中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南版注射技術(shù)篇2016

1、中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）——注射技術(shù)篇,,注射技術(shù),注射技術(shù)在糖尿病藥物注射治療中扮演重要角色，涉及注射部位的選擇和輪換、捏皮手法、注射角度的選擇和注射器具的丟棄等多個(gè)方面。,（一）注射部位的選擇,根據(jù)可操作性、神經(jīng)及主要血管之間的距離、皮下組織的狀況等，人體適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)[43,44,52,116,147]，如圖4所示。,圖4 推薦的注射部位,,腹部邊界如下：恥

2、骨聯(lián)合以上約1 cm，最低肋緣以下約1 cm，臍周2.5 cm以外的雙側(cè)腹部；雙側(cè)大腿前外側(cè)的上1/3；雙側(cè)臀部外上側(cè)；上臂外側(cè)的中1/3。盡管透過(guò)衣物注射不會(huì)引起不良后果，但當(dāng)用這種方式注射時(shí)，患者無(wú)法捏起皮膚及觀察注射部位，并且穿透衣物引起損傷會(huì)造成注射疼痛的增加等，因此這種注射方式并不理想[148]。,推薦：,1．餐時(shí)注射短效胰島素等，最好選擇腹部[6,10,43,44,45,46,47]。A12．希望減緩胰島素的吸收速度時(shí)，

3、可選擇臀部，臀部注射可最大限度地降低注射至肌肉的風(fēng)險(xiǎn)[149,150]。A13．給兒童患者注射中效或者長(zhǎng)效胰島素時(shí)，最好選擇臀部或者大腿[104]。A1,參考：,注射部位應(yīng)選取皮下脂肪豐富的部位，這些部位包括腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)。在腹部，應(yīng)避免以臍部為圓心、半徑1 cm的圓形區(qū)域內(nèi)注射[71]。越靠近腰部?jī)蓚?cè)（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會(huì)變薄，因此容易導(dǎo)致肌內(nèi)注射。臀部注射時(shí)，應(yīng)選擇臀部上端外側(cè)，因?yàn)榧词故莾和?/p>

4、或身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，可最大限度降低肌內(nèi)注射的危險(xiǎn)。大腿注射選擇其上端外側(cè)，而非膝蓋附近，這是因?yàn)榇笸壬隙送鈧?cè)的皮下組織較厚，離大血管和坐骨神經(jīng)也較遠(yuǎn)，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低[149]。上臂注射可選擇側(cè)面或后側(cè)部位，該部位皮下組織較厚，肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)較低。,參考：,此外，還應(yīng)考慮胰島素在不同部位吸收的差異性。不同注射部位吸收胰島素速度快慢不一，腹部最快，其次依次為上臂、大腿和臀部。,（二）注射部位的輪換,注射胰島素后

5、產(chǎn)生局部硬結(jié)和皮下脂肪增生是胰島素治療的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，注射部位的輪換是有效的預(yù)防方法[149,151,152],這種輪換包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內(nèi)的輪換（圖5)。,圖5 注射部位輪換方案：數(shù)字表示可供轉(zhuǎn)換的不同區(qū)域,推薦：,1．一種已證實(shí)有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個(gè)等分區(qū)域（大腿或臀部可等分為兩個(gè)等分區(qū)域），每周使用一個(gè)等分區(qū)域并始終按順時(shí)針?lè)较蜉啌Q[153]。A32．在任何一個(gè)等分區(qū)域內(nèi)注射

6、時(shí)，連續(xù)兩次注射應(yīng)間隔至少1 cm（或大約一個(gè)成人手指的寬度）的方式進(jìn)行系統(tǒng)性輪換，以避免重復(fù)組織創(chuàng)傷。A23．從注射治療起始，就應(yīng)教會(huì)患者易于遵循的輪換方案。隨著治療的進(jìn)展根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每年評(píng)估1次患者的部位輪換方案[154,155,156,157,158,159,160,161]。A2,參考：,胰島素屬于生長(zhǎng)因子，有促合成作用，反復(fù)在同一部位注射會(huì)導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生而產(chǎn)生硬結(jié)，在該部位注射胰島素將導(dǎo)致藥物吸收

7、率下降，吸收時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致血糖波動(dòng)[158]。因此，在平時(shí)的注射中要注意注射部位的輪換。醫(yī)護(hù)人員可向患者提供皮膚標(biāo)記筆，以便其注射時(shí)在皮膚上畫(huà)點(diǎn)標(biāo)記并可作為下一次注射的參考點(diǎn)，記號(hào)在5 d左右會(huì)完全洗脫褪色。使用正確輪換技術(shù)的患者常血糖控制更好，HbA1c更低，脂肪增生更少，不明原因低血糖的發(fā)生率更低，更少血糖波動(dòng)和每日胰島素劑量。更多相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)參考ITQ部分。,參考：,線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，不正確的部位輪換和胰島素使用年限與脂肪增生相

