中國糖尿病防治指南2013版

1、中國2型糖尿病防治指南（2013版）解讀,頒布背景,糖尿病防治效果受遺傳背景、生活習(xí)慣、文化差異影響；糖尿病在中國的現(xiàn)狀迫切需要診療規(guī)范的更新；越來越多的證據(jù)來自于中國人群的糖尿病和相關(guān)疾病的預(yù)測；,指南發(fā)展歷程,中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型糖尿病防治中的三級預(yù)防糖尿病的教育和管理2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2型糖尿病的運動治療高血糖的藥物治療關(guān)于特殊人群的血

2、糖控制,要點介紹,中國糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué),以2型糖尿病為主經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關(guān)；2型糖尿病患者BMI水平約為25kg/m2男性，低教育水平是糖尿病的易患因素；未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料；糖尿病合并心腦血管疾病常見；,中國糖尿病患病類型比例,Yang WY, et al. NEJM 2010; 362: 1090-101,,,2010年的流調(diào)結(jié)果,2013年最新數(shù)據(jù),JAM

3、A. 2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118,中國成人糖尿病及前期最新流調(diào)研究,JAMA. 2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118,9.7%,1999 WHO criteriaFPG ≥7.0mM  orPPG ≥11.1mM  or,15.5%,FPG ≥6.1, <7.0mM orPP

4、G ≥7.8, <11.1mM,我國糖尿病流行的可能原因,中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型糖尿病防治中的三級預(yù)防糖尿病的教育和管理2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2型糖尿病的運動治療高血糖的藥物治療關(guān)于特殊人群的血糖控制,要點介紹,胰島,胰島(pancreatic islets) 是胰腺的內(nèi)分泌部分，是許多大小不等和形狀不定的細胞團，散布在胰的各處，胰島產(chǎn)生胰島素，

5、可控制碳水化合物的代謝；如胰島素分泌不足則患糖尿病。,分為α細胞、 β細胞、D細胞及PP細胞。α 細胞約占胰島細胞的20%，分泌胰高血糖素（glucagon）； β 細胞占胰島細胞的60%-70%，分泌胰島素(insulin)；D細胞占胰島細胞的10%，分泌生長抑素；PP細胞數(shù)量很少，分泌胰多肽(pancreatic polyeptide)。,胰島,糖尿病是一種由于胰島素分泌不足或胰島素作用缺陷或兩者共同存在引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝

6、障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。糖尿病可引起眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性損害、功能減退及衰竭。病情嚴重或應(yīng)激狀態(tài)時還可出現(xiàn)急性代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。,糖尿病定義,糖尿病的診斷標準,注：空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）。,HbA1c診斷糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C ≥6

7、.5%作為診斷切點我國：HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標準化程度不夠HbA1c診斷糖尿病？,本次指南仍不推薦在我國將HbA1c作為診斷標準,,,糖尿病前期的診斷標準 （WHO1999年）,空腹血糖受損(IFG): 6.1 mmol/L≤ FBG <7.0 mmol/L 2hPG < 7.8 mmol/L 糖耐量減低(IGT): FBG < 7.

8、0 mmol/L , 7.8 mmol/L ≤ 2hPG <11.1 mmol/L,,空腹血糖損傷和糖耐量損傷,IFG和IGT是正常血糖平衡和糖尿病之間的中間狀態(tài) IFG和IGT也是將來發(fā)生糖尿病和心血管疾病極危險的因素 臨床上需要診斷和治療,糖尿病的分型,糖尿病類型,2型糖尿病,特殊類型糖尿病,妊娠糖尿病,1型糖尿病,,,A 胰島β細胞功能遺傳性缺陷,胰腺外分泌疾病,胰島素作用遺傳性缺陷,內(nèi)分泌疾病,藥物/

