危重患者感染控制課

1、重癥監(jiān)護(hù)病房感染的監(jiān)護(hù),湖州市第一人民醫(yī)院 沈麗娟,,什么叫醫(yī)院感染？ 住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括住院期間發(fā)生的感染在醫(yī)院內(nèi)獲得但出院后發(fā)生的感染不包括入院前已開始或入院時已存在的感染 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染,,一、危重癥患者感染的危險因素：,ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率一般在40-80%，其高低依疾病與住院日的長短而不同，外科監(jiān)護(hù)病房高于內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，綜合監(jiān)護(hù)病房高于?？票O(jiān)護(hù)病房。1.基礎(chǔ)疾

2、病嚴(yán)重：以下疾病感染發(fā)生率高。休克、嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷、器官功能衰竭等。免疫功能低下。老年人、長期住院病人。2.內(nèi)源性感染(自身感染) 是指由患者本身存在的細(xì)菌引起的感染。占醫(yī)院感染率的70%。,3.侵入性操作 ICU醫(yī)院感染中侵入性操作引起相關(guān)感染約占30%-40%，其中呼吸道侵入性操作占50%，留置導(dǎo)尿占30%，動靜脈插管占14%，其它占6%。4.細(xì)菌耐藥性 ICU病人幾乎100%使用抗生

3、素，并廣譜\聯(lián)合大劑量。大量使用抗生素會導(dǎo)致：直接抑制固有厭氧菌群，機(jī)體抗細(xì)菌定植力下降。殺死敏感菌株，細(xì)菌內(nèi)毒素大量釋放促使內(nèi)源性感染產(chǎn)生。不敏感耐藥菌株大量繁植并分泌毒素。產(chǎn)生大批多重耐藥菌株。,5.外源性感染（交叉性感染）醫(yī)務(wù)人員與病人頻繁接觸。醫(yī)務(wù)人員缺乏無菌觀念選擇不合適的消毒方法和消毒液,醫(yī)務(wù)人員操作程序不規(guī)范。操作前后不洗手?？諝馕廴?。,二、危重癥患者感染的特點(diǎn)和護(hù)理：,我國危重癥患者常見感染部位依次是

4、下呼吸道、泌尿道、消化道、血液、傷口。下呼吸道感染和血源性感染成為最嚴(yán)重的醫(yī)院感染，病死率高，預(yù)后差。,引起感染的微生物種類很多，包括細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體和病毒等。 不同感染部位病原體分布存在差異，按照病原微生物進(jìn)行分類：1.革蘭陽性菌 手術(shù)和創(chuàng)傷部位感染多見于此種類型2.革蘭陰性菌 呼吸道感染多見3.真菌 最常見于念珠菌屬真菌感染,（一 ）引起感染的病原體,（二 ）細(xì)菌侵入的途徑,危重癥患者醫(yī)院感染病原

5、體主要源于自身菌群的易位和定植，部分由于工作人員、其他病人、消毒滅菌不嚴(yán)格的器具和污染環(huán)境造成的。按照感染途徑進(jìn)行分類1.內(nèi)源性感染的途徑 近年研究證實(shí)，危重癥患者胃腸道猶如“未經(jīng)引流的膿腫”，其間的細(xì)菌四處定位轉(zhuǎn)移，是導(dǎo)致ICU患者多部位感染的貯菌庫。腸內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)移的速度：兼性革蘭陰性菌＞革蘭陽性菌＞專性厭氧菌2.外源性感染的途徑 ICU內(nèi)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常巡回于各種危重病人之間；選擇不適當(dāng)?shù)南痉椒ê拖疽簩?dǎo)致各種內(nèi)置導(dǎo)管和器械未

6、達(dá)到消毒滅菌的要求；醫(yī)護(hù)人員操作不合理；,（三）感染難以控制,危重患者一旦合并感染則治療難度大，預(yù)后差。據(jù)北京某醫(yī)院報道，其ICU死亡人數(shù)中有45%甚至更高比例是由醫(yī)院感染的直接或間接因素造成的。,按照感染部位進(jìn)行分類1.呼吸道感染2.泌尿道感染3.血液感染4.消化道感染5.其他部位感染,三、危重癥患者常見感染的監(jiān)測護(hù)理：,,,,,40%-60%,三、危重癥患者常見感染的監(jiān)測護(hù)理：1、ICU醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（

