心因性精神障礙

1、心因性精神障礙,武漢市優(yōu)撫醫(yī)院 李 寧,概述,心因性精神障礙是指一組心理社會(huì)因素所致的精神疾患。引起這類精神異常的發(fā)生，影響臨床表現(xiàn)和疾病過(guò)程的有關(guān)因素，大致可歸納為三個(gè)方面：1、應(yīng)激性生活事件或不愉快的處境；2、患者個(gè)體的易感性；3、文化傳統(tǒng)、教育水平及生活信仰等。 應(yīng)激性生活事件常引起情緒反應(yīng)或某些精神異常，但嚴(yán)重程度并未達(dá)到抑郁或焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,急性應(yīng)激反應(yīng),概述,又稱急性心因性反應(yīng)

2、 由于突然而來(lái)且異乎尋常的強(qiáng)烈應(yīng)激性生活事件所引起的一過(guò)性精神障礙。 本病發(fā)病急驟，經(jīng)及時(shí)治療，預(yù)后良好，精神狀態(tài)可完全恢復(fù)正常。,病因,應(yīng)激源為多種多樣，大體上分為下列幾項(xiàng)：1、嚴(yán)重的生活事件2、重大的自然災(zāi)害3、戰(zhàn)爭(zhēng)場(chǎng)面,發(fā)病機(jī)理,Kaplan將應(yīng)激的后果歸納為三期：第一期：為沖擊期，當(dāng)個(gè)體遭受到應(yīng)激后，處于一種“茫然”休克狀態(tài)。第二期：以明顯的混亂，模棱兩可及變

3、化不定為特點(diǎn)，并伴有情緒障礙。第三期：為長(zhǎng)期的重建和再度平衡，其結(jié)果是可出現(xiàn)兩者之一：即一方面為功能的增強(qiáng)及改善水平，另一方面為心理的、軀體的或人際關(guān)系之間的障礙，并可能趨向慢性化。,臨床表現(xiàn),1、發(fā)病急，一般當(dāng)遭受超強(qiáng)應(yīng)激性生活事件的影響后幾分鐘出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)有較大的變異性。多數(shù)患者初發(fā)癥狀表為：“茫然”狀態(tài)或“麻木”;2、伴有一定程度的意識(shí)障礙；3、活動(dòng)明顯減少，呆坐，甚至臥床，緘默木僵。4、病程短暫，一般在幾小時(shí)至一周

4、內(nèi)癥狀消失，恢復(fù)后對(duì)病情可有部分或大部分以往。,病例,男性，26歲，工人，未婚。年幼患佝僂病，軀體發(fā)育較遲。學(xué)習(xí)車工年紀(jì)中等，中學(xué)畢業(yè)后即參加工作，病前性格孤僻，為人老實(shí)，膽小怯弱。工作肯干，思維欠靈活，無(wú)特殊愛(ài)好?；颊唠p親年老多病，雖有兄妹三人照料，唯小妹聰明能干，為家中的主要成員。,病例,入院前5天，小妹意外車禍身亡。患者得知噩耗，頓時(shí)渾身發(fā)抖，號(hào)啕大哭。少傾，不認(rèn)識(shí)親人，并喊“妹妹！你不能死------這是什么地方----”，言語(yǔ)

5、不連貫。晚間服用鎮(zhèn)靜藥后，方可入睡。次日表現(xiàn)安靜，但表情茫然，雙目直視，無(wú)任何情緒反應(yīng)，生活需人協(xié)作。 入院后表現(xiàn)精神不振，定向力障礙，尤以時(shí)間定向障礙明顯。多臥床或呆坐，對(duì)檢查欠合作，難以正常交談，有的對(duì)答不切題，不知來(lái)院的目的。生活自理差，需人幫助，無(wú)任何要求。,病例,診斷急性應(yīng)激性反應(yīng) 經(jīng)對(duì)癥治療，四天后意識(shí)基本清晰，定向力恢復(fù)，接觸較好。結(jié)合心理治療，勸告如何對(duì)待妹妹的意外事件。住院兩周，精神狀態(tài)恢復(fù)正