9、化學(xué)品所致的糖尿病,感染,不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病,不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病,1型糖尿病特點,自身免疫相關(guān)青少年發(fā)病體型多消瘦起病急癥狀明顯自發(fā)酮癥傾向胰島素絕對缺乏，依賴胰島素,,2型糖尿病特點,遺傳明顯、多因素成年后發(fā)病體型多肥胖起病慢，癥狀出現(xiàn)晚胰島素抵抗/缺乏應(yīng)激時可出現(xiàn)酮癥口服藥-胰島素,特殊類型的糖尿病,中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型糖尿病防治中的三級預(yù)防糖尿病的教育和管理

10、2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2型糖尿病的運動治療高血糖的藥物治療關(guān)于特殊人群的血糖控制,要點介紹,2型糖尿病的預(yù)防,一級預(yù)防策略危險因素和干預(yù)策略高危人群的篩查普通人群的篩查強化生活方式干預(yù)藥物干預(yù)預(yù)防,2型糖尿病的危險因素,,所有40歲以上的人均應(yīng)考慮檢查糖尿病，如果正常，每3年檢查一次如有下述情況之一，應(yīng)降低檢查年齡和縮短檢查時間 一級親屬中有人患糖尿病

11、 高危險種族人群（如非洲美國人，印第安人） 超重或肥胖者（≧120%理想體重，或BMI ≧ 24kg/m2） 高血壓≧18.7/12.0kPa(140/90mmHg) HDL-c≦0.91mmol/l TG ≧ 2.38mmol/l 以前檢查患有IGT和 IFG 娩出過體重>9磅的新生兒或有妊娠糖尿病,理想體重=身高（cm）–105 BMI=

12、體重(kg)/身高(m)2,糖尿病高危人群的篩查標準,中國糖尿病風(fēng)險表,2型糖尿病的預(yù)防,一級預(yù)防策略危險因素和干預(yù)策略高危人群的篩查普通人群的篩查強化生活方式干預(yù)藥物干預(yù)預(yù)防,體重：超重或肥胖者BMI達到或接近24kg/m2, 或體重減少5%~10%；飲食總熱量：至少減少每日飲食總熱量400~500千卡；中等強度體力活動：至少150min/W,2型糖尿病的預(yù)防,二級預(yù)防策略血糖控制 新診斷和早期患者，嚴格

13、控制血糖以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險血壓控制，血脂控制和阿司匹林的使用； 對于沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素患者，采取降糖、降壓、調(diào)脂和阿司匹林治療,2型糖尿病的預(yù)防,三級預(yù)防策略（針對年紀較大、糖尿病病程較長或已經(jīng)發(fā)生過心血管事件的患者）血糖控制 平衡強化血糖控制的利弊，血糖控制個體化，以患者為中心；血壓控制，血脂控制和阿司匹林的使用 降低糖尿病大血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險，

14、以及微血管病變風(fēng)險；,中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型糖尿病防治中的三級預(yù)防糖尿病的教育和管理2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2型糖尿病的運動治療高血糖的藥物治療關(guān)于特殊人群的血糖控制,要點介紹,糖尿病的教育和管理,原則：終身的密切醫(yī)療關(guān)注；目標：充分認識疾病，培養(yǎng)自我管理能力；內(nèi)容：,糖尿病的教育和管理,血糖的檢測 HbA1c 長期評價血糖控制的金指標；

15、自我血糖檢測（SMBG） 時間點：餐前、餐后、睡前、夜間、低血糖、劇烈運動； 檢測方案 1）血糖控制差或病情危重，每天檢測4~7次血糖； 2）采用生活方式干預(yù)患者，可根據(jù)需要檢測血糖； 3）OAD患者每周檢測2~4次血糖，或者就診前一周內(nèi)3X7檢測； 4）胰島素治療者可根據(jù)胰島素方案進行檢測；,中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型糖尿病防治中

16、的三級預(yù)防糖尿病的教育和管理2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2型糖尿病的運動治療高血糖的藥物治療關(guān)于特殊人群的血糖控制,要點介紹,中國2型糖尿病的控制目標,* 毛細血管血糖,2型糖尿病治療路徑,《2013年版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）》,隨疾病進展，胰島素治療方案需要不斷調(diào)整和優(yōu)化,中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型糖尿病防治中的三級預(yù)防糖尿病的教育和管理