7、hospital-acquired pneumonia，HAP）是指入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時或以后發(fā)生的肺內(nèi)感染，是危重癥患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumoniaVAP） 是指在氣管插管機(jī)械通氣48-72小時后發(fā)生的肺內(nèi)感染，其病死率超過50%，使用人工呼吸機(jī)的危重患者最多見的一種醫(yī)院獲得性肺炎。,致病因素（1）口咽部細(xì)菌定植或誤吸：

8、 是醫(yī)院內(nèi)肺炎最主要致病原因，吞咽和咳嗽反射減弱 或消失，如意識障礙、食道疾患、鼻胃管等易發(fā)生誤吸。 氣管插管病人，口咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害， 誤吸發(fā)生率極高。（2）胃液酸堿度降低和細(xì)菌定植：22%的危重病人住院前已有口咽部G-桿菌定植，入住ICU一 周內(nèi)唾液或胃內(nèi)容物潛在病原菌濃度高達(dá)108cfu/ml。正常胃液呈酸性，PH為1，細(xì)菌極少，細(xì)菌檢出率13%。胃液PH&g

9、t;4，細(xì)菌檢出率高達(dá)90%。經(jīng)研究ICU病人胃液PH5時,肺炎患病率達(dá)69%。說明PH值與肺炎患病率有相關(guān)性。,（3）插管：氣管插管增加氣道細(xì)菌寄植和感染。 其不利影響包括：破壞上呼吸道屏障。損傷氣道上皮和引起炎癥反應(yīng)，增加細(xì)菌粘附和 定植。削弱纖毛清除能力和咳嗽反射。刺激氣道分泌，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，氣囊上方分泌物 滯留和下漏。抑制吞咽活動。惡化口腔衛(wèi)生，鼻插管妨礙鼻竇液外流，增加呼 吸道吸入機(jī)會。,

10、（4）呼吸治療器械污染濕化器：污染來自氣源、手、水、冷凝水倒 流、消毒不嚴(yán)。呼吸機(jī)螺紋管：螺紋管連接后2h污染率33%， 12h增至67%。據(jù)測定，在近氣管插管 一端有71%的螺紋管G-桿>1000cfu/ml； 冷凝水中平均細(xì)菌濃度達(dá)2*10 5cfu/ml。 正確的

11、呼吸機(jī)管道的管理？,,呼吸機(jī)的管理：1、頻繁更換呼吸機(jī)管路（２４－４８小時）不僅無益于減 少污染，而且可增加ＶAＰ的發(fā)生率，＞７小時＜７天更 換為宜，有明顯分泌物污染時則應(yīng)及時更換；冷凝液是 高污染物應(yīng)避免流入肺部，應(yīng)定期排空收集瓶，濕化器 添加水可使用蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時 做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝 水流向患者氣道。 2、呼吸環(huán)路串聯(lián)霧化器是機(jī)械通氣病人

12、的重要治療裝置、 每２４小時更換一次以避免交叉感染；每次治療后應(yīng)沖 洗。消毒，室溫干燥霧化瓶，病人間不能混用同一霧化 器，必要時嚴(yán)格消毒 。,3、正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒：消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦 拭，每天1次。耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接 頭、濕化罐等，首選清洗消毒機(jī)清洗消毒，干 燥封閉保存。 不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧 化器等，應(yīng)選擇

13、高水平消毒方法，如2%戊二 醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸 泡消毒，蒸餾水沖洗、晾干密閉保存。 不必對呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。,病原菌分布及耐藥性,1.危重癥患者下呼吸道感染病原菌主要是G- 桿菌，其中又以銅綠假單胞菌（PA）所占比例最高（40%），其次是不動桿菌（20%）；第三是肺炎克雷白菌屬（10%）。2.危重癥患者下呼吸道感染病原菌居第二位的是G+ 細(xì)菌，近十年達(dá)5%-10%，特別指出要MRSA引起的占G