6、常，對(duì)住院前后過(guò)程大部分不能回憶。建議門診復(fù)查。,診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考下列幾項(xiàng)：1、發(fā)病前突然遭受異乎尋常的應(yīng)激性生活事件，而無(wú)其他精神障礙的影響。2、癥狀的出現(xiàn)與應(yīng)激源之間必須有事件上的明確關(guān)系。一般為幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)發(fā)病。3、臨床相雖有較大的變異性，但可歸納為兩大類狀態(tài)：精神運(yùn)動(dòng)性抑制；精神運(yùn)動(dòng)性興奮。4、病程短暫，一般持續(xù)幾小時(shí)至一周，預(yù)后良好。,鑒別診斷,1、癔癥：?？稍趹?yīng)激事件后發(fā)病，若急性發(fā)作時(shí)要與應(yīng)激反應(yīng)相鑒別。

7、2、情感性障礙：也可在應(yīng)激源作用下發(fā)病，其主要癥狀以情感異常占優(yōu)勢(shì)，疾病過(guò)程以雙相為多見(jiàn)，且病程較長(zhǎng)，有循環(huán)發(fā)作趨勢(shì)。3、急性器質(zhì)性腦綜合癥：在感染、中毒等因素導(dǎo)致的譫妄狀態(tài)，可表現(xiàn)意識(shí)障礙、定向力障礙精神運(yùn)動(dòng)性興奮等狀態(tài)；此時(shí)要與應(yīng)激反應(yīng)相鑒別。常伴幻覺(jué)，波動(dòng)性，夜晚加重。,治療,一、心理治療二、藥物治療 雖是對(duì)癥治療，但在急性期也是采用的措施之一。特別是對(duì)那些表現(xiàn)激越性興奮的患者，應(yīng)用適當(dāng)?shù)木袼幬镏委熀?，使癥狀較快的緩解，

8、便于進(jìn)行心理治療。若患者有情緒障礙或睡眠困難，可分別投以抗抑郁藥或抗焦慮藥。劑量以中、小量為宜，療程不宜過(guò)長(zhǎng)。對(duì)于精神運(yùn)動(dòng)性抑制狀態(tài)患者，若不能主動(dòng)進(jìn)食，可給予支持療法及照顧。三、環(huán)境治療,,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 ( Post traumatic stress disorder) PTSD,概述,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）是對(duì)異乎尋常的威脅性，災(zāi)難性事件的延遲和持久的反應(yīng)，ICD-10舉出了若干這類事件的例子，如自然災(zāi)害

9、和人為災(zāi)害：戰(zhàn)爭(zhēng)，嚴(yán)重事故，目睹他人慘死，身受酷刑等等。創(chuàng)傷性事件是PTSD診斷的必要條件，但不是PTSD發(fā)生的充分條件，研究表明只有部分人最終成為PTSD患者。,流行病學(xué),PTSD的早期研究主要以退伍軍人，戰(zhàn)俘及集中營(yíng)的幸存者等為對(duì)象，后逐漸在各種人為和自然災(zāi)害的受害者中展開(kāi)。在美國(guó)越戰(zhàn)退伍軍人及其他高危群體中報(bào)告的PTSD患病率多在3%~58%的范圍內(nèi)，少數(shù)報(bào)告患病率在90%以上。,臨床特征,PTSD表現(xiàn)為在重大創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)一系列

10、特征。患者以各種形式重新體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件，有驅(qū)之不去的闖入性回憶，頻頻出現(xiàn)的痛苦夢(mèng)境，有時(shí)可見(jiàn)患者處于意識(shí)分離狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間可以數(shù)秒到幾天不等，稱為“閃回”，此時(shí)患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時(shí)的情境，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時(shí)所伴發(fā)的各種情感。,臨床特征,對(duì)創(chuàng)傷性事件的某些重要方面失去記憶也被視為回避的表現(xiàn)之一?；乇艿耐瑫r(shí)，還有被稱之為“心理麻木”或“情感麻痹”的表現(xiàn)。另一組癥狀是持續(xù)性的焦慮和警覺(jué)水平增高，如難以入睡或不能安眠，警覺(jué)性過(guò)

