中國糖尿病防治指南簡

1、,糖尿病預防新浜鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心,一、《指南》推廣的背景,,From P.Zimmet et al..:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,世界糖尿病的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢 發(fā)病率迅速上升，95%以上是2-DM。據(jù)IDF 2003年報告：全世界現(xiàn)有已確診的糖尿病1.94億人，2025年將突破3.33億。發(fā)展中國家增長的速度超過發(fā)達國家（20

2、0%比45%），21世紀糖尿病將在中國、印度等發(fā)展中國家流行。,中國糖尿病的流行現(xiàn)狀1 全國部分省市的調(diào)查:1980年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.2% 人均年收入 1271元2002年 4.5% 人均年收入 7078元患病率還在繼續(xù)增加,存在嚴重的問題是— 三高 高患病率 高致殘率 高死亡率 三低 低診斷

3、率 低達標率 低監(jiān)測率,中國糖尿病的流行現(xiàn)狀2 - 2-糖尿病患病率急劇上升(年增 0.1％以上) 1979 1.00％ 1996 3.21％ 2002 4.37％ - 逐代年輕現(xiàn)象：子代發(fā)病年齡低于父母。 - 兒童2-糖尿病的患病率迅速增加，值得關注。,中國糖尿病的流行現(xiàn)狀3 - 血糖增高者大量存在(%)

4、 時間 糖尿病 IGT/IFG 1989 2.02 2.95 1994 2.51 3.20 1996 3.21 4.72 2002 4.37 6.28,DM的醫(yī)療費用已成為社會主要負擔美國DM醫(yī)療費用約 1987年 240億美元

5、 1998年 980億美元 2002年 1320億美元中國2002年17省會城市調(diào)查 DM年醫(yī)療費188.2億人民幣，約占衛(wèi)生事業(yè)費4% 平均普通 DM 病人3726元/年/人（占19%） 有并發(fā)癥病人13897元/年/人（占81%）,《指南》推廣的目標 — 全國重點城市的三級醫(yī)院約900家，培訓醫(yī)生 約3600人。 — 全國3

6、00個重點地縣級醫(yī)院約1000家，培訓醫(yī) 生約3000～5000人。 —《指南》主要面向全科醫(yī)生、地縣級的內(nèi)科醫(yī) 生，而不是三級醫(yī)院的糖尿病?？漆t(yī)生。,《指南》的主要內(nèi)容和主導思想1,1. 以《“九五”國家糖尿病防治規(guī)劃綱要》為基礎，貫徹“預防為主”的方針。 預防糖尿病 ，降低發(fā)病率。 預防并發(fā)癥， 減少致殘致死。早診斷、早治療、強化管理、全面控制多重血管病變的危險因素。,《指南》的主要內(nèi)容和主導思想22.

7、 明確統(tǒng)一 診斷標準、分類、規(guī)范化治療、管理、 教育的認識重點開展對2-DM 高危人群的干預篩查宣傳教育、生活方式、藥物干預,二、糖尿病的診斷及分型,,,普通人群空腹及2小時血糖水平頻率分布,,糖尿病的診斷 診斷由血糖水平確定，其正?；虍惓５姆指铧c則是人為制定，且在不斷進行修正中，主要依據(jù)血糖水平對人類健康的危害程度而決定。 中華醫(yī)學會糖尿病分會（CDS)推薦：中國人采用WHO1

8、999年的診斷標準,糖尿病的診斷標準1. 糖尿病癥狀 + 任意時間（LPG）血糖水平 ≥11.1mmol/l 或 2. 空腹血糖水平(FPG)≥7.0 mmol/l 或3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平 ≥11.1mmol/l (兒童糖尿病診斷標準與成人一致),糖尿病臨床評估,臨床對首診病例的分型診斷有時較困難 可先參考以下情況做暫時性分型，然后 根據(jù)治療反應檢測結(jié)果重新評價。