14、+ 細(xì)菌90%以上；3.真菌感染近年來也是威脅危重癥患者生命的重要因素。,預(yù)防監(jiān)測和護(hù)理（1）減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸 入?？刂莆竷?nèi)容物的反流。持續(xù)營養(yǎng)泵入的病人？改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法。腸內(nèi)營養(yǎng)改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍的防治方法。硫糖鋁聲門下分泌物引流。合理使用抗生素。 減少誤吸的重要性？如何預(yù)防？,減少誤吸：1、正確管理病人體位：取半臥位（30-45 °）可將

15、 胃內(nèi)容物誤吸降到最低限度。2、聲門下分泌物引流（SSD）：使用氣囊上方帶側(cè)腔 的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌 物的引流；連續(xù)或間斷地進(jìn)行口咽部分泌物吸 引，可避免插管病人的分泌物通過氣囊造成慢性 誤吸。氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上 方的分泌物已被清除。氣囊壓力要求CP＜18.5 mmHg(25cmH2O) 有研究顯示：氣管粘膜的毛細(xì)血 管灌注壓為20-

16、30mmHg，壓力＞37mmHg時可完全 阻斷血流。 目前研究：氣囊不需要定時放氣,3、鼓勵手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活 動。4、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液 引流。5、震蕩床和轉(zhuǎn)動床的使用：目的在于最大限度的減少體位不 變時造成的肺不張，同時促進(jìn)分泌物引流及痰液排出，減 少口咽部、胃內(nèi)容物誤吸而致肺炎。6、注意糾正鼻胃管和胃腸營養(yǎng)所帶

17、來的誤吸：鼻胃管可增加 口咽部細(xì)菌的定植及分泌物的滯留，降低食管下端括約肌 功能而增加反流和誤吸，可選用小號鼻胃管或小孔徑導(dǎo)管 進(jìn)行胃腸喂養(yǎng)，或使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、 空腸管；同時檢查殘留胃容積，防止胃過度擴(kuò)張，最后為 容積增加150ml則終止胃腸營養(yǎng)。,（2）切斷外源性傳播途徑勤洗手。共用器械消毒滅菌：呼吸機(jī)螺紋管、濕 化器、喉鏡、氣管導(dǎo)管等。病人及病原體攜帶

18、者的隔離。MRSA引起感染者保護(hù)性隔離:病人進(jìn)層流室或反向隔離。器官移植者（3）提高機(jī)體免疫力營養(yǎng)支持。維持內(nèi)環(huán)境平衡。合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物。盡早拔除氣管導(dǎo)管/氣管套管。,美國目前推行的預(yù)防VAP bundle,床頭抬高至少30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機(jī)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物 口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時 深靜脈血栓預(yù)防插管氣囊上方分泌物的吸引,VAP預(yù)防措施新證據(jù)

19、,預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入，如果無返流指征，將頭部的床搖高形成30～45度角,仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥5％,尿路感染是常見的醫(yī)院感染之一，而且是G一桿菌敗血癥最主要來源。國外尿路感染占醫(yī)院感染的40%以上，我國占20%-30%.僅次于呼吸道感染。尿路感染的發(fā)生80%-90%與使用導(dǎo)尿管有關(guān)，5%-10%與其它泌尿道的操作有關(guān)。,2、ICU獲得性尿路感染,致 病 因 素主要與插管方法、導(dǎo)尿管留置時間長短、集

20、尿系統(tǒng)類型有關(guān)多因素研究顯示：糖尿病。女性患者、老年患者。反復(fù)打開密閉式引流系統(tǒng)，或引流袋高于膀胱恥 骨聯(lián)合水平。慢性消耗性疾病，或長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫 抑制劑，機(jī)體抵抗力低下。插管時間：持續(xù)留置大于14天感染發(fā)生率可達(dá) 100%。導(dǎo)尿管留置時間長，這是最重要的危險 因素。 集尿袋中有細(xì)菌定植；尿道周圍革蘭陽性細(xì)菌繁 殖。,感 染 源內(nèi)源性：多數(shù)為G一

