國(guó)家基層糖尿病防治管理指南解讀

1、國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018） 解讀,國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018） 解讀,重要聲明適用：本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者。本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。管理對(duì)象年齡≥18歲的2型糖尿病患者。解釋權(quán)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)和國(guó)家基層糖尿病防治管理辦公室對(duì)本指南的管理及診療部分具有解釋權(quán)。修訂期限2018年12月第1版發(fā)布，常規(guī)每3年修訂一次。,指

2、南制定說明,一、制定目的: 我國(guó)約有1.14億糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的27%，已成為世界上糖尿病患者最多的國(guó)家。近年來我國(guó)成人糖尿病患病率顯著上升，已達(dá)到10.4%，且發(fā)病日趨年輕化，農(nóng)村人群患病率增長(zhǎng)快速。糖尿病可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)的損傷，是我國(guó)導(dǎo)致失明、腎衰竭、心腦血管意外和截肢的主要病因，疾病負(fù)擔(dān)沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和綜合管理可以預(yù)防和控制糖尿病并發(fā)癥，降低糖尿病的

3、致殘率和早死率。 糖尿病是國(guó)家實(shí)施綜合防治管理策略的主要慢性病。2009年起，糖尿病基層防治管理工作作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在全國(guó)推廣實(shí)施；2015年起，糖尿病作為國(guó)家分級(jí)診療首批試點(diǎn)疾病，依托家庭醫(yī)生簽約制度推動(dòng)糖尿病患者的基層首診、基本診療和防治管理。然而，我國(guó)糖尿病的防治管理仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。2013年中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，全國(guó)糖尿病知曉率、治療率和控制率分別為38.6%、35.6%和33.0%，防治任務(wù)

4、艱巨，基層糖尿病防治能力和全國(guó)糖尿病基層防治的同質(zhì)化水平亟待提高。為了指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員為居民提供綜合性的糖尿病防治管理服務(wù)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生司委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立國(guó)家基層糖尿病防治管理辦公室，特組織糖尿病相關(guān)領(lǐng)域及基層醫(yī)療衛(wèi)生專家共同制定本指南,指南制定說明,二、制定原則本指南根據(jù)國(guó)家發(fā)布的糖尿病防治管理工作規(guī)范要求，參考臨床指南，并根據(jù)我國(guó)基層糖尿病防治的實(shí)際情況制定，可操作性強(qiáng)，診療方案有循征醫(yī)學(xué)依據(jù)，有助于逐步實(shí)現(xiàn)基層糖尿

5、病防治管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。三、制定范疇本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群包括轄區(qū)內(nèi)18歲及以上的2型糖尿病患者。本指南主要內(nèi)容包括管理基本要求、健康管理流程、診斷、治療、急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理、慢性并發(fā)癥檢查、轉(zhuǎn)診及長(zhǎng)期隨訪管理。本指南將輔以《國(guó)家基層糖尿病防治管理手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》）?！妒謨?cè)》對(duì)指南涉及的推薦內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)說明，提供推薦依據(jù)，擴(kuò)展相關(guān)臨床知識(shí)。,管理基本要求,一、組建糖尿病管理團(tuán)隊(duì)依托家庭醫(yī)生制

6、度建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，與二級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專科醫(yī)師分工協(xié)作，為居民提供糖尿病管理的整合性服務(wù)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以配備藥師、健康管理師、體育運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)員、心理咨詢師、社（義）工等。團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生應(yīng)為經(jīng)國(guó)家統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員。二、配置基本設(shè)備（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1．必備設(shè)備：便攜式血糖儀、血生化分析儀、尿常規(guī)分析儀、血壓計(jì)、身高體重計(jì)、測(cè)量腰圍

7、的軟尺、128 Hz音叉、10 g尼龍單絲、叩診錘、視力表。2．其他應(yīng)配備設(shè)備：血常規(guī)分析儀、心電圖機(jī)。 有條件的機(jī)構(gòu)可配備糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c）檢測(cè)儀、眼底鏡、免散瞳眼底照相機(jī)，鼓勵(lì)配備通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳的檢測(cè)設(shè)備等。,管理基本要求,（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室應(yīng)至少配備便攜式血糖儀、血壓計(jì)、身高體重計(jì)及測(cè)量腰圍的軟尺等。三

