ra早期診斷與達(dá)標(biāo)治療張江林

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷治療進(jìn)展,解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科朱劍 張江林,早期診斷與達(dá)標(biāo)治療,RA的狀況持續(xù)改善,RA病情隨時(shí)間改善的證據(jù),Scott DL, et al. Lancet 2010; 376: 1094–1108,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷,各種致病途徑的參與--早期RA表現(xiàn)的異質(zhì)性,Pratt AG, et al.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(1):37-48,ACR87標(biāo)準(zhǔn)不利于早期

2、診斷,來(lái)自病例對(duì)照研究，262例RA、262例 其他風(fēng)濕病RA平均病程7.7年針對(duì)病程長(zhǎng)、病狀典型者,Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24,ACR87標(biāo)準(zhǔn)不利于早期診斷,Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24,ACR87標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病程<12周特異性差,Green M, et al. Arthrit

3、is Rheum. 1999; 42:2184-8,關(guān)節(jié)炎持續(xù) 關(guān)節(jié)炎緩解,ACR87標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病程<12月敏感性差,Wiles N, et al. Arthritis Rheum. 1999;42:1339-46.,癥狀出現(xiàn)時(shí)間（月）,確診RA的累積百分率,,,早期診斷RA的必要性,早期治療改善了預(yù)后并減少了關(guān)節(jié)損毀和功能障礙,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81

4、,早期診斷RA的必要性,初始聯(lián)合IFX治療組到第5年時(shí)，58%停用IFX,BeSt研究,Bejarano V, et al. Rheumatology (Oxford). 2010;49:1971-4.,早期診斷RA的必要性,早治療者獲得臨床緩解后更不容易復(fù)發(fā),MTX可以阻斷部分未分化關(guān)節(jié)炎進(jìn)展為RA,van Dongen H, et al. Arthritis Rheum. 2007; 56: 1424-32.,RF和ACPA可在R

5、A臨床癥狀多年前出現(xiàn),Nielen M, et al. Arthritis Rheum 2004;50:380–86,RA的發(fā)展過程,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,制訂新的分類標(biāo)準(zhǔn)的目的,識(shí)別具有持續(xù)性和/或侵蝕性特征的未分化關(guān)節(jié)炎 作為開始DMARD治療的基礎(chǔ)，以阻止其發(fā)展成典型RA 不排除病程長(zhǎng)的病例,Aletaha D, et al. Arthritis

6、Rheum. 2010;62:2569-81,新標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生過程,階段I 從早期未分化滑膜炎患者人群中尋找需要啟動(dòng)DMARD治療的最關(guān)鍵臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)階段II 對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行分析，確定最可能影響患者發(fā)展成持續(xù)炎癥和/或損毀性關(guān)節(jié)炎(目前的RA)的因素階段III 工作組對(duì)前2期的研究進(jìn)行整合、制定評(píng)分系統(tǒng)，確定診斷RA的合理分值,早期關(guān)節(jié)炎預(yù)測(cè)--2007,1. 年齡 (X 0·02)2. 性別 (女性 1)3. 受

7、累關(guān)節(jié)分布 手足小關(guān)節(jié)(0·5) 對(duì)稱 (0·5) 上肢 (1) 或下肢 (1·5)4. 晨僵 (VAS) 26–90 mm (1) >90 mm (2),van der Helm-van Mil AHM, et al. Arthritis Rheum 2008;58: 2241–47.,5. 壓痛關(guān)節(jié)數(shù) 4-10 (0·5) 11 個(gè)以上 (1)6. 腫脹

8、關(guān)節(jié)數(shù) 4-10 (0·5) 11個(gè)以上 (1)7. C–反應(yīng)蛋白 (mg/L) 5-50 (0·5) 51以上(1·5)8. RF陽(yáng)性 (1)9. ACPA 陽(yáng)性 (2),關(guān)節(jié)超聲和MRI,,6分或以上肯定RA診斷,ACR/EULAR2010年RA診斷標(biāo)準(zhǔn),注：每項(xiàng)評(píng)估中，取病人符合條件的最高分，例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，“受累關(guān)節(jié)”評(píng)分為3分,診斷RA的二個(gè)