9、 年齡、 起病、 癥狀、 體重等。 血/尿酮體、血氣、電解質(zhì)等。 血胰島素或C肽水平。 免疫標記物GAD、ICA、IAA等抗體水平。,診斷標準的解釋1,1.糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或 OGTT中2小時血糖值。2.空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入。3.任意時間指一日內(nèi)的任何時間，無須考 慮與進餐的關系。4.血糖應為靜脈血漿葡萄糖。,診斷標準的解釋2,5.除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀， 否則應在另

10、1日重復試驗以確認符合診斷標準。6.隨機血糖不能用于診斷IGT 和IFG。7.診斷標準應在非應激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術等） 下進行。8.尿糖測定不能用于診斷。,口服葡萄糖耐量試驗1,1.OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量 （溶于250-300ml水內(nèi)）。2.試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不 做劇烈運動，無需臥床。3.從口服第一口糖水時計時，于服糖后30 分鐘、1小時、2小時及3小時取血（用于 診斷可僅

11、取空腹及2小時血）。,口服葡萄糖耐量試驗2,4.血標本置于含0.1ml氟化鈉（6%）/草酸鈉3%（烘干）抗凝管中，搓動混勻后置于0-4℃。5.立即或盡早分離血漿及測定血糖（不超過3小）。6.試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克。7.試驗前停用影響 OGTT 的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸、服用糖質(zhì) 素者不作OGTT。8.流行病學調(diào)查最好進行 OGTT。,糖調(diào)節(jié)受損（IGR )1,定義:任何

12、類型糖尿病的糖尿病前期狀態(tài),糖調(diào)節(jié)受損(IGR）2 IGR包括兩種狀態(tài) — 1. 空腹血糖受損（IFG）。 2. 糖耐量受損 (IGT），原稱糖耐 量減退減(低)。 3. IFG及IGT可單獨或合并存在。,糖調(diào)節(jié)受損(IGR）3,DM和IGR的診斷標準,糖尿病的階段與分型,臨床階段 1.正常血糖階段 - 正常糖耐量階段 2.高血糖階段 - 糖調(diào)

13、節(jié)受損（IGR） - 糖尿病（DM） 病因分型 1. 1型糖尿?。簝蓚€亞型 (1A、1B ) 2. 2型糖尿?。?-DM） 3. 特殊類型糖尿病：八個亞型 4. 妊娠糖尿?。℅DM）,妊娠糖尿?。℅DM）,1.妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病 者稱之為糖尿病合并妊娠）。2.75g OGTT中所見任何程度的糖耐量異常

14、（DM/IGR）。3.產(chǎn)后6周需復查 OGTT,重新確定診斷為：正常 IFG 或IGT或 IGR糖尿病→重新分型,特殊類型糖尿病1,1.β細胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因 突變致胰島β細胞功能缺陷使胰島素分泌不足。2.胰島素作用的遺傳缺陷：嚴重胰島素抵抗、高胰 島素血癥伴黑棘皮病為特征。3.胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/腫瘤/胰腺切除 術后、血色病、纖維鈣化性胰腺病等。4.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合

15、征、胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲亢、生長抑素瘤等。,特殊類型糖尿病2,5.藥物或化學物誘導：殺鼠劑、煙酸、糖皮質(zhì)激素、 甲狀腺激素、?-腎上腺素、噻嗪類利尿劑、苯妥 英鈉、干擾素等。6.感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染等。7.免疫介導罕見類：“僵人”綜合征、抗胰島素抗體等。8.伴糖尿病的其他遺傳綜合征: Down綜合征、 Turner綜合征、 Huntin共濟失調(diào)、 Laure強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病等。,1型糖尿病-自身免

16、疫中介性1 起病急（幼年多見）或緩（成人遲發(fā)型 LADA）。易發(fā)生酮癥酸中毒，需外源性胰島素以達到充分 的代謝控制或維持生命。胰島β細胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性。伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等。,1型糖尿病-特發(fā)性2 酮癥起病，控制后可不需胰島素數(shù)月至數(shù)年。起病時 HbA1c 水平無明顯增高。針對胰島β細胞抗體陰性?？刂坪笠葝uβ細胞功能不一定明顯減退。,2型糖尿病,-