8、、保障基本藥物基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述5大類降糖基本藥物，即：二甲雙胍、胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（thiazolidinediones, TZDs）藥物、胰島素。四、服務(wù)要求根據(jù)"國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）""糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案"（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]1026號(hào)）等文件要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向居民提供糖尿病健康管理服務(wù)。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，為患者提供

9、全方位、連續(xù)性、負(fù)責(zé)式的醫(yī)療健康管理服務(wù)。與上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。,健康管理流程,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)糖尿病的健康教育、篩查、診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪管理工作，識(shí)別出不適合在基層診治的糖尿病患者并及時(shí)轉(zhuǎn)診。管理的目標(biāo)是血糖、血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率。基層糖尿病健康管理流程,健康管理流程,診療關(guān)鍵點(diǎn),1．糖尿病診斷：有三多一少典型的癥狀，血糖明顯高，癥狀典型易診斷；多數(shù)患者無癥狀，化驗(yàn)檢測(cè)是關(guān)鍵

10、，兩次異常可診斷；高危人群是線索，莫忘篩查早發(fā)現(xiàn)。2．糖尿病治療：行教育；勤監(jiān)測(cè)；管住嘴；邁開腿；藥莫忘；"五駕馬車"駕馭好。3．糖尿病管理：降糖降壓加調(diào)脂，"三高共管"同實(shí)現(xiàn)。4．糖尿病轉(zhuǎn)診：發(fā)病較緊急；臨床分型難；血糖控制差；并發(fā)癥嚴(yán)重。,糖尿病診斷,一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前我國(guó)糖尿病的診斷采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）（1999年）標(biāo)準(zhǔn)，以靜

11、脈血漿血糖為依據(jù)，毛細(xì)血管血糖值僅作為參考 。,糖尿病高血糖狀態(tài)分類,糖尿病高血糖狀態(tài)分類,2013年11月WHO糖尿病專家委員會(huì)建議將IFG的界限值修訂為5.6-69mmol/L。,OGTT測(cè)量方法,1．晨7：00—9：00開始，受試者空腹（8~10 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每千克體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5 min之內(nèi)服完。2．從服糖第1口

12、開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血測(cè)血糖。3．試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對(duì)臥床。4．血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。5．試驗(yàn)前3 d內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g。6．試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7 d。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）具有典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）且隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L（2）空腹靜脈

13、血漿葡萄糖≥7.0 mmol/La（3）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。,注意,①空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷空腹血糖異常或糖耐量異常。② 無典型糖尿病癥狀，需改日復(fù)查空腹靜脈血漿葡萄糖或葡萄糖負(fù)荷后2 h血漿葡萄糖以確認(rèn)。③急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應(yīng)激消除后復(fù)

14、查，重新評(píng)定糖代謝狀態(tài)。,糖尿病分型,我國(guó)目前采用WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的（1999年）糖尿病病因?qū)W分型體系，共分為4類，即1型糖尿?。?type2 diabetes mellitus T1DM）：胰島素β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。1.免疫介導(dǎo)（1A）急性型及緩發(fā)型。2.特發(fā)性（1B）無自身免疫證據(jù)。,糖尿病分型,2型糖尿?。╰ype2 diabetes mellitus T2DM ）:以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足，

15、到胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。（為臨床最常見。）,糖尿病分型,特殊類型糖尿?。菏窃诓煌缴希◤沫h(huán)境因素到遺傳因素或兩者間的相互作用）病因?qū)W相對(duì)明確的一類高血糖狀態(tài)。,特殊類型糖尿病,1.胰島β細(xì)胞功能的基因缺陷：①青年人中的成年發(fā)病型糖尿?、诰€粒體基因突變糖尿?、燮渌?特殊類型糖尿病,2.胰島素作用的基因缺陷：A型胰島素抵抗、妖精貌綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮型糖尿病等。,特殊類型糖尿病,3.胰

16、腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化病、血色病、纖維鈣化性胰腺病等。,特殊類型糖尿病,4.內(nèi)分泌疾病：肢端肥大癥、庫欣綜合征、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤及其他。,特殊類型糖尿病,5.藥物或化學(xué)品所致的糖尿?。篤acor（N-3吡啶甲基 N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、二氮嗪、β腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素及其他。,特殊類型糖

17、尿病,6.感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他。,特殊類型糖尿病,7.不常見免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤耍╯tiff-man）綜合征、抗胰島素受體抗體及其他。,特殊類型糖尿病,8.其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Dowm綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)制性肌營(yíng)養(yǎng)不良、樸啉病、Prader-Willi綜合征及其他。,妊娠