17、2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2型糖尿病的運動治療高血糖的藥物治療關(guān)于特殊人群的血糖控制,要點介紹,治療目的,糾正代謝紊亂，使血糖血脂血壓達到正?；蚪咏?消除糖尿病癥狀 防止或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展 延長壽命，降低病死率 保證兒童生長發(fā)育,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療益處,中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療總則,合理

18、總熱量攝入均衡分配各種營養(yǎng)素超重或肥胖者適度減重生活方式調(diào)整貫穿于2型糖尿病治療的全程盡可能滿足個體飲食喜好,中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498,油(25g-30g)、鹽(6g),奶及奶制品(300g)、大豆及堅果(30g-50g),畜禽肉類(50-75g)、魚蝦類(50-100g)、蛋類(25g-50g),蔬菜(300-500g)、水果類(200-400g),谷、薯及雜

19、豆類(250-400g，糖尿病患者根據(jù)血糖情況而定),中國居民膳食指南(2013年版),夾頁,我國居民膳食寶塔推薦的膳食結(jié)構(gòu),中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498,均衡營養(yǎng),谷物類是能量的主要來源,谷類包括米、面、雜糧薯類包括馬鈴薯、甘薯、木薯等主要提供碳水化合物、蛋白質(zhì)、膳食纖維、B族維生素，是中國傳統(tǒng)膳食的主體，是能量的主要來源成人每天攝入250g-400g為宜，注意粗細

20、搭配，每天吃50g-100g粗糧,中國居民膳食指南(2013年版),P3-4,保證蔬菜的攝入,蔬菜中含水分多，能量低，富含植物化學(xué)物質(zhì)，是提供微量營養(yǎng)素、膳食纖維和天然抗氧化物的重要來源每天蔬菜攝入量要達到300-500克，最好深綠色蔬菜約占一半,簡易法-每天蔬菜食用量：用您的雙手捧一捧,中國居民膳食指南(2013年版),P17,關(guān)于肉、蛋類的攝入,盡量選擇脂肪含量低的瘦畜/禽肉，魚類提供優(yōu)質(zhì)蛋白，可適當多吃一些肥肉和葷油為高能量

21、和高脂肪食物，不宜過多食用推薦每日攝入魚蝦類75-100g，畜禽肉類50-70g，蛋類25-50g,魚,瘦肉,禽肉,蛋,中國居民膳食指南(2013年版),P44,油脂類和鹽的攝入,每日油脂類攝入量不超過25-30克盡量選擇富含多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的食物應(yīng)經(jīng)常更換烹調(diào)油的種類警惕看不見的油脂－－堅果類食鹽攝入量每日不應(yīng)超過6克限制攝入含鹽量高的食物，如醬油、醬菜、醬等,1個啤酒瓶瓶蓋的鹽 ≈ 6克,中國居民膳食指

22、南(2013年版),P54,理想體重（公斤）=身高（厘米）-105,正常：理想體重±10%之間肥胖：大于理想體重20%以上消瘦：小于理想體重20%以上,2.根據(jù)實際體重估算您的體型,1.計算您的理想體重,2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版).P70,第1步：確定每日飲食總熱量,每日所需要的總熱量 = 理想體重×每公斤體重需要的熱量,不同體力勞動的熱量需求表,,3.根據(jù)體型和勞動強度算出日每公斤理想體重所需熱

23、量,*包括偏瘦、體重正常和超重三種情況,王先生每日所需總熱量65 X (20～25) = 1300 ～ 1625 千卡,2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版).P71,第1步：確定每日飲食總熱量,第2步：計算每日所需的食物交換份,將食物分成四大類（八小類），每份食物的熱量為90千卡,同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換,2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版).P83-88,食品交換份,凡產(chǎn)生90千卡熱量的食物稱為一個