21、桿菌，以腸桿菌和假單胞菌為多，以無癥狀菌尿病人為主。外源性：1、10%~20% 病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種 感染多發(fā)生在24~48h內(nèi)。2、生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌尿道感染。 3、滅菌不嚴(yán)的膀胱鏡、導(dǎo)尿管、沖洗液、消毒液 污染等。 4、醫(yī)護(hù)人員的手：流行病學(xué)資料證明，病原體是 通過醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)尿管而在留置導(dǎo)尿 管的病人之間傳播 。,感 染 途 徑導(dǎo)尿時無菌操作不嚴(yán)格而污染導(dǎo)尿管或?qū)⒛?/p>

22、道外 口周圍細(xì)菌種植于膀胱；細(xì)菌沿著導(dǎo)尿管腔內(nèi)上行于膀胱，細(xì)菌主要來自 于集尿袋及收集系統(tǒng)；幾乎所有病人這種病原體 沿尿液引流系統(tǒng)逆行擴(kuò)散至膀胱都是在24-48小時 內(nèi)完成的。導(dǎo)尿管與尿道粘膜之間存在空隙，在此間隙間有 一層尿道分泌物，在導(dǎo)尿管壁上形成生物膜，細(xì) 菌在粘液中生長、繁殖，并上行感染膀胱。而生 物膜內(nèi)的細(xì)菌可逃避抗菌素的作用，緩慢釋放細(xì) 菌引起尿路反復(fù)感染。,CAUTI的發(fā)生率,單次短暫

23、導(dǎo)管插入 1~5％開放留置導(dǎo)尿4天以上 100％密閉式導(dǎo)尿 20％,預(yù)防監(jiān)測與護(hù)理1、除非有強(qiáng)烈指征，應(yīng)避免插入導(dǎo)尿管。 2、如果必須插入導(dǎo)尿管，限制引流的持續(xù)時間。 3、在導(dǎo)尿管插入和其他侵入性泌尿道操作（如膀 胱鏡檢查，排尿功能檢測，膀胱造影術(shù)）時保 持正確的無菌操作(各類腔鏡必須滅菌水平)。 在插入尿管以及操作尿管或引流袋后必須

24、衛(wèi)生 洗手或用擦手劑手消毒。4、選擇合適于尿道腔內(nèi)徑的導(dǎo)尿管。,5、采用合適的潤滑劑，插管動作輕巧，進(jìn)行非創(chuàng)傷 性導(dǎo)管插入。尿道粘膜損傷、自然屏障破壞為細(xì) 菌入侵創(chuàng)造了有利條件。6、每日清洗和消毒尿道外口，盡量避免長期留置導(dǎo) 管。可間隔性清潔導(dǎo)尿 3-4小時一次。7、妥當(dāng)固定導(dǎo)尿管、防止滑動，使用一次性閉式引 流系統(tǒng)；保持引流通暢，無論病人處于何種體 位，引流管道的任何部分的位置不能高于膀

25、胱 平。8、保持密閉引流系統(tǒng)，任何時候均不宜任意將引流 管道與導(dǎo)尿管脫離，若需分離導(dǎo)尿管-引流管連 接處前應(yīng)先進(jìn)行消毒；導(dǎo)尿管、引流管、集尿袋 均應(yīng)一次性使用。,9、多次間斷導(dǎo)尿、使用抗生素可減少生物膜的發(fā) 展，降低細(xì)菌和真菌的粘附，抑制已經(jīng)黏附在導(dǎo) 管上的細(xì)菌等的生長。 10、疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng) 先更換導(dǎo)尿管 。11、盡可能避免沖洗，除非預(yù)測會發(fā)生阻塞（如前