17、最多見，占糖尿病者中的90%以上。- 中、老年起病，近來青少年亦開始多見。- 肥胖者多見，常伴血脂紊亂及高血壓。- 起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)。- 發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療。,三、糖尿病的治療,,目前糖尿病的治療理念,預防糖尿病。 控制心血管疾病多種危險因素。 控制代謝綜合征。 降低糖尿病慢性并發(fā)癥的患病率 和死亡率，提高生活質(zhì)量。,目前糖尿病的治療模式,治療性生活方式轉(zhuǎn)變是治療的前提和基礎

18、。血糖全面控制仍是治療的中心。血壓、血脂等多因素全面控制。提倡個體化理性治療。,未來糖尿病治療模式,1. 針對糖尿病發(fā)病機制確切靶點的藥物治。 2. 發(fā)展新的干預和治療方案。,,,2型糖尿病的控制目標,,飲食治療的原則1,1.個體化的飲食治療是所有糖尿病治療基礎。2.控制體重 獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓），保證青少年生長發(fā)育。3.熱量分配 其中25-30％脂肪、55-65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)。

19、4.限制飲酒 特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人。,5.食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人。 6.妊娠糖尿病患者應注意葉酸的補充，以防止新生兒缺陷。7.鈣的攝入量應保證1000-1500mg/天，以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性。,飲食治療的原則2,,運動治療,1.運動的益處： 加強心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺降低體重，增加胰島素的敏感性改善血壓和血脂 2.運動的原則 ：適量、持久、個體化、安全性 最

20、大安全心率=170-年齡,血糖的自我監(jiān)測,1.1型DM者、使用RI者、有并發(fā)癥者、血糖>16.7mmol/L要經(jīng)常監(jiān)測（必要時要測尿酮）。2.監(jiān)測時間--- 餐前半小時、餐后2小時、 臨睡前、低血糖時 如空腹高血糖應測夜間或凌晨血糖 （鑒別“Somogyi 反應”與“黎明現(xiàn)象”） 4.血糖控制良好者應1次/二周,HBA1C 1次/每3月。,口服降糖藥的治療,1.促胰島素分泌劑 包括磺脲類藥物和格列奈類藥

21、物。刺激胰島?細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平。2.雙胍類藥物 主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，此外能延緩腸道吸收葡萄糖，增強胰島素敏感性。,,口服降糖藥的治療,3.?-糖苷酶抑制劑 延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。4.格列酮類藥物 屬胰島素增敏劑，通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用。,選擇口服降糖藥物的注意事項,1.肥胖、副作用、過敏反應、年齡及腎病、 肝病等可影響藥物選擇。2.聯(lián)合用藥宜采用不同作用機制

22、的降糖藥。3.藥物聯(lián)合治療仍不能控制血糖應采用 - 胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或 - 單獨胰島素治療4.不同的服藥時間可影響藥物的作用。,2型糖尿病的胰島素補充治療,早期 血糖較高時胰島素治療可糾正葡萄糖 毒，隨后多數(shù)患者仍可改用飲食控制 和口服藥物治療。晚期 多數(shù)患者要補充胰島素使血糖良好控制。 方法如下- 1.口服降糖藥和中效胰島素的聯(lián)合治療。

23、 2.每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下 胰島素輸注（治療方案同1型糖尿?。?。,,2型糖尿病的治療流程1,新診斷的2型糖尿病,,飲食+運動,,,,超重/肥胖,非肥胖,,,雙胍類或增敏劑或糖苷酶抑制劑,磺脲類或增敏劑,,,兩類藥物聯(lián)合,兩類藥物聯(lián)合,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療流程2,口服藥聯(lián)合治療,兩類藥物聯(lián)合,兩類藥物聯(lián)合,,,血糖控制不滿意

24、,三類藥物聯(lián)合,血糖控制不滿意,,血糖控制不滿意,口服藥和胰島素聯(lián)合,,血糖控制不滿意,多次胰島素,胰島素補充治療,胰島素替代治療,,四、特殊情況的糖尿病管理,,（一）糖尿病與妊娠,妊娠期間糖尿病的分類,1. 糖尿病合并妊娠 在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者2. 妊娠糖尿病 在妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,妊娠高血糖的危害,1.對母親的危害 加速并發(fā)癥（眼底、腎臟、心臟等）