24、交換份。我們每天必須吃以下4大類食品。谷薯類：即谷類和薯類。1份重約25克蔬菜水果類：1份蔬菜重約500克，1份水果約200克肉、禽、魚、乳、蛋、豆類：1份肉蛋類約為50g，1份大豆類約為25克。油脂類：1份油脂類約為10克，1份堅果約為15克。,王先生每日所需食物交換份：,可選擇16份，總熱量1400千卡如果體重降到正常，可以選擇18份,(1300～1625)÷90 = 14～18份,第2步：計算每日所需的食物交

25、換份,以王先生每日總熱量1400千卡，16份為例：,記?。和愂澄镏g可互換，非同類食物間不得互換,再確認各類食物的份數(shù)分配,,,一日三餐最常見的分配方案是早餐1/5、午餐2/5，晚餐2/5或早、午、晚各占1/3的熱量1,以王先生每日所需交換份為16份為例,許曼音主編.糖尿病學(xué),第2版.P241,第3步：合理分配一日三餐,中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型糖尿病防治中的三級預(yù)防糖尿病的教育和管理2型糖尿病綜合控制

26、目標和高血糖的治療路徑2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2型糖尿病的運動治療高血糖的藥物治療關(guān)于特殊人群的血糖控制,要點介紹,1.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-4982.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病運動治療指南(2012),P7,改善胰島素敏感性和骨骼肌功能改善脂肪和蛋白質(zhì)代謝預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥改善心理狀態(tài),規(guī)律運動好處多,運動的“三大紀律 八項注意”,遵循“循序漸進

27、”的原則,專業(yè)人員與病友一起確定運動目標,三大紀律之一：運動實施應(yīng)遵循的原則,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病運動治療指南(2012), P34,絕對適應(yīng)證,相對適應(yīng)證,糖耐量減低者、無顯著高血糖和并發(fā)癥的2型糖尿病,有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網(wǎng)膜病、無明顯自律神經(jīng)障礙的糖尿病外周神經(jīng)病變等輕度合并癥的糖尿病，在飲食指導(dǎo)和藥物控制血糖后，再進行運動療法無酮癥酸中毒的1型糖尿病，在調(diào)整好飲食和胰島素用量的基礎(chǔ)上進行運動治療

28、，能有效控制血糖在良好的水平,三大紀律之二：運動的適應(yīng)證,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病運動治療指南(2012), P31,糖尿病酮癥酸中毒空腹血糖大于16.7mmol/L增殖性視網(wǎng)膜病腎?。–r＞1.768 mmol/L）嚴重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）合并急性感染,三大紀律之三：運動的禁忌證,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病運動治療指南(2012), P31,運動方式應(yīng)基于每個人的健

29、康程度和平時的運動習(xí)慣其中最有效的有氧運動是運用大肌肉群完成持續(xù)或間歇的運動主要包括：,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病運動治療指南(2012), P49,八項注意之一：運動方式,游泳,跳繩,步行,劃船,騎自行車,慢跑,爬樓梯,每周運動頻率：每周3~5次運動持續(xù)時間：20~60分鐘為避免急性損傷，應(yīng)該在數(shù)周到一個月的周期運動后逐漸增加運動頻率、時間和強度,八項注意之二：運動頻率和持續(xù)時間,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病運動

30、治療指南(2012), P5,51,簡易計算法：運動時保持脈率(次/分鐘)=170-年齡自身感覺：微微氣喘但還能與同伴正常交談,,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010，科普版), P103-104,八項注意之三：運動強度,舉例：1名58歲男性病友，達到中等運動強度的脈率為170- 年齡=170-58=112（次/ 分鐘）,推薦的運動時機,不要空腹運動 不要在正午陽光暴曬時運動 不要在寒冷的早晨運動 不要

31、在早晨濃霧還未散去時運動 不要在注射胰島素和/或口服降糖藥物發(fā)揮最大效應(yīng)時運動,八項注意之四：運動時機,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病運動治療指南(2012), P32,52,不適當?shù)倪\動時機,中國糖糖尿病多為餐后血糖高，運動宜在餐后1~3小時內(nèi),做心肺功能檢查，如血壓、心率、肺活量、心臟功能等做糖尿病方面的檢查在醫(yī)生、護士的指導(dǎo)下制訂運動方式,八項注意之五：運動前評估,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010