18、糖尿病,指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。不包括孕前已診斷或已患糖尿病的病人，后者稱糖尿病合并妊娠。,2型糖尿病是臨床最常見類型，2型糖尿病與1型糖尿病的鑒別要點(diǎn)。,1型糖尿病和2型糖尿病鑒別,本指南管理對(duì)象為年齡≥18歲的2型糖尿病患者，對(duì)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。,血糖測(cè)量,（一）測(cè)量方式：血糖測(cè)量方式主要包括靜脈血漿血糖測(cè)定、毛細(xì)血管血糖測(cè)定、HbA1c測(cè)定及尿糖測(cè)定。,測(cè)量方式,血糖測(cè)量,（二）測(cè)量?jī)x器

19、及方法便攜式血糖儀應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T19634-2005），并應(yīng)定期校準(zhǔn)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參加衛(wèi)生部門組織的實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。測(cè)定靜脈血漿葡萄糖時(shí)應(yīng)盡可能及時(shí)分離血漿和送檢，以減少葡萄糖酵解對(duì)測(cè)定值的影響。葡萄糖檢測(cè)方法參照衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS/T 350-2011）。HbA1c分析儀及檢測(cè)方法應(yīng)符合衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS/T 461-2015）。,毛細(xì)血管血糖檢測(cè)規(guī)范流程,1．測(cè)試前的準(zhǔn)備：（1）檢查試紙條和質(zhì)控品貯存是否恰當(dāng)。（2

20、）檢查試紙條的有效期及調(diào)碼（如需要）是否符合。（3）清潔血糖儀并妥善保管。（4）檢查質(zhì)控品有效期。2．毛細(xì)血管血糖檢測(cè)：（1）用75%乙醇擦拭采血部位，待干后進(jìn)行皮膚穿刺。（2）采血部位通常采用指尖、足跟兩側(cè)等末梢毛細(xì)血管全血，水腫或感染的部位不宜采用。在緊急時(shí)可在耳垂處采血。（3）皮膚穿刺后，棄去第一滴血液，將第二滴血液置于試紙上指定區(qū)域。（4）嚴(yán)格按照儀器制造商提供的操作說明書要求和操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)。（5）測(cè)定結(jié)果的記錄包括被測(cè)試

21、者姓名、測(cè)定日期、時(shí)間、結(jié)果、單位、檢測(cè)者簽名等。（6）使用后的針頭應(yīng)置專用醫(yī)療廢物銳器盒內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。,糖尿病篩查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)?？崭寡呛Y查是簡(jiǎn)便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許行OGTT測(cè)空腹血糖和糖負(fù)荷后2 h血糖。具體篩查方法詳見《手冊(cè)》。,糖尿病高危人群定義,具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿

22、病危險(xiǎn)因素者，可視為2型糖尿病高危人群：1．年齡≥40歲。2．有糖尿病前期（IGT、IFG或兩者同時(shí)存在）史。3．超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和/或向心性肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）。4．靜坐生活方式。5．一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史。6．有妊娠期糖尿病史的婦女。7．高血壓（收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg），或正在接受降壓治療。8．血脂異常

23、（HDL-C≤0.91 mmol/L和/或TG≥2.22 mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療。9．ASCVD患者。10．有一過性類固醇糖尿病病史者。11．多囊卵巢綜合征（PCOS）患者或伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征等）。12．長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療和他汀類藥物治療的患者。,糖尿病病情評(píng)估,目的是評(píng)估糖尿病病情及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是確定糖尿病治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后每年建議評(píng)估一次。評(píng)估內(nèi)容包括病

24、史、體格檢查及輔助檢查等。,糖尿病病情評(píng)估,（一）病史要詳細(xì)詢問糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的臨床癥狀；了解既往治療方案和血糖控制情況；了解既往高血壓、心腦血管疾病、血脂異常等合并癥情況；了解糖尿病家族史情況；了解生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食情況等。,糖尿病病情評(píng)估,（二）體格檢查身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)（body mass index, BMI）、腰圍、血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)和視力等。,糖尿病病情評(píng)估,（三）輔助檢查空腹血糖、餐后2

25、h血糖、甘油三酯（triglyceride, TG）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查等。如有條件者推薦做HbA1c、尿白蛋白/肌酐比值（urinary