26、列腺或膀胱手術(shù)后可能出現(xiàn)出血）采用密閉持續(xù) 沖洗預(yù)防阻塞。為了解除由于凝塊、粘液或其他 原因造成的阻塞，可采用間斷沖洗法。已發(fā)生的 堵塞應(yīng)更換導(dǎo)尿管，不得沖洗。 尚未證明持續(xù)抗生素膀胱沖洗的有效性，故也不應(yīng)做為常規(guī)預(yù)防感染的措施來執(zhí)行。,3、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)

27、管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有查出其他明確的感染源。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎、菌血癥、軟組織感染和局部細(xì)菌定植。,相關(guān)危險因素1、病人：1歲以內(nèi)嬰兒、60歲以上老年人、粒細(xì)胞 減少癥、接受免疫抑制治療者、有皮膚破損、菌 群失調(diào)。2、導(dǎo)管：（1）導(dǎo)管材料危險性： 塑料導(dǎo)管>鋼質(zhì)導(dǎo)管，聚乙烯導(dǎo)管>

28、;比特氟侖導(dǎo) 管，三腔導(dǎo)管>雙腔導(dǎo)管>單腔導(dǎo)管。,（2）導(dǎo)管安置方法危險性： 靜脈切開置管>靜脈穿刺置管； 中心靜脈置管>周圍靜脈置管； 置管72h內(nèi)>72h以上。 3、導(dǎo)管護(hù)理： 操作不熟練； 違反無菌操作； 敷料潮濕等。 感染途徑？,感染途徑,1.皮膚2.導(dǎo)管3.體液,診斷,根據(jù)不同的情況，選用半定量培養(yǎng)，定量血培養(yǎng)，導(dǎo)管沖洗液定量培養(yǎng)，導(dǎo)管洗刷

29、物定量培養(yǎng)，導(dǎo)管洗刷物定量培養(yǎng)，直接圖片革蘭染色來判斷有無導(dǎo)管相關(guān)感染。（1）導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎（2）導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（3）細(xì)菌定值（4）導(dǎo)管相關(guān)性軟組織感染,預(yù)防監(jiān)測和護(hù)理：1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，除非有醫(yī)學(xué)指征，否則避免導(dǎo) 管插入，置管后應(yīng)每日評估感染的危險因素。 2、插管時必須戴口罩、帽子，無菌手套和穿隔離衣 （中心靜脈導(dǎo)管）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3、醫(yī)護(hù)人員在插入導(dǎo)管和放置導(dǎo)管時要求按外科洗 手或用

30、消毒劑擦手，手套不能取代對洗手的要 求。執(zhí)行最大的無菌屏障。4、導(dǎo)管日常護(hù)理要保持高水平的無菌狀態(tài)，（皮膚 消毒劑最好使用2％的氯已定，它較10％的碘伏和 75％乙醇能降低感染率）應(yīng)讓消毒劑停留于注射 部位并待自然風(fēng)干，不要在插管部位使用溶劑例 如：丙酮或乙醚或抗微生物軟膏。,5、導(dǎo)管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉。不要頻繁更換 輸液管，但在輸血、血制品、脂肪乳劑后及時更 換輸液器。輸

31、液器使用超過24h應(yīng)更換。注射溶 液、抗凝藥液使用超過24h應(yīng)丟棄。6、穿刺口皮膚使用通透性良好透明敷料覆蓋，若敷 料松動，潮濕、污染時應(yīng)及時更換敷料，若應(yīng)用 無菌紗布覆蓋穿刺口應(yīng)每日更 換紗布，更換敷料 時應(yīng)洗手、佩戴清潔手套或無菌手套。7、在穿刺部位上可以考慮經(jīng)肘部血管插入中心血 管導(dǎo)管（PICC），鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸內(nèi)靜 脈和股靜脈穿刺。,8、對需長期（>30