32、，科普版), P105-106,運動前將胰島素注射在腹部，避免肢體活動使胰島素吸收加快、作用加強，易發(fā)生低血糖如果運動量較大，可適當減少運動前的胰島素(尤其是短效胰島素)的劑量，也可在運動前及運動中間適當加餐胰島素泵使用者不宜做劇烈、較大幅度的運動，以免泵管脫出，較好的運動方式為散步和做四肢關(guān)節(jié)的輕柔動作,胰島素治療的患者運動前的注意事項,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.P53-54,選擇環(huán)境好且安全的

33、運動場地選擇寬松吸汗的棉線衣服穿大小適中的鞋子和松口的棉線襪天氣不好時選擇室內(nèi)運動,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010，科普版), P106,八項注意之五：運動前場地服裝選擇好,室內(nèi),八項注意之六：運動中,注意心率變化及感覺，以掌握運動強度隨身攜帶急救卡及糖塊、餅干等，為防止發(fā)生意外及低血糖反應(yīng)時及時處理天氣炎熱時，應(yīng)及時補充水分，但不能一次性過多飲水；天氣寒冷時要注意保暖,八項注意之六：運動中注意身體感

34、受,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010，科普版), P106,如出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象可立即服用隨身攜帶的糖果若出現(xiàn)乏力、胸悶、憋氣及腿痛等不適，應(yīng)立即停止運動，原地休息夏季運動避免中暑，一旦出現(xiàn)中暑癥狀，立即到陰涼通風(fēng)處坐下，喝些涼鹽開水，切忌飲用汽水、果汁等甜飲料，盡量呼吸新鮮空氣,八項注意之六：運動中不適情況的處理,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010，科普版), 167-178.,運動后

35、監(jiān)測一次血糖 掌握運動強度和血糖變化的規(guī)律，如出現(xiàn)低血糖，可適當降低運動強度檢查雙腳有無紅腫、青紫、水皰、血皰、感染等注意運動后的感覺 若出現(xiàn)持續(xù)性疲勞、運動當日失眠、運動后持續(xù)性關(guān)節(jié)酸痛等不適，則表示運動量過大長時間大運動量的運動結(jié)束后飯量也需適當加大如郊游、爬山等,,八項注意之七：運動后的注意點,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010，科普版), 99-105.,八項注意之五：運動前場地服裝

36、選擇好,八項注意之六：運動后,運動可引起食欲增加，應(yīng)合理安排進食及運動時間結(jié)伴出行，告知同伴低血糖的處理措施注意飲水，如無法隨身帶水，可在運動前喝一杯水，運動后再喝一杯告知家人運動地點隨身攜帶病情卡和糖果切記不要赤腳走“石子健康路”,八項注意之八：其他注意事項,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010，科普版), 167-178.,中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型糖尿病防治中的三級預(yù)防糖

37、尿病的教育和管理2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2型糖尿病的運動治療高血糖的藥物治療關(guān)于特殊人群的血糖控制,要點介紹,高血糖的藥物治療,藥物治療,口服藥物治療促分泌劑 磺脲類 非磺脲類雙胍類α葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮胰島素治療糖尿病藥物治療新進展,高血糖的藥物治療—口服藥物治療,二甲雙胍控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥；減輕體重；減少

38、肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡率；主要副作用：胃腸道反應(yīng)；禁忌 肝，腎功能不全，嚴重感染，缺氧，接受大手術(shù)患者。 在使用碘化造影劑時應(yīng)暫停使用。,高血糖的藥物治療—口服藥物治療,磺脲類藥物促泌劑 ；其使用與微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險下降相關(guān)；主要副作用：低血糖反應(yīng)；禁忌 老年患者，肝，腎功能不全患者。,高血糖的藥物治療—口服藥物治療,格列奈類刺激早時相分泌而降低餐后血糖

