心因性精神病

1、案 例 3,沈×，女38歲，離異。曾先后四次住院 因失眠，猜疑9個(gè)月第一次住院。起因?yàn)檎煞蚧疾《粣?，失眠，上班遲到，被扣發(fā)資金后，情緒激動(dòng)，稱領(lǐng)導(dǎo)打擊報(bào)復(fù)，丈夫勸說(shuō)，卻怪丈夫替別人說(shuō)話，從此對(duì)丈夫態(tài)度變冷漠。女友來(lái)家串門，她發(fā)怒，稱女友破壞她夫妻關(guān)系。懷疑丈夫有外遇，稱丈夫與外甥女串通欲加害她，懷疑飯中有毒，成天心神不寧，走路感到有人盯梢，稱家里裝 了竊聽(tīng)器，晚上睡覺(jué)時(shí)枕下放刀。,入院檢查：合作主動(dòng)，情感適切。

2、有幻聽(tīng)，稱在外地發(fā)的病，腦子糊涂亂講，死了的公公在耳邊說(shuō)話：“叫我告訴愛(ài)人，要聽(tīng)我的話，否則可以打他”。有牽連觀念及被控制感，稱：“講話不受自己控制，好像廠里領(lǐng)導(dǎo)要我這樣講的。廠領(lǐng)導(dǎo)控制我。當(dāng)時(shí)我覺(jué)得家里裝了竊聽(tīng)器，領(lǐng)導(dǎo)看我在家講些啥”。又稱：“有一次去看病，路上看見(jiàn)一個(gè)廠里人看我，大概說(shuō)我有神精病 。又說(shuō)：我生病時(shí)丈夫罵我，對(duì)外甥女好，當(dāng)時(shí)懷疑他們一同想害死我，所以那時(shí)飯也不敢吃”。,住院治療后，癥狀消失，自知力恢復(fù)。出院診斷，偏執(zhí)型

3、SC。出院后即停藥，情況尚好，工作勝任。一年半后從外地回上?？赐酿B(yǎng)在上海的女兒，不久便流露姑娘對(duì)她不好，一天晚上拿刀沖進(jìn)姑娘臥室，要?dú)⒐媚锓驄D兩人，未遂她便把電視機(jī)、臺(tái)燈砸掉。隨后又揚(yáng)言要燒掉房子。別人問(wèn)他為什么，答：自己控制不住，氣出不掉，乃第二次住院。,檢查：對(duì)答切題，合作，情感較脆弱，經(jīng)常流淚。暴露與姑娘關(guān)系漸緊張，姑娘說(shuō)她有精神病，她氣上來(lái)頭腦發(fā)脹，就拿刀要?dú)⑺髞?lái)把電視砸了。言語(yǔ)有序，未發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)、妄想，自知力存在。住院自我

4、分析主要因心胸狹窄，總把事住壞處想，腦子控制不住亂想。出院診斷癔病性精神病。,出院后未再服藥。3年后又回上海。覺(jué)家里居住人口多，經(jīng)常煩惱，常把錄音機(jī)音樂(lè)開(kāi)得很大聲，別人勸之，與人爭(zhēng)吵，別人不能管她或指責(zé)她。怪家人不該讓她去了外地。說(shuō)自己中邪了，要求住院，于7—8個(gè)月后第三次住院。。,檢查：情感適切，言語(yǔ)有序，能回憶過(guò)去發(fā)病過(guò)程，談及此次主要因?yàn)榧依锶硕?，“我心煩，開(kāi)錄音機(jī)他們也要干涉，哥嫂經(jīng)常吵鬧，大概嫌我住在他們家，母親也罵我。所以

5、有時(shí)發(fā)脾氣”。未發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)妄想。又稱：睡在床上，一點(diǎn)也不想活下去，想死，有時(shí)又覺(jué)得自己偉大，有能力。具一定自知力。,住院期未發(fā)現(xiàn)情感高漲、低落。容易激惹，言語(yǔ)內(nèi)容不荒謬，承認(rèn)情緒不好時(shí)想吞服安眠藥，情緒好時(shí)又覺(jué)得自己了不起，認(rèn)為入院后情緒高一些。稱：有時(shí)突然想到人是要死的，做人沒(méi)意思。診斷：分裂—情感性精神病。,出院后一直服氯丙嗪，出院4年后因離異又結(jié)識(shí)一男友，對(duì)方對(duì)她好，可對(duì)方家屬經(jīng)常打罵她，約二年后因失眠、行為紊亂、外出不歸，無(wú)故毀物

6、等一周而再次住院。 個(gè)人史：平時(shí)個(gè)性固執(zhí)、急躁，自尊、氣量較狹窄，其姐患抑郁癥史。入院后大吵大鬧，沖動(dòng)撞門，接觸中格格不入，數(shù)問(wèn)不答。不久又復(fù)平靜，稱自己脾氣大。以后精神狀態(tài)一直表現(xiàn)正常至出院。出院診為癔癥。,分析討論： 本例四次住院診斷不同，以何者正確？精神病學(xué)診斷是靠大量占有資料，全面分析及隨訪，常難免摻雜醫(yī)生主觀成分。分析本例，最后次出院時(shí)，精神活動(dòng)已完全恢復(fù)至現(xiàn)實(shí)生活中，對(duì)疾病已有充分體會(huì)，對(duì)現(xiàn)實(shí)已有客觀體會(huì)和