25、 發(fā)生和發(fā)展。2.對胎兒的危害 增加新生兒畸形的危險 增加巨大兒發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險 增加發(fā)生新生兒低血糖的危險,糖尿病婦女妊娠前的準備,1.計劃妊娠、月經(jīng)、生育、節(jié)育史。2.病史和體檢糖尿病的病程、治療情況、伴隨疾病等。急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖。慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變。家庭和工作單位的支持情況。,受孕前準備1,1. 開始口服葉酸；2. 停用

26、口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖；3. 停用他汀類藥物；4. 血壓控制在<130/80mmHg， ( 降壓藥轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗 劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑 )。,受孕前準備2,5. 嚴格控制血糖、加強血糖監(jiān)測 (空腹4-5 mmol/L 餐后5-6 mmol/L)6. 檢查有無視網(wǎng)膜病變并治療7. 加強糖尿病教育8. 戒煙,妊娠期間糖尿病的管理1,1. 盡早確定是否妊娠，并按 GDM

27、的診療常規(guī)進行管理,每2周就診一次。2. 糖尿病宣教。3. 監(jiān)測與控制血糖(空腹4-5 mmol/L 餐后5-6 mmol/L),HbA1c小于5.6%。避免酮癥的發(fā)生?？刂蒲怯肦I治療。,妊娠期間糖尿病的管理2,4. 飲食既保證孕婦和胎兒營養(yǎng)又要控制孕婦體重。5. 每3個月進行一次眼底檢查,并做相應治療。6. 加強胎兒發(fā)育的監(jiān)護(常規(guī)超聲波檢查)。7. 按預產(chǎn)期分娩(采用陰道分娩)。8. 分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測與控制

28、。,分娩后糖尿病的管理,1. 注意血糖監(jiān)測，減少RI量，避免低血糖。 2.血糖正常者可停用胰島素或口服降糖藥， 對持久性高血糖的患者再分型并調(diào)整治 療方案。 3.血糖正常者應在產(chǎn)后6周作OGTT,重新評估 糖代謝,并進行終身隨訪。 4.健康教育。,糖尿病合并妊娠的特殊問題1,1. 視網(wǎng)膜病變 妊娠可加重視網(wǎng)膜病變,孕前控制血糖,并預防性眼底光凝治療,可減少眼底

29、出血的失明的危險性。2. 糖尿病腎病 妊娠可造成暫時或永久性的腎功能損害，應避免有害因素存在。3. 高血壓 妊娠高血壓可加重糖尿病的并發(fā)癥，應在妊娠期間嚴格控制血壓。,糖尿病合并妊娠的特殊問題2,4. 神經(jīng)病變 包括胃輕癱(與妊娠反應的鑒別)、尿潴留、對低血糖的反應性降低、體位性低血壓等，增加妊娠期 糖尿病管理的難度。5. 心血管病變 如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn) 和處理，妊娠可增加死亡的危險性。應在妊娠前仔細檢查

30、心血管疾病證據(jù)，并予以處理。,（二）糖尿病圍手 術期的管理,手術與糖尿病,1. 糖尿病并發(fā)癥引起的手術如腎移植(腎病)、截肢(足病)、潰瘍清創(chuàng)(皮膚感染)等。2. 手術所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件。3. 術前全面評估患者的健康狀況和血糖控制情況。4. 在圍手術期嚴格監(jiān)測和控制血糖。,術前管理,1.手術時機的選擇 術前 HbA1c >9%，或空腹 血糖>10mmol/l ,或餐后2h血糖&g

31、t;13mmol/l的非急診手術應予推遲。2.并發(fā)癥的篩查 了解有無心臟和腎臟損害、 自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變。,手術日的處理1,1. 血糖控制良好的患者接受小手術治療手術日早晨停止原有的口服降糖藥。術中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體， 必要 時可使用葡萄糖加RI治療方案?；謴瓦M食后再恢復原治療。,手術日的處理2,2. RI治療或血糖控制不滿意或接受大手術治療手術當日早晨停用皮下胰島素。手術當天早晨開始