39、 ；餐前即刻服用，可單獨或與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）；可以在腎功能不全患者中使用；副作用：體重增加，低血糖；,高血糖的藥物治療—口服藥物治療,噻唑烷二酮類增敏劑 ；單獨使用不出現(xiàn)低血糖，與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加低血糖風(fēng)險；副作用：體重增加，水腫 ； 與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)；禁忌 心力衰竭、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以上以及嚴

40、重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者禁用本類藥物。,高血糖的藥物治療—口服藥物治療,α-糖苷酶抑制劑抑制碳水化合物在小腸上部吸收而降低餐后血糖 ；單獨使用不出現(xiàn)低血糖，與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加低血糖風(fēng)險；副作用：胃腸道反應(yīng)；,高血糖的藥物治療,糖尿病藥物治療進展,GLP-1類似物：利拉魯肽（諾和力） 艾塞那肽（百泌達）DPP-4抑制劑：磷酸西格列?。ń葜Z維） 沙格列汀 （安

41、立澤）GLP-1（胰高糖素樣肽1）=glucagon-like peptide-1:是人類的一種腸促胰素。DDP-4（二肽基肽酶4 ）=Dipeptidyl peptidase-4:是可滅活GLP-1的一種酶。,二肽激肽酶-4（DPP4）抑制劑,通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高；單獨使用不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險；對體重作用為中性；對腎功能不全的患者，按說明書減少劑量；,高血糖的藥物治療—

42、胰高糖素樣多肽1,以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲控制來減少進食；不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng),高血糖的藥物治療,高血糖的藥物治療—胰島素,1型糖尿病必須使用胰島素；2型糖尿病的使用 口服降糖藥失?。?口服藥使用禁忌；,,為控制高血糖，應(yīng)及時起始胰島素治療,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達到控制目標

43、，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1C 仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療HbA1C >9％或空腹血糖>11.1 mmol／L的新診斷2型糖尿病患者可使用短期胰島素強化治療,胰島素起始時機：,2型糖尿病胰島素治療路徑,預(yù)混胰島素每日3次注射,基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%,胰島素起始

44、治療方案,或,或,,胰島素強化治療方案,,基礎(chǔ)胰島素睡前注射,或,預(yù)混胰島素每日1-2次,,胰島素起始治療中基礎(chǔ)胰島素的應(yīng)用,保留原有口服降糖藥，不必停用促泌劑；起始劑量0.2U/kg?d，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，3~5天調(diào)整一次，1~4U直至達標；3個月后血糖仍不達標，考慮調(diào)整胰島素治療方案；,基礎(chǔ)胰島素——中效人胰島素&長效胰島素類似物,,胰島素起始治療中預(yù)混胰島素的應(yīng)用,可選擇1-2次/日治療方案，當使用2次/

45、日時，應(yīng)停用促泌劑；每日1次預(yù)混：起始劑量0.2U/kg?d, 3~5天調(diào)整一次，1~4U直至達標；每日2次預(yù)混：起始劑量0.2~0.4U/kg?d, 按1：1比例分配到早餐前和晚餐前，3~5天調(diào)整一次，1~4U直至達標；1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用每日2~3次注射；,預(yù)混胰島素——預(yù)混人胰島素&預(yù)混胰島素類似物,新診斷T2DM短期胰島素強化治療方案,預(yù)混胰島素每日2-3次注射,基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射,

46、持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,新診斷2型糖尿病患者HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L,短期胰島素強化治療方案（2W~3M）,或,或,,,新診斷T2DM短期胰島素強化治療方案,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,主要適應(yīng)人群：T1DM計劃受孕和已孕的婦女需要胰島素治療的GDM需要胰島素強化治療的T2DM,只能使用短效胰島素或速效胰島素,2型糖尿病的減重手術(shù)治療,2型糖尿病的減重手術(shù)方式與選擇,可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（