11、高，容易受驚嚇，做事無(wú)從專心，等等。,診斷,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)： 我國(guó)應(yīng)用較為廣泛的CCMD，ICD和DSM三個(gè)診斷系統(tǒng)都有PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)本障礙的定義和診斷歸屬基本一致。癥狀方面，滿足診斷需存在：（1）持續(xù)性的重新體驗(yàn)創(chuàng)傷；（2）持續(xù)性的回避與整體情感反應(yīng)淡然，木然，此外要求回避和麻木的癥狀應(yīng)各自至少有一項(xiàng)；（3）持續(xù)性的警覺(jué)性增高。,診斷,病程方面要求上述三類癥狀都持續(xù)至少1個(gè)月。嚴(yán)重程度，癥狀帶來(lái)明顯的主觀痛苦

12、或 社會(huì)功能受損。DSM-Ⅳ將PTSD分為三型：急性型（病程短于3個(gè)月），慢性型（3個(gè)月或更長(zhǎng)），遲發(fā)型（創(chuàng)傷性事件發(fā)生6個(gè)月之后才出現(xiàn)癥狀）。,鑒別診斷,1）其他應(yīng)激相關(guān)障礙 實(shí)際工作中，有的患者在遭受重大創(chuàng)傷事件后，雖有明顯的精神癥狀和強(qiáng)烈的精神痛苦，但不能完全符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；也有患者從癥狀，病程及嚴(yán)重度方面都符合PTSD的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，但誘發(fā)事件屬于一般應(yīng)激事件。 急性應(yīng)激障礙起病在事件發(fā)生4

13、周內(nèi)，病程短于4周。癥狀持續(xù)超過(guò)4周時(shí)，應(yīng)將診斷改為PTSD。,鑒別診斷,2）其他精神障礙 抑郁障礙有興趣下降、與他人疏遠(yuǎn)隔離、感到前途渺茫等表現(xiàn)，但單純的抑郁障礙不存在與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)的闖入性回憶與夢(mèng)境，也沒(méi)有針對(duì)特定主題或場(chǎng)景的回避。,鑒別診斷,3）考慮PTSD診斷時(shí)不能忽視器質(zhì)性的問(wèn)題 要注意在遭受重大創(chuàng)傷事件時(shí)是否有頭部外傷、一過(guò)性意識(shí)喪失等情況。癲癇和酒、藥物濫用障礙有可能誘發(fā)或加重PTSD癥狀。酒、藥急性中

14、毒狀態(tài)或戒斷狀態(tài)有時(shí)很難與PTSD區(qū)分，需注意觀察，在酒、藥的效應(yīng)消除后在做判斷。,鑒別診斷,4）在我國(guó)臨床工作中，PTSD的診斷運(yùn)用不多，我國(guó)CCMD-3與DSM系統(tǒng)中的PTSD在癥狀標(biāo)準(zhǔn)方面大致對(duì)應(yīng)，時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，還應(yīng)注意各診斷系統(tǒng)中分型與病程標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常更動(dòng)。,治療,一、心理治療二、藥物治療三、心理治療合并藥物治療,,適應(yīng)性障礙,概述,適應(yīng)性障礙：是一種短期的和輕度的煩惱狀態(tài)及情緒失調(diào)，常影響到社會(huì)功能，但不出現(xiàn)精神病性癥狀。

15、患者中男女兩性無(wú)明顯差異；也有報(bào)道在成年人中以女性多見(jiàn)，女男之比是 2：1。任何年齡皆可發(fā)病，但多見(jiàn)與成年人。,病因-------（一）應(yīng)激源,引起適應(yīng)性應(yīng)激源的應(yīng)激源可以是一個(gè)，如喪偶；也可以是多個(gè)，如事業(yè)上的失敗和親人傷亡接踵而來(lái)?？墒鞘峭蝗欢鴣?lái)，如自然災(zāi)難；也可以是較慢的，如家庭成員之間關(guān)系不融洽。某些應(yīng)激源還帶有特定的時(shí)期，如新婚，畢業(yè)生尋求職業(yè)，離婚、退休后適應(yīng)新的生活規(guī)律等。適應(yīng)障礙也可發(fā)生于一個(gè)集體如學(xué)校，自然災(zāi)