32、天）使用者，使用經(jīng)遂道置管、 選擇抗菌藥物包裹的導(dǎo)管或材料中含有抗菌成 份的 抗菌型導(dǎo)管，或盡可能選用特氟綸、聚亞 安酯、硅 膠材質(zhì)制成的導(dǎo)管（硅膠導(dǎo)管、聚氯 已烯導(dǎo)管、聚已烯導(dǎo)管的感染率分別是1.25% 18.9％、9.5 ％）。 9、除非必須使用多孔導(dǎo)管，一般情況下選擇單孔 導(dǎo)管，常規(guī)使用抗凝劑沖洗中心靜脈導(dǎo)管。10、可植入的中心靜脈導(dǎo)管在植入前要求病人洗

33、 澡，并在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行植入手術(shù)。,11、一旦懷疑感染，不能回放導(dǎo)引鋼絲，應(yīng)重新穿 刺置管。 12、及時去除任何已不再需要的靜脈導(dǎo)管。13、當(dāng)穿刺時無菌技術(shù)未徹底執(zhí)行，應(yīng)盡快于48小 時內(nèi)重新放置導(dǎo)管。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的套餐1、手衛(wèi)生 2、無菌技術(shù) 3、最大的無菌屏障,循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施：不提倡常

34、規(guī)對拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除 非懷疑有CR-BSI；不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CR-BSI；不推薦通過全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI；不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動 脈導(dǎo)管；不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式 導(dǎo)管；不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防 CR-BSI。,4、深部真菌感染感染因素體內(nèi)誘因：影響機(jī)體抵抗力的疾病。體外誘

35、因：使用廣譜抗生素、類固醇、免疫抑制 劑，放療、化療等。真菌種類：念珠菌、新型隱球菌、曲菌屬等。感染部位：常見于口腔、咽部、胃腸道、皮膚等。預(yù)防與治療護(hù)理：合理使用抗生素；局部或全身使 用抗真菌藥物。,四、ICU院內(nèi)感染的危險性評估和控制,1、ICU的建筑布局及設(shè)備（1）建筑設(shè)計及布局（2）空氣凈化及消毒（3）洗手設(shè)備,2、ICU的人員管理1）進(jìn)入ICU的所有人均

36、應(yīng)穿著專用工作服和鞋， 工作服顏色有別于其它部門，外出時更換外出 衣。2）進(jìn)行各項操作時戴帽子和口罩，做呼吸道護(hù) 理、傷口換藥、會陰清潔、灌腸等操作時戴手 套。3）嚴(yán)格控制入室人員。4）每季度對ICU工作人員的手、鼻、咽進(jìn)行細(xì)菌 檢測。當(dāng)患有感冒、腸炎、皮膚炎癥等感染性 疾病時，不宜在ICU上班。,5）手的清潔與消毒。 重要性？有報道：護(hù)士為病人做吸痰操作時手上可

37、占到的 細(xì)菌數(shù)可達(dá)108，清潔會陰可達(dá)1010以 上。因此，洗手是預(yù)防交叉感染的重要 措施。,WHO提出有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施：清潔、消毒、滅菌、無菌技術(shù)、合理使用抗生素、消毒和滅菌的效果監(jiān)測。,預(yù)防和控制醫(yī)院感染～～,最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的措施是：認(rèn)真、規(guī)范的洗手但要能夠經(jīng)常和適時的洗手嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則可減少醫(yī)院感染20～30％,全球洗手日_每年10月15日

38、,世界衛(wèi)生組織在2005年倡導(dǎo)號召全世界各國從2008年起，每年10月15日開展用肥皂洗手活動,呼吁全世界通過“洗手”這個簡單但重要的動作，加強(qiáng)衛(wèi)生意識，以防止感染到傳染病。第三屆“全球洗手日”主題：“正確洗手，‘手’筑健康”,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生要求,衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤ 5cfu/cm2 從事醫(yī)療活動要符合

39、 手衛(wèi)生相關(guān)要求,手衛(wèi)生的重要性,接 觸 病菌 洗手,,,菌,,,,,,,,無生命的環(huán)境是病原體的儲存庫！,,規(guī)范合理的洗手設(shè)備,洗手是控制感染最有效最方便最經(jīng)方法,但要能夠經(jīng)常和適時的洗手什么時間洗手?,直接接觸病人前后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；不論是否戴手套，進(jìn)行侵襲性操作前；接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后； 護(hù)理病人從污染部