7、認(rèn)識(shí)，具有明確的前途打算，已不能發(fā)現(xiàn)有任何病理性癥狀。分析該病例全過(guò)程，診斷較符合廣義的心因性精神障礙?；仡?次住院，有幾點(diǎn)可提供參考。,；、；,1、心因性精神障礙與SC的鑒別診斷值重視： 在精神病學(xué)歷史上，曾出現(xiàn)SC診斷過(guò)寬的傾向，主要是把情感精神病誤診為SC。另一方面，把心因性精神障礙誤診為SC傾向也應(yīng)警惕，少有人強(qiáng)調(diào)。原因可能有：①文獻(xiàn)上較多提到把SC誤診為反性應(yīng)精神病，誤診率達(dá)76.8%。②對(duì)反應(yīng)性精神病的

8、分類尚存爭(zhēng)議。北歐、德國(guó)、前蘇聯(lián),等支持反應(yīng)性精神病的疾病地位，而英、美等卻持反對(duì)或懷疑態(tài)度。中國(guó)CCMD-3一直支持反應(yīng)性精神病的存在，但臨床醫(yī)生對(duì)診斷掌握寬嚴(yán)不一。③兩者預(yù)后不同，精分預(yù)后比反應(yīng)性精神病差，因此當(dāng)診斷難以明確時(shí)，寧可下SC診斷而給予強(qiáng)效較大劑量APD治療，以免耽誤病情，可見(jiàn)常將反應(yīng)性精神病過(guò)度按SC治療，造成病人不必要副作用?？梢?jiàn)二者鑒別很重要。,2、心因性精神障礙診斷思維： 剖析本例特點(diǎn)，可

9、發(fā)現(xiàn)下列幾點(diǎn)有助提高對(duì)心因精神障礙的診斷意識(shí)：①心理因素：是建立心因性精神障礙診斷的前提條件，但問(wèn)題是如何看待心理刺激的強(qiáng)度，各人理,解不一。本例幾次發(fā)病都有心理刺激，如：受人批評(píng)，家庭人員間矛盾、住房擁擠等，雖微不足道，幾乎人人都有此經(jīng)歷，但在她卻偏偏在每受此刺激后發(fā)病，這應(yīng)該說(shuō)與她性格基礎(chǔ)有關(guān)。引起心因性精神障礙所需的心理刺激強(qiáng)度是與個(gè)體素質(zhì)和性格的健全程度成反比的。,②精神病理性癥狀內(nèi)容：心因性精神障礙可以產(chǎn)生與心理刺激內(nèi)容有關(guān)

10、的精神病理性癥狀，最常成為問(wèn)題要害的是：如何看待出現(xiàn)癥狀泛化現(xiàn)象的妄想和幻覺(jué)癥狀，心因性精神障礙的妄想、幻覺(jué)內(nèi)容，原則上是與心理刺激密切相關(guān)，沒(méi)有泛化，但對(duì)具體病例應(yīng)作具體分析，分析主要包括癥狀內(nèi)容的合理性及與心理刺激的內(nèi)在聯(lián)系，例如本例,第一次住院是因被扣發(fā)獎(jiǎng)金之后，由怨恨領(lǐng)導(dǎo)到譴責(zé)丈夫幫別人說(shuō)話，進(jìn)而懷疑與丈夫接觸的女性有害她之意，似可看出其被害感，緊緊圍繞刺激因素，此與SC不同，即泛化問(wèn)題。其所出現(xiàn)的被竊聽(tīng)想法也并非SC所特有，應(yīng)

11、具體審視對(duì)待。,,③發(fā)作后對(duì)自身疾病的體會(huì)：自知力恢復(fù)速度和程度對(duì)精神疾病的鑒別具重要價(jià)值。心因性精神障礙隨著事過(guò)境遷，精神癥狀迅速消失，自知力亦隨之恢復(fù)，并能對(duì)發(fā)病過(guò)程作合理分析，這點(diǎn)與SC不同，本例四次住院均有這個(gè)特點(diǎn)。,④病程特點(diǎn)：心因性精神障礙一般恢復(fù)較快且完全，無(wú)后遺癥，急性發(fā)作的SC亦有類似病程特點(diǎn)，這類病人常被誤為反應(yīng)性精神病，究其原因教訓(xùn)，部分在于片面地強(qiáng)調(diào)病理特點(diǎn)，因此在考慮病程特點(diǎn)時(shí)一定要一并考慮心因性精神障礙的其它

12、特點(diǎn)綜合分析。,3、反應(yīng)性精神障礙與癔病 反映性精神病在傳統(tǒng)分類上，與癔病同屬心因性精神障礙，同一病人可以兩種表現(xiàn)夾雜一起。典型病例 鑒別點(diǎn)是：癔病 反映性精神病有癔性格基礎(chǔ)

13、 不一定發(fā)作性病程 非發(fā)作性有癔 病性軀體癥狀 無(wú)一次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，有時(shí)一天可幾次。 時(shí)間較長(zhǎng)精神癥狀豐富、多變，富表演性、暗示性、夸張性，

14、 精神癥狀較固定 暗示治療 有效 不一定發(fā)作間歇期可有神經(jīng)癥其它癥狀 一般無(wú),本例結(jié)合上述鑒別點(diǎn)，第一次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，以妄想幻覺(jué)為主要表現(xiàn)，屬于心因性精神病，以后3次，都有癔病發(fā)作特點(diǎn)，所以總的屬于心因性精神障礙較合理。至于曾診斷