26、albumin-to-creatinine ratio, UACR）、眼底檢查等。,糖尿病治療,一、治療原則糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。,糖尿病治療,二、治療目標(biāo)2型糖尿病的綜合治療包括降血糖、

27、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等。對(duì)健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。HbA1c分層目標(biāo)值建議見附件3。,糖尿病綜合控制目標(biāo),生活方式干預(yù),對(duì)已確診的糖尿病患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并堅(jiān)持生活方式干預(yù)。,各類生活方式干預(yù)的內(nèi)容和目標(biāo),藥物治療,啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。對(duì)初診血糖控制較好的糖尿病患者，醫(yī)生可根據(jù)

28、病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，再開始藥物治療。,藥物治療,藥物治療的注意事項(xiàng)1．在藥物治療前應(yīng)根據(jù)藥品說明書進(jìn)行禁忌證審查。2．不同類型的藥物可2種或3種聯(lián)用。同一類藥物應(yīng)避免同時(shí)使用。3．在使用降糖藥物時(shí)，應(yīng)開展低血糖警示教育，特別是對(duì)使用胰島素促泌劑及胰島素的患者。4．降糖藥物應(yīng)用中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，尤其是接受胰島素治療的患者。5．藥物選擇時(shí)應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)能力。,藥物治療,降糖藥

29、物的選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的"中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）"。具體藥物禁忌證以藥品說明書為準(zhǔn)。,藥物治療,1．二甲雙胍：二甲雙胍是2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。如無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)貫穿藥物治療的全程。藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。禁忌證：雙胍類藥物禁

30、用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6 μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）<45 ml·min-1·1.73 m-2]、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。,藥物治療,2．胰

31、島素促泌劑：胰島素促泌劑包括磺脲類和格列奈類藥物。藥理作用：促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。主要不良反應(yīng)：低血糖和體重增加。禁忌證：已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。,藥物治療,3．α-糖苷酶抑制劑：藥理作用：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。禁忌證：有明顯消化和吸收障礙的

32、慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、對(duì)該類藥物過敏者等。,藥物治療,4．噻唑烷二酮類（TZDs）藥物：藥理作用：增加機(jī)體對(duì)胰島素作用的敏感性。主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證：有心力衰竭（紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上）、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者。,藥物治療,5．胰島素：胰島素治療是控制高血糖的重要手段

33、。分類：根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類似物、預(yù)混胰島素和預(yù)混胰島素類似物。胰島素的起始治療：2型糖尿病患者經(jīng)過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合

34、應(yīng)用口服降糖藥。對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實(shí)施短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療。,藥物治療,6．其他：其他降糖藥物如二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidyl peptidase Ⅳ, DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2）抑制劑、胰高糖素樣肽-1（glucagon-like pe

35、ptide-1, GLP-1）受體激動(dòng)劑詳見《手冊(cè)》。,基層常用降糖藥物及常用胰島素作用特點(diǎn),藥物治療方案,2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)病情等綜合因素進(jìn)行個(gè)體化處理。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙

36、胍治療血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、TZDs、胰島素等。三聯(lián)治療：上述不同機(jī)制的降糖藥物可以3種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促泌劑。,基層糖尿病患者治療路徑,,生活干預(yù)方式,,,,如血糖控制不達(dá)標(biāo)則進(jìn)入下一步治療,,單藥治療,,二甲雙胍,α糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑,,二聯(lián)治療,,二甲雙胍+,口服類,α糖苷酶

37、抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類,注射類,胰島素（1-2次/d）,三聯(lián)治療,,,二甲雙胍+,上述不同作用機(jī)制的兩種藥,二甲雙胍+,,胰島素多次注射,,,基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素,每日對(duì)稱預(yù)混胰島素,,,綜合干預(yù)管理,2型糖尿病患者除降糖治療外，還應(yīng)綜合控制血壓、血脂和抗血小板治療。,綜合干預(yù)管理,（一）降壓治療降壓目標(biāo)：一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或

38、年齡在65~80歲的老年患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，控制在140/90 mmHg以下；80歲以上患者或有嚴(yán)重慢性疾病（如需要長(zhǎng)期護(hù)理，慢性疾病終末期）者，血壓可控制在150/90 mmHg以下。,綜合干預(yù)管理,啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)：糖尿病患者的血壓≥140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。血壓≥160/100 mmHg或高于目標(biāo)值20/10 mmHg時(shí)應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。,綜合干預(yù)管理,藥物選擇：5