40、位移到清潔部位時；接觸緊鄰病人的物品后（包括醫(yī)療設(shè)備）.,,,這些實(shí)例你會覺得很熟悉,手衛(wèi)生督查指標(biāo),每張ICU病床配備酒精擦手液非接觸式水龍頭用皂液取代固體肥皂醫(yī)院的每張病床皂液的消耗量；醫(yī)院的每張病床酒精擦手液的消耗量,特別提醒,所有的化學(xué)消毒劑都有毒性! 不能過度使用!,,,控制ICU感染，我該做什么？ 洗手、手消毒遵守?zé)o菌操作技術(shù)限制人員進(jìn)入ICU口罩、帽子、隔離衣、手套、鞋套層流，空氣凈化，空氣消毒感

41、染病人單間隔離…………,,醫(yī)院感染管理新進(jìn)展,,,控制ICU感染，我該做什么？ 洗手、手消毒遵守?zé)o菌操作技術(shù)限制人員進(jìn)入ICU口罩、帽子、隔離衣、手套、鞋套層流，空氣凈化，空氣消毒感染病人單間隔離…………,提倡標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,血培養(yǎng)采集指征：,患者出現(xiàn)以下一種體征時可作為采血的重要指征:發(fā)熱(≥38℃) 或低溫(≤36℃) 寒戰(zhàn),白細(xì)胞增多(計數(shù)大于10.0×109/L ,特別有“核左移”時) 皮膚黏膜出血、昏

42、迷、多器官衰竭血壓降低,C反應(yīng)蛋白升高及呼吸加快血液病患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少,血小板減少等或同時具備上述幾種體征時而臨床可疑菌血癥新生兒可疑菌血癥,應(yīng)該同時做尿液和腦脊液培對入院危重感染患者應(yīng)在未進(jìn)行抗菌藥物治療前及時做血培養(yǎng),血培養(yǎng)采集時間：,對懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥物前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。寒戰(zhàn)和發(fā)燒開始時為采集血培養(yǎng)標(biāo)本最佳時機(jī)。在不同時間點(diǎn)采血只有在以下情況才有必要：疑似感染性心內(nèi)膜炎或其他血管內(nèi)

43、（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）感染患者的連續(xù)性菌血癥。,每次采集血培養(yǎng)間隔時間：,每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15-30分鐘內(nèi)可清除。對懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1h,陸續(xù)采集3份血培養(yǎng)。,采血培養(yǎng)前質(zhì)量保證：無菌操作,操作者手衛(wèi)生采樣部位皮膚消毒血培養(yǎng)消毒正確接種,力求合格標(biāo)本,減少污染,采血培養(yǎng)前質(zhì)量保證：皮膚消毒程序,推薦使用碘酊、次氯酸和洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。操作流程：

44、75%酒精擦拭靜脈穿刺點(diǎn) >30秒鐘1%?2%碘酊30秒75%酒精脫碘從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒,直徑>3cm,采集標(biāo)本小提醒,采集血培養(yǎng)時,不允許從靜脈導(dǎo)管或動脈留置導(dǎo)管直接抽取一次穿刺未成功時建議更換注射器采靜脈血時不要首選股靜脈,可能伴有污染,標(biāo)本的運(yùn)送,血培養(yǎng)瓶在采血接種后必須馬上送檢血培養(yǎng)瓶在采血接種后在室溫中不得超過數(shù)小時血培養(yǎng)瓶不得在采血接種后放入冰箱或冷凍立即送檢,切勿冷藏！,重要部位感染管理中需

45、重視:,人工氣道患者，吸痰時嚴(yán)格無菌操作；重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒；呼吸回路管道，每周更換1～2次，如有明顯分泌物污染則及時更換；正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；對留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染；每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，要及時更換；血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，須及時更換；對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，制訂并嚴(yán)格實(shí)施

