反應(yīng)。 ③心理狀態(tài)如何也起到一定的作用

63、。,二、 艾滋病所致精神障礙,HIV感染者精神障礙的發(fā)生率顯著高于一般人群。約10%-27%的艾滋病和艾滋病相關(guān)疾病以精神和神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，約有半數(shù)滋病患者出現(xiàn)神經(jīng)或神經(jīng)癥狀。與艾滋病相關(guān)的精神癥狀認(rèn)知損害艾滋病伴發(fā)的譫妄艾滋病伴發(fā)的癡呆艾滋病的心因性癥狀心態(tài)反常與抑郁自殺意念或行為當(dāng)HIV感染者出現(xiàn)精神癥狀時(shí)，應(yīng)首先考慮腦器質(zhì)性損害的可能性。,三、 內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙,由重要內(nèi)臟器官如心

64、、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病導(dǎo)致腦供血、供氧不足，或代謝產(chǎn)物積累，或水與電解質(zhì)平衡紊亂，繼發(fā)腦功能紊亂所引起的精神障礙。精神障礙的嚴(yán)重程度常隨原發(fā)疾病嚴(yán)重程度而波動(dòng)。如能明確內(nèi)臟器官疾病，則命名為該病所致精神障礙，例如尿毒癥所致精神障礙。若已有特殊綜合征病名者，可使用該綜合征作為診斷名稱(chēng)，例如心腦綜合征、肺腦綜合征、肝腦綜合征等。,肺性腦病,肺性腦?。河捎诤粑δ芩ソ咭鸬牡脱跹Y和高碳酸血癥導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀的綜合

65、征。常見(jiàn)誘因呼吸道急性感染多見(jiàn)利尿劑或激素導(dǎo)致水與電解質(zhì)平衡紊亂應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑二氧化碳潴留時(shí)吸入高濃度氧發(fā)病機(jī)制主要由于二氧化碳潴留、缺氧、腦血管擴(kuò)張、腦水腫及酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所引起。臨床表現(xiàn)精神癥狀：腦衰弱綜合征（早期）；意識(shí)障礙；短暫的幻覺(jué)和妄想；類(lèi)躁狂癥狀神經(jīng)癥狀：高顱壓、不自主運(yùn)動(dòng)、偶有定位性神經(jīng)系統(tǒng)體征等,肺性腦病,診斷標(biāo)準(zhǔn)有慢性肺部疾患伴有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)紫紺等缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)

66、。有意識(shí)障礙、精神癥狀、神經(jīng)癥狀和某些定位性神經(jīng)系統(tǒng)體征?？梢耘懦渌蛞鸬纳窠?jīng)精神障礙。血?dú)夥治鲋С址喂δ懿蝗透咛妓嵫Y等。治療原則病因治療控制肺部感染保持呼吸道通暢，改善缺氧。糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。脫水降顱壓，控制腦水腫。對(duì)癥治療，慎用對(duì)呼吸中樞有抑制作用的鎮(zhèn)靜劑。,肝性腦病,肝性腦病或稱(chēng)肝昏迷：是嚴(yán)重肝病引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。發(fā)病機(jī)制：尚不明。血氨增高，中間代謝產(chǎn)物積聚等

67、危險(xiǎn)因素：攝食蛋白質(zhì)過(guò)多；消化道出血；輸入庫(kù)存血液；大劑量使用利尿劑；大量放腹水；低鉀血癥；代謝性堿中毒；感染；鎮(zhèn)靜、安眠藥；外科手術(shù),肝性腦病,臨床表現(xiàn)前驅(qū)期昏迷前期（神經(jīng)精神癥狀最突出；撲翼樣震顫）昏睡期昏迷期慢性肝性腦病者常出現(xiàn)慢性腦綜合征。類(lèi)似躁狂或精神分裂癥癥狀診斷明確的嚴(yán)重肝病病史；存在精神神經(jīng)癥狀，如意識(shí)障礙、精神紊亂、撲翼樣震顫等；明顯的肝功能損害和/或血氨增高；排除其他原因所致

68、的意識(shí)障礙。治療原則以消除肝性腦病的誘發(fā)因素為主導(dǎo)，積極治療原發(fā)病，清除有毒物質(zhì)如血氨等；慎用精神藥物，必要時(shí)小劑量、短期使用苯二氮卓類(lèi)藥或氟哌啶醇。,心源性腦病,心臟疾病引起每搏輸出量減少，血壓下降，致使腦血流量減少、腦供血不足，導(dǎo)致大腦功能紊亂。慢性心臟病所致的精神障礙多表現(xiàn)為腦衰弱綜合征。心臟病急性發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼或易激惹，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙。治療原則：積極治療原發(fā)心臟疾病、改善腦循環(huán)為主，對(duì)癥治療精神障