9、必備條件,至少一個(gè)關(guān)節(jié)有確定的臨床滑膜炎（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MR證據(jù)不能用其他疾病解釋的滑膜炎,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,2010標(biāo)準(zhǔn)與1987標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,排除其他疾病為前提 強(qiáng)調(diào)了血清學(xué)標(biāo)志物如ACPA和RF 增加了急性時(shí)相反應(yīng)物CRP和ESR

10、去除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎 不再把持續(xù)6周作為必要條件,應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)的注意事項(xiàng),Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,受累關(guān)節(jié)數(shù)：包含查體時(shí)任何壓痛和腫脹關(guān)節(jié)，但不含遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié) 中大關(guān)節(jié)：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié) 小關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、第一指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)2-5和腕關(guān)節(jié),應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)的注意事項(xiàng),每項(xiàng)評(píng)估中，取病人符合條件的最

11、高分，如患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，其關(guān)節(jié)受累的評(píng)分為3分,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,RA診斷流程,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,對(duì)分類標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步完善,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略,,,盡早治療,Smolen JS, et al Ann Rheum Dis 2010;69:964–975.

12、,一旦診斷RA即開始使用傳統(tǒng)DMARD,達(dá)標(biāo)治療,TICORA [Tight Control of RA] BeSt [Behandel-Strategieen, treatment strategies] CAMERA[Computer Assisted Management in Early RA] FIN-RACo [Finnish RA Combination Therapy],,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,25,50,75,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,時(shí)間 （月）,% DAS <1.6的患者,,,組1,,,組2,,,組3,,,組4,BeSt 前三年臨床緩解率,臨床緩解定義為 DAS44 ? 1.6,在第1年，組3和組4的臨床緩解率比組1和組2顯著增高而1年后，各組之

14、間無(wú)顯著性差異,達(dá)標(biāo)治療,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631–637.,Smolen JS, et al Ann Rheum Dis 2010;69:964–975.,治療目標(biāo)應(yīng)該是使每位患者都達(dá)到臨床緩解或低病情活動(dòng)度 如上述目標(biāo)未達(dá)到，應(yīng)通過經(jīng)常（每1-3個(gè)月）、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情以調(diào)整治療方案 定期對(duì)疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)和記錄，中/高度活動(dòng)者應(yīng)每月一次，而低度活動(dòng)和緩解者可3-6月一

15、次,疾病活動(dòng)度是關(guān)鍵,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631–637.,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631–637.Aletaha D, et al. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: S100-8,病情活動(dòng)度評(píng)價(jià),DAS 28,SDAI,Felson DT, et al. Arthritis Rheum 201

16、1; 63: 573–586,ACR/EULAR病情緩解定義,基于臨床指標(biāo)的定義: 在任何時(shí)候，患者必須滿足如下所有條例： 壓痛關(guān)節(jié)數(shù) ? 1 腫脹關(guān)節(jié)數(shù) ? 1 CRP ? 1 mg/dl 患者總體評(píng)分 ? 1 (0–10) 基于指數(shù)的定義: 在任何時(shí)候，患者的SDAI評(píng)分? 3.3,,,Smolen JS, e

17、t al. Ann Rheum Dis 2010;69:631–637.,達(dá)標(biāo)治療 ： 個(gè)體化治療,在作出臨床決定時(shí)，除評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度外，還應(yīng)考慮結(jié)構(gòu)改變和功能受損在疾病的余下病程中均應(yīng)保持既有的治療目標(biāo)對(duì)疾病活動(dòng)度的評(píng)價(jià)和治療目標(biāo)的選擇尚需考慮共患病、患者本人的意愿及藥物相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在風(fēng)濕病醫(yī)生的監(jiān)測(cè)下實(shí)施治療方案,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631–637.,RA的治療策

18、略,甲氨蝶呤,MTX是治療活動(dòng)期RA的首選藥物,1 MTX可以和其他藥物聯(lián)合使用 2 低活動(dòng)度的患者可以不用MTX 3 以前使用過MTX以外的DMARDs的活動(dòng)期患者也應(yīng)使用MTX,MTX減緩影像學(xué)進(jìn)展,MTX-Anchor drug,大劑量(20-30mg/w)較小劑量(7.5-15mg/w)更有效小劑量長(zhǎng)期有效、安全其他DMARD單藥治療并不優(yōu)于MTX,傳統(tǒng)改變病程藥物,如存在MTX禁忌或不能耐受，可考慮下述藥物作為一線用藥