47、LAGB）,膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD & BPD-DS）,減重手術(shù)風(fēng)險,長期性、有效性尚待評估；深靜脈血栓形成、肺栓塞是手術(shù)引起死亡主要原因；建議設(shè)立手術(shù)的準入制度，確保有效性和安全性；建議進行以并發(fā)癥為終點的，手術(shù)治療與藥物治療的隨機對照研究；,,治療現(xiàn)狀,糖尿病病因和發(fā)病機制未完全明了，缺乏針對病因的有效治療，尚不能根治。目前采取的仍然是以糖尿病教育、飲食治療、運動療法、藥物治療和自我監(jiān)測為主的綜

48、合治療，是在全世界范圍內(nèi)的臨床實踐中被證明為行之有效的方法。,,糖尿病的急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病的慢性并發(fā)癥,低血糖,診斷標準：非糖尿病患者?2.8mmol/L,接受藥物治療的糖尿病患者?3.9mmol/L； 可引起低血糖的藥物：胰島素、磺脲類/肥磺脲類促泌劑； 臨床表現(xiàn),低血糖,分類嚴重低血糖癥狀性低血糖無癥狀性低血糖,低血糖誘因：胰島素或促泌劑的使用；未按時進食

49、；運動量增加；酒精攝入；胰島素使用；,低血糖診治流程,懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷：無法測定血糖時候按低血糖處理,意識清楚者,意識障礙者,口服15~20g糖類食物（葡萄糖為佳 ）,給予50%葡萄糖20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg,肌注,每15min檢測血糖1次,,血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,,低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障

50、礙者，還可放松短期內(nèi)血糖 控制目標注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進行自我血糖檢測，有條件者可進行動態(tài)學(xué)堂檢測；對患者實施患者糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn)。,低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素；注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注；意識恢復(fù)后至少檢測血糖24~48h,糖尿病腎臟病變,腎臟損傷定義

51、為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常。,糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷,明確的糖尿病病史；診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等），以下癥狀中任1項異常（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）；無癥狀者5項檢查2項異常；,2型糖尿病患者的心血管疾病防治,代謝綜合征,一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常、及高血壓等聚集發(fā)病，嚴重影

52、響機體健康的臨床癥候群；促進動脈粥樣硬化心血管疾病的發(fā)生；,代謝綜合征,具備以下的三項或更多：1. 腹型肥胖（中心性肥胖）：腰圍男性≥ 90cm，女性≥ 85cm2. 高血糖：空腹血糖≥ 6.lmmol/L或糖負荷后 2h血糖≥ 7.8mmol/L 及（或）已確診為糖尿病并治療者3. 高血壓：BP ≥ 130/85 mm Hg及（或）已確認為高血壓并治療者4. 空腹TG ≥ 1.7 mmol/L5. 空腹HDL-

53、C ＜l.04mmol/L,糖尿病的特殊情況,,,,,,,,,,,妊娠糖尿病,兒童糖尿病,老年糖尿病,圍手術(shù)期糖尿病,OSAHS,感染與糖尿病,糖皮質(zhì)激素與糖尿病,糖尿病合并口腔疾病,抑郁,HIV/AIDS,注：1個以上時間點高于上述標準可確定診斷,我國衛(wèi)生部2011年7月1日發(fā)布的行業(yè)標準中采用了這一妊娠期糖尿病的診斷標準,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠,妊娠糖尿病診斷標準： （75gOGTT）,一步法（有條件或疾病高發(fā)）：直接行75

54、g OGTT，適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機構(gòu)進行 兩步法（資源匱乏地區(qū)）：空腹血糖檢查，若 FPG≥5.1mmol/L，則診斷GDM；若4.4mmol/L≤FPG<5.1mmoI/L者進行第二步75g OGTT，如果OGTT結(jié)果異常者則診斷為GDM,,HAPO研究結(jié)果引起GDM診斷標準更新,根據(jù)HAPO研究，國際妊娠糖尿病研究組IADPSG及ADA，分別在2010，2011年更新了GDM診斷標準IADPS

