版中國(guó)型糖尿病2015

1、2015版中國(guó)2型糖尿病防治指南：從實(shí)踐中來(lái)，到實(shí)踐中去2015版中國(guó)2型糖尿病防治指南：從實(shí)踐中來(lái)，到實(shí)踐中去,伊犁州中醫(yī)院內(nèi)分泌科 代爾曼主任醫(yī)師,11月20-23日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第十七次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2013）在福州召開(kāi)。本次會(huì)議迎來(lái)了創(chuàng)紀(jì)錄的6438名與會(huì)者（2012年與會(huì)者約5000名）和1000余篇投稿，組委會(huì)準(zhǔn)備的會(huì)議資料供不應(yīng)求。會(huì)議主題是“更關(guān)注臨床，更關(guān)注應(yīng)用”，多個(gè)會(huì)場(chǎng)出現(xiàn)了座無(wú)虛席的現(xiàn)象。

2、本次會(huì)議最大亮點(diǎn)之一無(wú)疑是《2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》（簡(jiǎn)稱“指南”）的發(fā)布，以下介紹指南更新的意義和更新要點(diǎn)。,制定新指南的意義,CDS第7屆主任委員翁建平教授闡述了制定新指南的意義。據(jù)翁教授介紹，我國(guó)指南是在凝聚國(guó)內(nèi)證據(jù)和參考國(guó)外證據(jù)的基礎(chǔ)上編撰而成。從2003年CDS組織編撰我國(guó)第一版指南開(kāi)始，歷經(jīng)2007年和2010年的第二、三版指南，到今年已是第四版（征求意見(jiàn)稿）。在這個(gè)過(guò)程中，來(lái)自中國(guó)的證據(jù)越來(lái)越多，

3、因此指南是符合國(guó)情和疾病變遷特征的。近3年來(lái)糖尿病領(lǐng)域的主要進(jìn)展包括基于腸促胰素的藥物[二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物]積累了更多臨床經(jīng)驗(yàn)、肥胖成為關(guān)注重點(diǎn)之一、更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化血糖控制目標(biāo)、全球各大糖尿病學(xué)會(huì)的指南更新了降糖治療路徑。更重要的是，國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日益增多，包括全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查、CONFIDENCE研究、3B研究、MARCH研究、CHECK研究全國(guó)肥胖伴2型糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查

4、、OPENING研究等。隨著更多臨床證據(jù)的產(chǎn)生和更新，糖尿病防治方法和治療管理策略均發(fā)生了較大改變，有必要對(duì)現(xiàn)有指南進(jìn)行更新，以便使與糖尿病防治相關(guān)的新臨床證據(jù)能更快地轉(zhuǎn)化到我國(guó)糖尿病的防治工作中。2013年版指南的指導(dǎo)思想是應(yīng)對(duì)新形勢(shì)、反映新進(jìn)展、更關(guān)注臨床、更關(guān)注應(yīng)用。,指南更新要點(diǎn),糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué) 指南補(bǔ)充了中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)。2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例

5、（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%。在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。,提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表,由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行針對(duì)性篩查。2013年版指南首次提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服

6、葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查。,暫不推薦HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn),美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≥6.5%作為診斷切點(diǎn)，但是在我國(guó)，HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)的資料相對(duì)不足，且HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，因此暫不推薦在我國(guó)將HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)。,降糖藥物的選擇和治療路徑,藥物安全性、有效性和費(fèi)用仍是選擇治療時(shí)考慮的關(guān)鍵因素，上市時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)過(guò)大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)

7、證明具有良好安全性和有效性的藥物被放在優(yōu)先位置上。在積累我國(guó)臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，指南對(duì)藥物治療路徑作了修改，體現(xiàn)為取消了二線和三線治療的備選路徑（圖1），以及提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個(gè)月）強(qiáng)化胰島素治療路徑（圖2）。,圖1 2型糖尿病高血糖治療路徑,圖1 2型糖尿病高血糖治療路徑圖2 新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑,減重治療,減重治療的適應(yīng)證分為可選適應(yīng)證[體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32 kg/m2，有或無(wú)