19、：LEF、SSZ、注射金對(duì)于未用過DMARD的患者，無(wú)論是否加用GC，先考慮單用傳統(tǒng)DMARD而不是聯(lián)合使用,皮質(zhì)激素的使用,在DMARD單用或聯(lián)合使用的基礎(chǔ)上加用低至較大劑量GC在早期可起到很好的療效，但應(yīng)盡快減量,Hafstrom I , et al. Ann Rheum Dis 2009;68:508-513,RA患者在前2年接受或未接受皮質(zhì)激素治療4年后關(guān)節(jié)的影像學(xué)進(jìn)展情況,生物制劑的使用時(shí)機(jī),如第一個(gè)DMARD未達(dá)治療目標(biāo)，

20、同時(shí)存在預(yù)后不良的因素，應(yīng)考慮使用生物DMARD如無(wú)預(yù)后不良因素，可以考慮換用另一種合成DMARD,Vastesaeger N, et al. Rheumatology (Oxford) 2009;48:1114–21.,關(guān)節(jié)炎快速進(jìn)展的因素,自身抗體,RF和/或ACPA, 尤其是高滴度; 高疾病活動(dòng)度 (DAS, DAS28, SDAI, CDAI)，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)或急性時(shí)相反應(yīng)蛋白(CRP, ESR);早期出現(xiàn)糜爛,生物制劑的使用

21、時(shí)機(jī),對(duì)MTX和/或其他合成DMARD反應(yīng)不佳者應(yīng)使用生物DMARD，目前為TNF拮抗劑聯(lián)合MTX一種TNF拮抗劑治療失敗后可換用另一種TNF拮抗劑及abatacept, rituximab, tocilizumab未使用過DMARD、預(yù)后不良的患者可直接聯(lián)合MTX和TNF拮抗劑,備選藥物,對(duì)上述藥物療效仍不佳或存在使用禁忌時(shí)，也可加用下述藥物： 硫唑嘌呤 環(huán)孢素A

22、 （可用到環(huán)磷酰胺）,減藥,持續(xù)緩解者，先減GC，再減生物DMARD 如長(zhǎng)期緩解，可考慮減少合成DMARD的量,McInnes LB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis 2010;69:1898–1906.,RA的治療路線圖,治療策略,積極的治療策略適用于每一位患者，具預(yù)后不良指標(biāo)者將受益更大 調(diào)整治療時(shí)除參考疾病活動(dòng)度外，結(jié)構(gòu)破壞的進(jìn)展、合并疾病以及安全性均應(yīng)在考慮之列,MTX加用infli

23、ximab或柳氮+羥氯喹治療早期RA (Swefot 研究),van Vollenhoven RF, et al. Lancet 2009; 374: 459–66.,,,前9個(gè)月，兩種方案的療效無(wú)顯著差異,van Vollenhoven RF, et al. Lancet 2009; 374: 459–66.,臨床緩解或低活動(dòng)度的RA患者存在滑膜炎、骨髓水腫和骨侵蝕,George A. Wells ACR2010 ab141,DAS

24、28<3.2n=300RAMRIS評(píng)分,TNFi與MTX抑制RA骨侵蝕程度不同,TNFi可以修復(fù)RA骨侵蝕,基線期,治療1年后,Stephanie Finzel.et al ARD May 27, 2011 as 10.1136/ard.2010.148395,益賽普治療52周MRI骨侵蝕年平均速率降低50%,骨侵蝕年進(jìn)展速率散點(diǎn)圖,骨侵蝕年平均進(jìn)展速率比較,重視維持持續(xù)緩解控制臨床緩解后骨侵蝕進(jìn)展,,,,,治療,長(zhǎng)期臨床

25、緩解骨侵蝕停止,,疾病活動(dòng)度,,骨破壞,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7,維持RA的持續(xù)緩解,國(guó)際T2T指南：第8條：患者的病情得到控制，達(dá)到臨床緩解后，應(yīng)該維持緩解狀態(tài)（III級(jí)證據(jù)）臨床緩解要維持12個(gè)月,Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 631-637,Josef S Smolen et al. Ann Rheu