55、G2010：妊娠期采用75gOGTT，診斷界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一項達到或超過上述界值，即可診斷GDM。2011ADA也做了相應(yīng)更新: 而2012、2013年的ADA指南均繼續(xù)沿用了這一診斷方法。,ADA自2011年開始使用GDM新診斷標準,,,,,診斷的爭議,美國NIH（2013）發(fā)布報告：對采用IADPSG診斷標準后，快速增加的GDM的發(fā)病率，及可能過度診斷帶來

56、的相應(yīng)醫(yī)療干預(yù)及資源？NIH表示應(yīng)對GDM診斷方法進一步標準化尚缺乏足夠證據(jù)支持，IADPSG一步法干預(yù)后對母兒結(jié)局的獲益NIH+ACOG（2013年3月）： 50gGLT+100gOGTT( 基于60年代研究演變NDDG標準）,2014年ADA妊娠糖尿病的診斷,無糖尿病病史的孕婦于孕 24 ～ 28 周時篩查GDM,與NIH近期發(fā)布的共識指南一致，相比此前國際糖尿病和妊娠研究小組的推薦，新版提供兩種篩查和診斷妊娠糖尿病的

57、方法。,WHO對妊娠期間高血糖的最新診斷標準和分類,妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖,妊娠期間的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意時間，滿足以下一點即可：FPG ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機血糖 ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/ dl),妊娠期任意時間，滿足以下一點即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l (92

58、 -125 mg/dl) 75g OGTT1h血糖 ≥ 10.0 mmol/l (180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl),,,,,WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy,2011版中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范,中國妊娠糖尿病診斷新

59、標準,FPG≥7.0mmol/L,其他孕婦,孕24-28周GDM篩查,GDM診斷成立,,,75g OGTT試驗,孕前即患有糖尿病,符合上述條件之一,首次孕期檢查測FPG,以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl),資源缺乏地區(qū),檢查FPG,,≥5.1mmol/L,,4.4-5.1mmol/L,<4.4mm

60、ol/L,正常,,,標準,兒童和青少年糖尿病,ISPAD分類1型糖尿病2型糖尿病特殊類型糖尿病 β細胞功能的單基因缺乏 胰島素作用的遺傳性缺陷 內(nèi)分泌胰腺疾病 內(nèi)分泌軸病變 藥物或化學(xué)因素誘導(dǎo)4) 妊娠糖尿病,,兒童和青少年糖尿病——1型糖尿病,注意事項： 1 血糖控制應(yīng)權(quán)衡利弊，實行個體化，低血糖風(fēng)險較高或尚無

61、低血糖意識的兒童患者可適當放寬標準。2 當餐前血糖和HbA1c之間出現(xiàn)矛盾時，則應(yīng)考慮加用餐后血糖值來評估。,兒童和青少年糖尿病——1型糖尿病,治療方案及原則胰島素治療飲食治療運動治療心理治療和教育加強血糖的自我管理門診隨訪,兒童和青少年糖尿病——2型糖尿病,健康教育飲食治療運動治療藥物治療自我血糖監(jiān)測控制目標：定期隨訪：記錄身高、體重、血糖、血壓等指標；,老年糖尿病,≥60歲(≥ 65 by WHO)的糖尿病

62、患者；老年人患病率為20.4%(2007-2008)；,發(fā)病特點：2型糖尿病為主；年齡、重要臟器功能、并發(fā)癥情況對治療結(jié)局影響較大； 自我管理能力差，應(yīng)關(guān)注運動治療風(fēng)險，重復(fù)/遺漏用藥可能； 病程長，慢性并發(fā)癥常見； 急性并發(fā)癥不典型； 對低血糖耐受差；可伴有多種代謝異常，或伴有其他慢性疾??；,,2013指南亮點,中國數(shù)據(jù)的更新；強調(diào)高?；颊叩暮Y查，出臺風(fēng)險評估量表；藥物治療路徑的修改；提出減重手術(shù)適應(yīng)癥；糖尿病