39、類降壓藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡ receptor blocker, ARB）、利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑]均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。,綜合干預(yù)管理,（二）調(diào)脂治療調(diào)脂目標(biāo)：推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。,綜合干預(yù)管理,LDL-C目

40、標(biāo)值：有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）病史患者LDL-C<1.8 mmol/L，無ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6 mmol/L。,綜合干預(yù)管理,藥物選擇：臨床首選他汀類藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若TC水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。為了預(yù)防急性胰腺炎，空腹TG≥

41、5.7 mmol/L者首先使用降低TG的藥物。,綜合干預(yù)管理,（三）抗血小板治療：阿司匹林（75~100 mg/d）作為一級(jí)預(yù)防用于糖尿病的心血管高?；颊撸ǎ耗挲g≥50歲，而且合并至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）。,綜合干預(yù)管理,糖尿病合并ASCVD者需要應(yīng)用阿司匹林（75~150 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防；阿司匹林過敏的ASCVD患者，需要應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防。,糖尿

42、病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理,一、低血糖低血糖的識(shí)別：如糖尿病患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗等）或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）時(shí)應(yīng)考慮低血糖的可能，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。,糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理,低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就屬低血糖范疇。,糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理,低血糖處理：血糖≤3.9 mmol/L即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。意識(shí)清楚者給予口服15~20 g糖類食品（

43、葡萄糖為佳）；意識(shí)障礙者給予50%葡萄糖溶液20~40 ml靜脈注射。每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次。如血糖仍≤3.9 mmol/L，再給予15~20 g葡萄糖口服或50%葡萄糖溶液20~40 ml靜脈注射；如血糖在3.9 mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1 h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物；如血糖≤3.0 mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖溶液60 ml靜脈注射。如低血糖仍未糾正，給予靜脈注射5%或10%葡萄糖溶液，并在監(jiān)護(hù)下及時(shí)轉(zhuǎn)診。

44、,低血糖診治流程,,懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平已明確診斷，無法測(cè)定血糖時(shí)按低血糖處理,,意識(shí)清醒,,,意識(shí)障礙,,,口服10-25g糖類食品（葡萄糖為佳）,給予50%葡萄糖20-40ml靜脈注射,,,每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次,,,血糖仍≤3.0mmol/L繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射,血糖在3.9mmol/L以上但距離下一餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,血糖仍≤3.9mmol/L再給予葡萄糖口服或靜脈注射

45、,,,,,,,,低血糖已糾正：●了解低血糖原因，調(diào)整用藥?！褡⒁獾脱钦T發(fā)的心腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)●對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡,低血糖未糾正：●靜脈注射5%或10%葡萄 糖溶液●及時(shí)轉(zhuǎn)診,糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理,二、高血糖危象處理：高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemic hyperosmol

46、ar status, HHS）。臨床上糖尿病患者如出現(xiàn)原因不明的惡心、嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休克、神志改變、昏迷，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，且血糖≥16.7 mmol/L，應(yīng)考慮高血糖危象，盡快轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前推薦建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療。,糖尿病慢性并發(fā)癥檢查,一、糖尿病腎臟病變（一）篩查推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為所有2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)和血肌酐（計(jì)算eGFR）測(cè)定

47、。有條件的地區(qū)開展UACR檢測(cè)。,糖尿病慢性并發(fā)癥檢查,（二）診斷與分期糖尿病腎臟病變通常是根據(jù)UACR增高或eGFR下降、同時(shí)排除其他慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD）而做出的臨床診斷。隨機(jī)尿UACR≥30 mg/g為尿白蛋白排泄增加。在3~6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。臨床上常將UACR 30~300 mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR&g

48、t;300 mg/g稱為大量白蛋白尿。UACR測(cè)定存在較多影響因素，如感染、發(fā)熱、顯著高血糖、顯著高血壓、24 h內(nèi)運(yùn)動(dòng)、心力衰竭、月經(jīng)等，結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮這些因素。,慢性腎臟病CKD分期,eGFR計(jì)算公式,eGFR=141 × min (Scr/κ, 1)α × max (Scr/κ, 1)-1.209 × 0.993年齡× 1.018 [女性]（其中Scr為血肌酐水平，單