46、正確的口腔護(hù)理制度,如何控制多重耐藥菌：,讓我們頭痛的多重耐藥菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)非發(fā)酵菌：銅綠、鮑曼、嗜麥芽產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大腸艱難梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉,對超級細(xì)菌MRSA感染的“零寬容”,主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒,多重耐藥菌隔離措施：,病人安置：單間或同類疾病，戴口罩，有標(biāo)識醫(yī)務(wù)人員：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與

47、自身防護(hù)：隔離衣、口罩（面罩）、手套等；重視手衛(wèi)生或手消毒物品處置：器械消毒環(huán)境處置：定期消毒，防交叉感染訪客要求：戴口罩，手衛(wèi)生，宣教參照接觸隔離,,,南丁格爾,最重要的，醫(yī)院不能給病人帶來傷害!,病例分析,病例：患者，女性，70歲。冠心病、高血壓病史10年，慢性支氣管炎20年，糖尿病史7年，一直門診隨訪治療。本次因家庭瑣事心情不暢，于4h前口吐白沫、呼吸不應(yīng)、席地而臥，由家屬陪同急救車送至醫(yī)院急診室。急診CT示：腦出血，右

48、腦囊內(nèi)出血，量約10ml。經(jīng)脫水止血治療收入ICU。入院時生命體征：BP180/98mmHg,HR次/min，R26次/min，T 37.3℃。查體：雙肺呼吸音粗。未聞及干濕啰音，神志不清，大小便失禁。實(shí)驗室檢查：血糖8.6mmol，白細(xì)胞計數(shù)9.0×109/L，中性白細(xì)胞89%。 入院第2天行氣管切開，留置導(dǎo)尿，深靜脈置管?；颊逿 38.5℃，R 24次/min，繼續(xù)予脫水、止血、預(yù)防感染等治療。,思考,1.請列出該

49、患者醫(yī)院感染的危險因素有哪些？2.使用呼吸機(jī)時怎樣預(yù)防消化道內(nèi)細(xì)菌易位定植和吸入？3.患者入院第10天后，尿液引流通暢、色清，尿常規(guī)示白細(xì)胞10個/高倍鏡。請問是否發(fā)生尿路感染，如不能確定還應(yīng)做哪些檢查？4.患者已行深靜脈置管，為預(yù)防血管內(nèi)感染，應(yīng)采取哪些措施？,答案,1.請列出該患者醫(yī)院感染的危險因素有哪些？分析：（1）基礎(chǔ)疾病方面：①老年（70歲）；②意識不清；③慢性肺部疾?。虎芴悄虿。?）醫(yī)源性因素： ①機(jī)械通氣

50、及其持續(xù)時間②插管（氣管、尿管、靜脈插管）；③使用抗生素；2.使用呼吸機(jī)時怎樣預(yù)防消化道內(nèi)細(xì)菌易位定植和吸入？分析：主要是減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入，方法有： ①加強(qiáng)營養(yǎng)支持，將胃管插至小腸持續(xù)滴入胃腸營養(yǎng)液，可以降低胃液的堿化作用；②患者采取半臥位減少胃內(nèi)容物反流和誤吸；③用硫糖鋁保護(hù)胃黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；④選擇性消化道去污物，即口服抗菌藥物；⑤聲門下分泌物的引流和盡早拔除氣管導(dǎo)管；,答案,3.患者入院第10天后

51、，尿液引流通暢、色清，尿常規(guī)示白細(xì)胞10個/高倍鏡。請問是否發(fā)生尿路感染，如不能確定還應(yīng)做哪些檢查？分析：患者留置導(dǎo)尿已超過1周，尿路感染發(fā)生率提高80%，尿常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)介于臨界線上，為確診應(yīng)連續(xù)3d做尿細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗。若尿培養(yǎng)陽性，即可確診為尿路感染，并應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果加用抗生素。4.患者已行深靜脈置管，為預(yù)防血管內(nèi)感染，應(yīng)采取哪些措施？分析：血管內(nèi)導(dǎo)管感染的途徑主要有：皮膚、導(dǎo)管和輸入的液體，切斷上述途徑的措施均