8、關(guān)性最強(qiáng)，而脂肪增生與注射筆用針頭重復(fù)使用也顯著相關(guān)。在脂肪增生部位注射胰島素并使用不正確部位輪換方法的患者，突發(fā)性低血糖事件和血糖波動(dòng)也顯著增多。,參考：,定期檢查注射部位和正確的注射部位輪換與較低的HbA1c水平、較少的脂肪增生相關(guān)。如果患者在過(guò)去的6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)注射技術(shù)指導(dǎo)，他們也更易進(jìn)行正確的注射部位輪換。較低的胰島素每日總劑量與正確的注射部位輪換相關(guān)。當(dāng)針頭變短，直徑變細(xì)，注射部位檢查和注射培訓(xùn)變得更常規(guī)時(shí)，患者更傾向于使用正

9、確的注射部位輪換進(jìn)行注射。,參考：,注射部位不同，其胰島素吸收速率不同。因此，為了準(zhǔn)確預(yù)測(cè)每次注射胰島素后的藥效，必須嚴(yán)格遵守"每天同一時(shí)間，注射同一部位" 、"每天不同時(shí)間，注射不同部位"或"左右輪換" 。一旦發(fā)現(xiàn)注射部位有疼痛、凹陷、硬結(jié)的現(xiàn)象出現(xiàn)，應(yīng)立即停止在該部位注射，直至癥狀消失。,（三）注射部位的檢查和消毒,推薦：1．患者應(yīng)于注射前檢查注射部位[73,74]。A3

10、2．患者不可在皮下脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染的部位注射[9,161,162,163,164,165,166,167]。A13．注射時(shí)，應(yīng)保持注射部位的清潔[168]。A24．當(dāng)注射部位不潔凈或患者處于感染易于傳播的環(huán)境（如醫(yī)院或療養(yǎng)院），注射前應(yīng)消毒注射部位[70,74,75,169,170]。A35．患者不可隔衣注射。B2,（四）捏皮,注射前，應(yīng)逐一檢查相應(yīng)的注射部位，根據(jù)患者的體型、注射部位皮膚厚度及針頭長(zhǎng)度，以確定是

11、否需要采用捏皮注射及注射角度（具體指導(dǎo)請(qǐng)參見(jiàn)附錄3）。當(dāng)皮膚表面到肌肉間的推測(cè)距離短于針頭長(zhǎng)度時(shí)，捏起皮膚可使該部位的皮下組織深度變深，能夠有效提高注射安全性。,,在腹部捏皮相對(duì)比較容易（非常肥胖患者腹部皮膚緊繃除外），可使皮膚到肌肉筋膜的距離幾乎翻倍（增加88%）。但在大腿部位，捏皮較為困難，平均增幅只有20%左右。在偏瘦受試者中，在大腿處捏皮實(shí)際上縮短了皮膚到肌肉筋膜的距離，和預(yù)期的恰好相反。臀部捏皮難度更大（很少需要），并且在臀部

12、幾乎不可能進(jìn)行捏皮（自我注射患者）。選擇上臂為注射部位時(shí)需捏皮注射。捏皮的正確手法是用拇指、食指和中指提起皮膚。如果用整只手來(lái)提捏皮膚，有可能將肌肉及皮下組織一同捏起，導(dǎo)致肌內(nèi)注射（圖6）[111]。,,圖6　正確（左）和錯(cuò)誤（右）的捏皮方式,推薦：,1．所有患者在起始胰島素治療時(shí)就應(yīng)掌握捏皮的正確方法。A32．應(yīng)當(dāng)分別檢查每個(gè)注射部位，并結(jié)合所用的針頭長(zhǎng)度，以決定是否需要捏皮。該建議應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式提供給患者并記錄在他們的臨床病歷中。

13、A33．捏皮時(shí)力度不得過(guò)大導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛。A34．不能用整只手來(lái)提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同提起；最佳順序應(yīng)當(dāng)是：（1）捏皮；（2）與皮膚表面成90°緩慢注射胰島素（圖7）；（3）拇指按鈕完全推下后（用胰島素筆注射時(shí)），讓針頭在皮膚內(nèi)停留10 s；（4）以刺入時(shí)的相同角度拔出針頭；（5）松開(kāi)捏皮；（6）安全處理用過(guò)的針頭。A3,,圖7 捏皮注射時(shí)正確的注射角度（左），不捏皮的情況下以45°注

14、射（右）,（五）進(jìn)針角度,為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下也可以45°注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至肌肉的危險(xiǎn)（圖7、圖8）。,4mm,5mm,8mm,12.7mm,圖8 使用各種長(zhǎng)度針頭注射時(shí)的進(jìn)針角度,推薦：,1．使用較短（4 mm或5 mm）的針頭時(shí)，大部分患者無(wú)需捏起皮膚，并可90°進(jìn)針[62,89,90,95,96,100,101,102]。A12．使用較長(zhǎng)（≥6 mm）的