16、害人群等。,病因----（二）個(gè)性心理特征,在同樣的應(yīng)激源作用下，有的人適應(yīng)良好，有的則適應(yīng)不良，并不是所有的人都表現(xiàn)適應(yīng)性障礙。這就有理由推斷患者病前個(gè)性心理特征（即人格）起了不可忽視的作用。,臨床表現(xiàn),發(fā)病多在應(yīng)激性生活事件后1~3個(gè)月之內(nèi)。患者的臨床癥狀變化較大，而以情緒和行為的異常為主；常見(jiàn)焦慮不安、煩惱、抑郁心境、膽小害怕、注意力難以集中、惶惑不知所措和易激惹等。1、焦慮性適應(yīng)性障礙：以神經(jīng)過(guò)敏、心煩、心悸、緊張不安激惹等為

17、主要癥狀。,臨床表現(xiàn),2、抑郁心境的適應(yīng)性障礙：這是在成年人較常見(jiàn)的適應(yīng)性障礙。臨床表現(xiàn)以明顯的抑郁心境為主，可見(jiàn)眼淚汪汪、無(wú)望感，沮喪等癥狀，但比重度抑郁為輕。3、品行異常的適應(yīng)性障礙：表現(xiàn)有對(duì)他人權(quán)利的侵犯，不履行法律責(zé)任，違反社會(huì)公德；常見(jiàn)的有：逃學(xué)、揮舞、亂開(kāi)車、打架、飲食過(guò)量等。多見(jiàn)于少年。,臨床表現(xiàn),4、情緒和品行混合的適應(yīng)性障礙：臨床表現(xiàn)即有情緒異常，也有品行障礙的表現(xiàn)。有時(shí)可見(jiàn)這類患者，但診斷時(shí)要謹(jǐn)慎。5、混合型情緒

18、表現(xiàn)的適應(yīng)性障礙：表現(xiàn)為抑郁和焦慮心境及情緒異常的綜合癥狀，從癥狀的嚴(yán)重程度來(lái)看，比重度抑郁和焦慮癥為輕。,臨床表現(xiàn),6、未分型的適應(yīng)性障礙：這是不典型的適應(yīng)性障礙；如患者表現(xiàn)為社會(huì)退縮而不伴有焦慮或抑郁心境；又如有軀體主訴，包括頭痛、疲乏、腸胃道不適應(yīng)癥狀。還有的突然難以進(jìn)行日常工作，甚至不能學(xué)習(xí)和閱讀資料。,診斷,主要看臨床表現(xiàn)：1、情緒和行為異常多在應(yīng)激源發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)；2、有明顯的苦惱；3、影響社會(huì)功能；4、應(yīng)激源消

19、失后，癥狀不應(yīng)持續(xù)存在超過(guò)6個(gè)月；5、除外失戀或居喪引起的情緒異常，這屬于正常的心理反應(yīng)。 應(yīng)該注意的是，對(duì)青少年確診時(shí)，要多加考慮和分析。,鑒別診斷,1、急性應(yīng)激障礙 主要鑒別在于臨床表現(xiàn)和疾病過(guò)程；急性應(yīng)激障礙發(fā)病迅速，癥狀多在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)之內(nèi)充分發(fā)展。2、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 表現(xiàn)為創(chuàng)傷性體驗(yàn)反復(fù)重現(xiàn)，并伴有錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)。同時(shí)可有睡眠障礙，易激惹或驚跳反應(yīng)等持續(xù)警覺(jué)性增高癥狀。,鑒別診斷,3、重度抑郁癥