32、輸液，用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液。輸液持續(xù)到恢復正常飲食和皮下胰島素注射。餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液 。,手術日的處理3,3. 血糖及尿酮體監(jiān)測大手術或血糖控制不好的患者術中應每 小時測毛細血管葡萄糖一次血糖應控制在110-180mg/dl(6-10mmol/l)監(jiān)測尿酮體,術后管理,盡早科學評估 -- 心腎功能的狀態(tài) 感染的情況 傷口愈合

33、的情況 飲食、心情、環(huán)境等的情況,（三）兒童和青少年糖尿病,兒童和青少年糖尿病的種類,1. 1型糖尿病 (主要)2. 2型糖尿病 (逐年增加),1型糖尿病,病因 1. 遺傳易感基因 2. 環(huán)境因素（病毒感染等） → 免疫 功能紊亂→ β細胞損傷破壞發(fā)病率 我國為0.6/10萬/每年，屬低發(fā)病 區(qū)，但由于我國人口基數(shù)大，故絕 對數(shù)并不少。,1型糖

34、尿病的臨床表現(xiàn),有家族史2. 典型者三多一少癥狀明顯3. 部分患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診4. 不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力 遺尿、食欲可降低。,1型糖尿病的治療方案1,1. 治療目的 降低血糖、消除癥狀,預防及延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生,提高生活質(zhì)量,使患兒能與正常兒童一樣生活、健康成長。2. 胰島素治療 兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性RI替代治療(要注意個體化)。,1型糖尿病的治療方案2,3. 飲食

35、治療 控制總熱量，但要保證兒童生長發(fā)育需要。均衡膳食，保證營養(yǎng)(特別是蛋白質(zhì))，避免高糖高脂食物，烹調(diào)清淡。定時定量，少量多餐。注意正餐和加餐的時間與胰島素治療相配。,1型糖尿病的治療方案3,4. 運動治療 運動對病情控制有良好作用，病情穩(wěn)定后可以參加各種體育活動。運動方式和運動量應個體化，循序漸進，量力而行，注意安全，防治運動后低血糖。,1型糖尿病的治療方案4,5. 心理治療和教育 是糖尿病患兒綜合治療的一部分，包括呼吁

36、社會、學校、家庭給予糖尿病兒童更多的關心和愛護,使他們能與正常兒童一樣健康成長。,1型糖尿病的門診隨訪,至少每2-3個月到糖尿病?？崎T診復查每次攜帶病情記錄本，以供醫(yī)生參考定期隨訪均應測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、餐后2小時血糖和HBA1C。每半年至1年應檢測血脂、尿微量白蛋白及眼底等。,兒童和青少年的2-DM,1. 近年來隨著肥胖兒童的增多，兒童青少中2型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢。2. 臨床表現(xiàn)— 發(fā)病較隱匿，多見于肥

37、胖兒童，病初為超重以后漸消瘦，不易發(fā)生酮癥酸中毒，部分患兒頸部或腋下伴有黑棘皮病。,兒童和青少年2-DM的治療方案1,飲食治療 目的是維持標準體重，矯 正代謝紊亂，減輕胰島β細胞負擔；對肥胖兒宜漸減至標準體重。2. 運動治療 占重要地位，有利于控制體重和血糖，增加胰島素的敏感性，運動方式和運動量要個體化,兒童和青少年2-DM的治療方案2,3. 藥物治療 可先用飲食、運動治療2~3個月；若血糖仍未達標者，可考慮加用胰島素治療

38、，以保證兒童的正常發(fā)育；除胰島素以外，關于口服降糖藥物在兒童2型糖尿病治療中的安全性問題目前尚缺乏充分臨床試驗證據(jù)。,兒童和青少年2-DM的治療方案3,4. 心理、教育和自我監(jiān)控 同1型糖尿病。5. 監(jiān)測 肥胖兒童應每半年至1年到門診 隨訪一次，進行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。,（四）老年糖尿病,老年人的定義,指年齡﹥60歲的糖尿病人（西方﹥65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。,老年