49、位為μmol/L；κ：女性=61.9，男性=79.6；α：女性=-0.329，男性=-0.411；min為Scr/κ與1的較小值；max為Scr/κ與1的較大值）。,糖尿病腎臟病變治療,糖尿病腎臟病變治療見《手冊(cè)》。,糖尿病慢性并發(fā)癥的識(shí)別與處理,二、糖尿病足病（一）篩查所有糖尿病患者隨訪時(shí)應(yīng)進(jìn)行足部檢查。包括：（1）足外觀檢查（足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化等）；（2）周圍神經(jīng)評(píng)估（踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、10g尼龍單絲壓力覺

50、、溫度覺）；（3）周圍血管評(píng)估（足背動(dòng)脈搏動(dòng)）。糖尿病足篩查要點(diǎn)、操作規(guī)范及結(jié)果判定見《手冊(cè)》。（二）處理應(yīng)教育患者及其家屬進(jìn)行足的保護(hù)；穿著合適的鞋襪；去除和糾正容易引起潰瘍的因素。糖尿病足患者日常生活注意事項(xiàng)詳見《手冊(cè)》。三、糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查、診斷與分期及治療詳見《手冊(cè)》。,轉(zhuǎn)診,一、上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)[4]（一）診斷困難和特殊患者1．初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者。2．兒童和青少年（年齡&l

51、t;18歲）糖尿病患者。3．妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。（三）并發(fā)癥嚴(yán)重1．糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙（糖尿病酮癥；疑似為DKA、HHS或乳酸性酸中毒）*。2．糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者。3．糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者[急性心腦血管病；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全（eGFR<60

52、ml·min-1·1.73 m-2）或大量蛋白尿；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性疼痛等]*。4．糖尿病足出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；新發(fā)生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；骨髓炎等*。,轉(zhuǎn)診,（二）治療困難1．原因不明或經(jīng)基層醫(yī)生處理后仍反復(fù)發(fā)生低血糖者。2．血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療不達(dá)標(biāo)者

53、。3．血糖波動(dòng)較大，基層處理困難，無法平穩(wěn)控制者。4．出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。,轉(zhuǎn)診,（三）并發(fā)癥嚴(yán)重1．糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙（糖尿病酮癥；疑似為DKA、HHS或乳酸性酸中毒）*。2．糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者。,轉(zhuǎn)診,3．糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者[急性心腦血管?。惶悄?/p>

54、病腎病導(dǎo)致的腎功能不全（eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2）或大量蛋白尿；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性疼痛等]*。4．糖尿病足出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；新發(fā)生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；骨髓炎等*。,轉(zhuǎn)診,（四）其他醫(yī)生判斷患者需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病時(shí)。*

55、需緊急轉(zhuǎn)診。,轉(zhuǎn)診,二、轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)1．初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。2．糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。3．糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，且病情已得到穩(wěn)定控制。4．其他經(jīng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生判定可以轉(zhuǎn)回基層繼續(xù)治療管理的患者。,糖尿病長(zhǎng)期隨訪管理,一、檔案的建立初診糖尿病患者由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建立居民健康檔案的基礎(chǔ)上，建立糖尿病患者管理檔案。糖尿病患者的健康檔案至少應(yīng)包

56、括健康體檢、年度評(píng)估和隨訪服務(wù)記錄。隨著信息化系統(tǒng)的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息的互聯(lián)互通，患者的就診記錄、轉(zhuǎn)會(huì)診以及住院記錄均應(yīng)納入健康檔案內(nèi)容。電子檔案按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。紙質(zhì)檔案由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。,糖尿病長(zhǎng)期隨訪管理,二、健康評(píng)估基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行初診評(píng)估和年度評(píng)估，評(píng)估主要內(nèi)容包括疾病行為危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及并存臨床情況、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查信息等，同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性健康指導(dǎo)。,糖尿病

57、長(zhǎng)期隨訪管理,三、隨訪與管理建議按照"國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）"對(duì)糖尿病患者開展隨訪管理[7]。有條件的地區(qū)可開展糖尿病前期人群的干預(yù)管理。基層2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表及糖尿病前期人群的干預(yù)管理內(nèi)容詳見《手冊(cè)》。,糖尿病長(zhǎng)期隨訪管理,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在對(duì)糖尿病患者的診療過程中應(yīng)當(dāng)按照“糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案”（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]1026號(hào)）開展臨床檢查。,糖尿病患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查要求,基