15、針頭時(shí)，需要捏皮和（或)45°進(jìn)針以降低肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)[91,94]。A1,（六）針頭留置時(shí)間,在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，使用胰島素筆注射拔針后，針頭可能會(huì)發(fā)生漏液，使胰島素利用度降低，從而影響血糖控制。這是由于胰島素筆的針頭較為纖細(xì)，推注藥液時(shí)藥液注入體內(nèi)的時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，且隨著注射劑量的不斷增加，注射后針尖所在的原部位藥液吸收的速度會(huì)隨著劑量的增加而減緩。延長(zhǎng)針頭留置時(shí)間可減少胰島素漏液的現(xiàn)象。針頭留置時(shí)間與注射劑量、針頭長(zhǎng)度等特征有

16、關(guān)。,,藥液的流速還與注射筆用針頭的內(nèi)徑有關(guān)，針頭的內(nèi)徑越大，藥液流速越快。目前，臨床上有采用"薄壁"設(shè)計(jì)的針頭，在同等外徑的情況下內(nèi)徑更大，在降低注射不適感的同時(shí)保證胰島素的流速，更利于機(jī)體對(duì)胰島素的吸收[145]。,推薦：,1．使用胰島素筆注射在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10 s，從而確保藥物全部被注入體內(nèi)，同時(shí)防止藥液滲漏。藥物劑量較大時(shí)，有必要超過(guò)10 s[61,62,64,65,66,67,

17、145]。A12．與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無(wú)需在皮下停留10 s即可拔出[61,65,67]。A3,（七）注射器材的規(guī)范廢棄,使用后的注射器或注射筆用針頭屬于醫(yī)療銳器，不合理的處置不僅會(huì)傷及他人，也會(huì)對(duì)環(huán)境造成一定的污染。處理廢棄針頭或者注射器的最佳方法是，將注射器或注射筆用針頭套上外針帽后放入專(zhuān)用廢棄容器內(nèi)再丟棄。若無(wú)專(zhuān)用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器等不會(huì)被針頭刺穿的容器替代。,推薦：,1．醫(yī)護(hù)人員和患者

18、必須熟知國(guó)家有關(guān)醫(yī)療廢棄物處理的相關(guān)規(guī)定[171]。A32．所有醫(yī)護(hù)人員從注射治療開(kāi)始，就應(yīng)教會(huì)患者如何正確廢棄注射器材[172]。A33．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者說(shuō)明可能發(fā)生于患者家人（如刺傷兒童）和服務(wù)人員（如垃圾收運(yùn)工和清潔工）的不良事件。A34．任何情況下均不能將未處理的注射器材丟入公共垃圾桶或者垃圾場(chǎng)。A3,（八）針頭重復(fù)使用的危害,所有型號(hào)一次性注射筆用針頭僅限一次性使用，在完成注射后應(yīng)立即卸下，當(dāng)患者自我注射時(shí)，套上外針帽后

19、廢棄，而不應(yīng)留置在胰島素筆上。這樣可避免空氣（或其他污染物）進(jìn)入筆芯或筆芯內(nèi)藥液外溢，進(jìn)而影響注射劑量的準(zhǔn)確性，有助于平穩(wěn)控制血糖，并最終減少醫(yī)療費(fèi)用[173]。,推薦：,1．注射筆用針頭應(yīng)一次性使用[11,31,73,74,75,76,77,177]。A22．應(yīng)告知患者針頭重復(fù)使用和脂肪增生之間及重復(fù)使用與疼痛及出血之間的相關(guān)性。A2,參考：,第三次全球胰島素注射技術(shù)近況調(diào)查顯示，由于經(jīng)濟(jì)條件的限制和操作便利性的考慮[174]，重復(fù)

20、使用針頭不僅是我國(guó)患者常見(jiàn)現(xiàn)象，也是全球糖尿病患者普遍存在的問(wèn)題，必須引起高度重視。注射筆用針頭重復(fù)使用后，針頭中殘留的藥液會(huì)影響注射劑量的準(zhǔn)確性，使用后的針頭內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶，會(huì)堵塞針頭妨礙注射；此外，注射后的針頭留在胰島素筆上，由于熱脹冷縮的原因還會(huì)引起胰島素注射劑量的不準(zhǔn)確。,參考：,針頭重復(fù)使用與脂肪增生相關(guān)[153,175]。如果患者不重復(fù)使用針頭，其罹患脂肪增生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。未重復(fù)使用針頭是與脂肪增生相關(guān)的參數(shù)之一[

21、174]。針頭重復(fù)使用次數(shù)越多，脂肪增生患病率越高[175]。在重復(fù)使用針頭的患者中，70％存在脂肪增生。在沒(méi)有重復(fù)使用的患者中，57％的患者患有脂肪增生。,參考：,在中國(guó)4個(gè)大城市進(jìn)行的類(lèi)似觀察性研究發(fā)現(xiàn)脂肪增生的總體患病率為53%。約有95％的患者重復(fù)使用針頭，相比于無(wú)脂肪增生的患者，有脂肪增生的患者BMI更高，每天注射次數(shù)更多，重復(fù)使用針頭的次數(shù)也約為無(wú)脂肪增生患者的2倍。回歸分析發(fā)現(xiàn)，高BMI、針頭重復(fù)使用次數(shù)增加和針頭無(wú)法報(bào)銷(xiāo)