8、合并癥的2型糖尿病]、慎選適應(yīng)證（BMI 28~32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下）和暫不推薦[BMI 25~28 kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓]，其中暫不推薦僅適用于臨床研究。2010年版指南不作上述分類。,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷路徑,主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再?gòu)?qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè),綜合

9、控制目標(biāo),空腹血糖控制目標(biāo)改為4.4~7.0 mmol/L（2010年版為3.9~7.2 mmol/L）；血壓控制目標(biāo)改為＜140/80 mmHg（2010年版為＜130/80 mmHg）。甘油三酯控制目標(biāo)為＜1.5 mmol/L（2010年版為＜1.7 mmol/L）；合并心血管病時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標(biāo)為＜1.8 mmol/L（2010年版為＜2.07 mmol/L或較基線降低30%~40%）；未合并心血管病，但

10、是年齡＞40歲并有≥1種心血管危險(xiǎn)因素者，LDL-C控制目標(biāo)為＜2.6 mmol/L（2010年版為＜2.5 mmol/L）。,代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),2010年版要求具備4項(xiàng)（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標(biāo)準(zhǔn)中的≥3項(xiàng)。2013年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性≥85 cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C這5項(xiàng)中的≥3項(xiàng)，其中高血壓標(biāo)準(zhǔn)為≥130/85 mmHg（2010年版為≥140/90 mmH

11、g），空腹HDL-C標(biāo)準(zhǔn)為＜1.04 mmol/L（2010年版為男性＜0.9 mmol/L和女性＜1.0 mmol/L）。,妊娠期糖尿病,診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年我國(guó)衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)生計(jì)生委）發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。75 g OGTT試驗(yàn)服糖后3小時(shí)血糖水平被取消，且空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥5.1 mmol/L（2010年版為≥5.3 mmol/L），服糖后2小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥8.5 mmol/L（2010年版為≥8.6 mmol/L），3個(gè)時(shí)間點(diǎn)只需有

12、≥1個(gè)時(shí)間點(diǎn)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷妊娠期糖尿病。,老年糖尿病,強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個(gè)體化控制目標(biāo)，達(dá)到適度血糖控制。,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）,我國(guó)研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。基于此，2013年版指南增加了關(guān)于OSAHS的闡述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩病共存的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行相應(yīng)篩查。,糖尿病的特殊情況,糖尿病合并感染的防治增加了如下要點(diǎn)：所有≥2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球

13、菌多糖疫苗，＞64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過(guò)疫苗，接種時(shí)間超過(guò)5年者須再接種一次；≥6個(gè)月的患者每年都要接種流感疫苗；19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應(yīng)該接種；≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。此外，指南新增了糖尿病與口腔疾病的內(nèi)容。,,總結(jié):2013年版指南更體現(xiàn)中國(guó)人群特點(diǎn)、更符合中國(guó)醫(yī)改需要、更反映中國(guó)糖尿病研究和防治策略進(jìn)展、更強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化路徑、更提倡可廣泛落實(shí)的措施。CDS將為指南的應(yīng)

14、用努力提供更多的傳播渠道和手段、更有效的臨床輔助工作、更科學(xué)的結(jié)構(gòu)化管理、更簡(jiǎn)明的反饋評(píng)估，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)主動(dòng)將指南要求落實(shí)到臨床實(shí)踐中，衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)將指南落實(shí)納入醫(yī)院質(zhì)量管理。,,2010《指南》更新點(diǎn)中國(guó)糖尿病患病率高達(dá)9.7%中國(guó)暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c<7.0%高血壓控制目標(biāo)： ＜130/80mmHg新型降糖藥物在中國(guó)上市： GLP-1 受體激動(dòng)劑， DPP-4抑制劑治療