39、糖尿病的特點1,1. 2型糖尿病占95%，國內(nèi)2006年調(diào)查≥60歲組2型糖尿病患病率為10.1%，IGT患病率為12.1%。2. 多數(shù)起病緩慢隱匿，診斷時多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他病檢查血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn)。,老年糖尿病的特點2,3. 部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等。4. 特殊表現(xiàn)者：個別老年糖尿病患者表現(xiàn)為低體溫、多汗、神經(jīng)性惡液質(zhì)、肌萎縮、認知功能減退等。,老年糖尿病的并

40、發(fā)癥,1.急性并發(fā)癥 糖尿病高滲綜合征，死亡率15~20%， 是最嚴重的急性代謝并發(fā)癥。2.慢性并發(fā)癥 - 80%老年糖尿病人死于心血管病變周圍和自主神經(jīng)病變隨年齡而增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、青光眼多于年輕人。,老年糖尿病治療特點1,1. 同一般糖尿病患者，但應考慮老年人特點。2. 多數(shù)是2型糖尿病，病情較輕，因此在選擇口服降糖藥時，避免首選作用強的降糖藥如格列苯脲等，以避免低血糖。3. 用藥

41、時要特別注意老年人肝腎功能。,老年糖尿病治療特點2,4. 對療程長、對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素。5. 應注意避免低血糖反應。6. 血糖控制標準略寬于一般人，要求指標空腹﹤7.8mmol/L，餐后2h﹤11.1mmol/L。7. 同時注意降壓和調(diào)脂治療。,老年糖尿病的預防,1. 老年人是糖尿病的高危人群，預防是重點。對40歲以上者每年應血糖檢查。2. 老年人保持健康的生活方式和生活習慣是預防糖尿病的基

42、礎。,五、糖尿病的急性并發(fā)癥,,糖尿病急性并發(fā)癥,與糖尿病相關的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）1,定義 DM在各種誘因作用下→內(nèi)源性RI嚴重不足→升糖激素升高→糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) →導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒2,胰島素分泌量↓,升糖激素分泌↑

43、↑,＜病理生理＞,脂肪分解↑,高血糖,乙酰CoA↑,草酰乙酸↓,酮體,β羥丁酸↑,丙酮↑,檸檬酸↓,三羧酸循環(huán),,,,,胰島素作用嚴重缺乏,,,,,,乙酰乙酸↑,,,,+,,,,糖尿病酮癥酸中毒的治療1,1. 胰島素： 小劑量（短效RI）持續(xù)靜脈滴注，安全有效，可按0.1u/Kg/小時開始，約4~6u/小時，血糖下降4~6mmol/L小時為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量，尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射。,糖尿病酮癥酸

44、中毒的治療2,2. 輸液： 是搶救DKA的重要措施。DKA者輸液量可按原體重的10%估計 1000~2000ml/前4小時內(nèi) 4000~5000ml/24小時內(nèi),糖尿病酮癥酸中毒的治療3,血糖>13.9mmol/L以上可補生理鹽水， 伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液,注 意監(jiān)測血鈉。 - 血糖<13.9mmol/L時可過渡到5%葡萄糖， 葡萄糖加胰島素有利于減

45、少酮體的產(chǎn)生。,糖尿病酮癥酸中毒的治療4,3.糾正電解質(zhì) 重點是補鉀治療補鉀總量 氯化鉀6-10克 見尿補鉀血鉀≥6.0mmol/L或無尿時暫不補鉀,糖尿病酮癥酸中毒的治療4,4.糾正酸堿失調(diào) 輕中度DKA→胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當血PH≤7.0時用小量碳酸氫鈉5.其他 祛除誘因，治療伴發(fā)疾病,糖尿病酮癥酸中毒的治療5,6.監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)、血氣分析/2小時 一次，注意監(jiān)測尿糖；血、尿酮體 及生命