20、適應(yīng)性障礙與抑郁癥的鑒別在情緒上有時(shí)難以分清，需要有臨床上的實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)。抑郁 癥的情緒異常較重，出現(xiàn)消極念頭有自殺的企圖和行為。4、焦慮癥 本病不僅病程長(zhǎng)，常伴明顯的植物神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)癥狀，睡眠障礙也很突出。,鑒別診斷,5、人格障礙 人格障礙雖然在適應(yīng)性障礙發(fā)病上不可忽視，但不是臨床相的顯著表現(xiàn)。人格障礙早在幼年時(shí)期即已明顯，應(yīng)激源不是人格障礙形成的主要因素。6、軀體疾病引起的情緒障礙 如心血管、腦血管疾病等,治

21、療,一、心理治療 發(fā)泄情緒、鼓勵(lì)、支持、家庭治療二、藥物治療 選抗焦慮、抑郁藥，低劑量、短療程 為宜。三、藥物結(jié)合心理治療,,感應(yīng)性精神障礙,概述,感應(yīng)性精神障礙即感應(yīng)性精神病，是一種以系統(tǒng)妄想為突出表現(xiàn)的疾病，往往發(fā)生于同一環(huán)境或家庭中長(zhǎng)期相處密切接觸的親屬或摯友中，如母女、姐妹或夫妻和師生等。,發(fā)病因素,1、關(guān)于原發(fā)者同被感應(yīng)者之間關(guān)系2、文化和環(huán)境因素3、病前個(gè)性特征：個(gè)性內(nèi)向，具有脆弱或易感素質(zhì)，也可

22、能有人格異常傾向。4、遺傳素質(zhì) 某些病例提示被感應(yīng)者家屬成員中可有精神分裂癥或抑郁癥病史，約占1/3左右。,臨床表現(xiàn),本病以系統(tǒng)妄想占優(yōu)勢(shì)，原發(fā)者和被感應(yīng)者皆表現(xiàn)為同一妄想內(nèi)容。妄想內(nèi)容具有可能性、內(nèi)容不荒謬，容易被人理解，談吐也大多數(shù)合乎邏輯，而不象精神分裂癥那樣離奇；妄想內(nèi)容以被害多見(jiàn)，如被追蹤、被監(jiān)視等。也可見(jiàn)關(guān)系妄想、物理影響或鬼神符體妄想。妄想較固定，常支配患者的行為，并伴有相應(yīng)的情緒流露。,病程,原發(fā)者往往為慢性過(guò)程

23、，被感應(yīng)者病程相對(duì)較短（一般6~12個(gè)月）。當(dāng)原發(fā)者癥狀緩解后，被感應(yīng)者亦可逐漸痊愈。預(yù)后良好，不遺留人格改變或精神衰退。,診斷,1、患者病前與一例具有妄想癥狀的原發(fā)者長(zhǎng)期生活，兩者關(guān)系為親屬或密友，且同情體貼，極易產(chǎn)生思想和情感上的共鳴。2、患者生活在相對(duì)隔絕或閉塞的家庭環(huán)境中，與外界極少接觸?；颊邔?duì)原發(fā)者表現(xiàn)順從或依賴等個(gè)性特點(diǎn)。3、臨床癥狀以較系統(tǒng)的妄想為主，兩者妄想內(nèi)容基本相似，并影響到社會(huì)功能。4、病程多為慢性，患者與原

24、發(fā)者分開(kāi)后，癥狀有緩解趨勢(shì)。,鑒別診斷,1、精神分裂癥偏執(zhí)型：妄想多不系統(tǒng)，內(nèi)容荒誕離奇，且有泛化現(xiàn)象，思維和行為之間不協(xié)調(diào)。病程有遷延傾向，可殘留人格缺損。2、偏執(zhí)性精神?。浩鸩o(wú)何誘因，妄想雖較系統(tǒng)但無(wú)原發(fā)者的影響，且內(nèi)容距現(xiàn)實(shí)較遠(yuǎn)，預(yù)后欠佳。,鑒別診斷,3、癔癥集體發(fā)作：可有原發(fā)者和繼發(fā)者先后起病，但原發(fā)者不占優(yōu)勢(shì)位置，臨床癥狀極少有系統(tǒng)妄想。往往是意識(shí)障礙、痙攣發(fā)作、轉(zhuǎn)化性癥狀等多樣化表現(xiàn)。集體發(fā)作例數(shù)較多。病程短暫，有反復(fù)發(fā)