46、體征。尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長間隔時間肝、腎功能，心電圖等相關檢查。,糖尿病酮癥酸中毒的預防,1. 提高對DKA癥狀的早期識別2. 1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療3. 2型糖尿病合理用藥，在應激及急性伴發(fā)病時密切監(jiān)測血糖和血、尿酮體等4. 糖尿病患者應定期監(jiān)測血糖,糖尿病非酮癥高滲綜合征(DNHS),利尿劑、口渴中樞受損、 限制液體攝入,脫水、低血鉀,應激激素分泌↑,胰島素相對不足,高血糖,滲透性利尿,血滲透壓↑,,,,,,,

47、,DNHS 的治療1,脫水比DKA更嚴重，應立即補液糾正脫水。輸液種類血鈉≤150mmol/L，且血壓偏低→生理鹽水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加RI輸液量 早期液體補充十分重要（可按治療DKA方法），總補液量約占體重的10-12%,DNHS 的治療2,1. 胰島素 可按治療DKA方法，血糖不宜下降過快過低2. 補鉀 可按治療DKA方法3. 滲透壓不宜下降過快4. 其他 去除誘因，積極控制感染及其

48、他并發(fā)癥,DNHS 的治療3,5. 監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、生命體征，每2小時一次有條件尤其是伴有心功能不全時監(jiān)測中心靜脈壓滲透壓下降至正常后延長間隔時間,DNHS的治療4,6. 誘因及預防定期監(jiān)測與控制血糖老年人保證足夠飲水對中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡用脫水劑的DM者應監(jiān)測血糖、血鈉及滲透壓DM者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴重感染等疾 病時要保證足夠的水分攝入,糖尿病乳酸性酸中毒1,1. 定義 乳酸是體內(nèi)無氧酵解的代

49、謝產(chǎn)物，可以在血中升高造成酸中毒。 糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜樗嵝运嶂卸痉Q為糖尿病乳酸性酸中毒。,糖尿病乳酸性酸中毒2,2. 誘因糖尿病合并肝腎功能不全、慢性心肺功能 不全等缺氧性疾病時；糖尿病不恰當?shù)姆帽揭译p胍者（二甲雙胍），尤其是合并上述疾病時；糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時。,糖尿病乳酸性酸中毒3,3.診斷要點有酸中毒而血、尿酮體增高不顯著血pH＜7.35，血乳酸＞1.8mmol/L血乳酸 2-5m

50、mol/L的代謝性酸中毒陰離子間隙＞18mmol/L（無條件測血乳酸時，排除酮癥酸中毒、腎衰），計算公式為(血鉀+血鈉)-(血氯+血HCO3－)mmol/L,糖尿病乳酸酸中毒4,4.治療監(jiān)測 血氣、血乳酸、電解質(zhì)、血糖等補液（避免用含乳酸的制劑） 擴容—糾正脫水、休克、排酸等（ 可用生理鹽水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時可用血漿或全血等）。,糖尿病乳酸酸中毒5,補堿 早、足是成功的關鍵。 根據(jù)pH值來補充NaHCO3 （每2小

51、時測pH/次）， 當pH到 達7.2時暫停補堿（過量引起代堿）。其他 胰島素,糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染等綜合 治療。,糖尿病乳酸酸中毒6,透析治療 血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸酸中毒藥物（苯乙雙胍）。預防 嚴格掌握雙胍類藥物的適應癥，尤其是苯乙雙胍（降糖靈），長期使用者要定期檢查肝腎與心肺功能，如有不適宜者應及時停藥。,糖尿病低血糖癥1,1.低血糖癥定義血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+ 低血糖癥狀體征，

52、及進糖后可緩解2.低血糖反應有低血糖相應的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，(癥狀及體征與血糖下降速度有關）,糖尿病低血糖癥2,1. 常見類型反應性低血糖多發(fā)生在2型糖尿病早期 或發(fā)病前，與胰島素分泌 高峰延遲有關。藥物性低血糖可能發(fā)生低血糖的藥物引起。,糖尿病低血糖癥3,2. 治療 - 及時、有效、足夠長時間地急癥處理 - 密切隨查，防止低血糖復