中暑教學(xué)查房張婷婷

1、中暑教學(xué)查房,合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張婷婷,病史介紹,12床方軒，男性，60歲8月3日16：30因"發(fā)熱一天伴意識不清2小時"入院，在急診科測體溫42℃，急診頭顱CT未見腦出血，擬“中暑”收住我科.入科時T:40℃,R:23次/分,P:120次/分,SPO2:90%，BP:116/60mmHg。神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏。血?dú)夥治鍪綪H7.382 PCO2 27mmHg PO2 80mmH

2、g,予面罩吸氧8L/min，入科后遵醫(yī)囑予冰毯、冰帽應(yīng)用，冰鹽水灌腸、予冰鹽水500ml分次胃注；予抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒防止腦水腫及抽搐等治療。,病史介紹,8月4日患者體溫恢復(fù)正常，神志轉(zhuǎn)清8月5日化驗(yàn)室報(bào)患者定粉酶566U/h，考慮為熱射病常見并發(fā)癥，遵醫(yī)囑予生長抑素靜脈泵入8月7日患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予轉(zhuǎn)入高壓氧科繼續(xù)治療,定義,中暑(heat illness）是指高溫，高濕環(huán)境中發(fā)生體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、散熱功能衰竭、水電解

3、質(zhì)丟失過量為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病。,病因,一、環(huán)境因素 高溫環(huán)境作業(yè)溫度＞32℃，濕度＞ 60％，通風(fēng)不良的環(huán)境中長時間或強(qiáng)體力勞動二、機(jī)體因素 凡可致機(jī)體熱負(fù)荷增加或散熱機(jī)能發(fā)生障礙的因素，均可誘發(fā)中暑。主要有：①產(chǎn)熱增加 ；②熱適應(yīng)差； ③散熱障礙 三、誘因 年老、體弱、營養(yǎng)不良、肥胖、心血管病等,病因及誘因,發(fā)病機(jī)制,一、體溫調(diào)節(jié)（產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)）二、高溫對人體各系統(tǒng)的影響,發(fā)病機(jī)制,一、體溫調(diào)節(jié)1、人體產(chǎn)熱

4、（1）基礎(chǔ)代謝產(chǎn)熱50-60kcal/(h.m2)（2） 劇烈運(yùn)動產(chǎn)熱600-900kcal/(h.m2),2、人體散熱,,發(fā)病機(jī)制,,,高溫對人體各系統(tǒng)的影響,(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫對神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，動作的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性差，待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功能失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最后深度昏迷。,高溫對人體各系統(tǒng)的影響,(2)心血管系統(tǒng) ；由于散熱的需要，皮膚血管擴(kuò)張，血流

5、重新分配，心輸出量增加，心臟負(fù)荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱。,高溫對人體各系統(tǒng)的影響,(3)呼吸系統(tǒng)：過度換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(4)水、電解質(zhì)代謝 ：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般認(rèn)為一個工作日出汗量的最高生理限度約6L，汗中氯化鈉含量約為0.3

6、～0.5％，大量出汗常使人體失水和失鈉。,高溫對人體各系統(tǒng)的影響,(5)泌尿系統(tǒng) ：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球?yàn)V過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。,,,,,,,重癥中暑,,輕癥中暑,先兆中暑,據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CB 11508－89），將中暑分為以下3級：,分級,,臨 床 表 現(xiàn),患者在高溫環(huán)境工作或生活一段時間后，出現(xiàn)口渴、乏力、多汗、頭暈、眼花

7、、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等癥狀。此時患者體溫多為正?；蚵云摺?先兆中暑,輕度中暑,先兆中暑加重，出現(xiàn)早期循環(huán)功能紊亂，包括面色潮紅或蒼白、煩躁不安或表情淡漠，惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓偏低、心率加快。體溫在38℃以上。,,（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病,,,重癥中暑,,重度中暑,重度中暑機(jī)制,1、熱痙攣 失鹽＞失水，引起熱痙攣。 2、熱衰竭 血容量不足，周圍循環(huán)衰竭 3、熱射

8、病 體溫調(diào)節(jié)中樞失控，心功能減退，心輸出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內(nèi)熱進(jìn)一步蓄積，體溫驟升，引起熱射病。實(shí)驗(yàn)證明，體溫＞42℃時蛋白質(zhì)可變性，體溫＞50℃時，數(shù)min后所有細(xì)胞均死亡。,重度中暑臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀 高溫環(huán)境中，出現(xiàn)大量出汗、口渴、頭昏、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、全身疲乏、注意力不集中等癥狀，體溫正?；蚵杂猩?。,重度中暑臨床表現(xiàn),熱痙攣 大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)3分鐘后緩解。肌

9、痙攣以經(jīng)?；顒拥乃闹案共康燃∪鉃槎嘁姟６嘁娪谠诟邷丨h(huán)境從事體力勞動而有大量出汗的年 熱衰竭 常發(fā)生在老年人及未能熱適應(yīng)者，起病較急，表現(xiàn)為多汗，眩暈，嘔吐等。可有明顯的脫水征，心動過速，直立性低血壓，體溫可輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。,重度中暑臨床表現(xiàn),熱射病典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗和意識障礙。前驅(qū)癥狀有全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、惡心、出汗減少。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。繼而體溫迅速增高達(dá)41℃以上，出

10、現(xiàn)嗜睡、淡忘和昏迷嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、心衰、肺水腫、腦水腫、DIC等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,熱痙攣 常見實(shí)驗(yàn)室異常為血鈉、血氯降低，尿肌酸增高。 熱衰竭 實(shí)驗(yàn)室檢查有血細(xì)胞比容增高、低鈉、低鉀、輕度氮質(zhì)血癥或肝功能異常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,熱射病 實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)高鉀、高鈣、血液濃縮，白細(xì)胞增多，血小板減少，肌酐、尿素氮等增高，心電圖可呈現(xiàn)各種心律失常和S—T段壓低、T波改變等不同程度心肌損害。,治 療,,一、現(xiàn)場救護(hù),二、院內(nèi)救護(hù),現(xiàn)場

11、急救,1、出現(xiàn)中暑前驅(qū)癥狀時，應(yīng)立即將患者撤離高溫環(huán)境，移至陰涼通風(fēng)處平臥。2、松解或者脫去患者衣服，用冷水擦拭全身，直至T<38℃。用扇子或電風(fēng)扇、空調(diào)幫助降溫3、口服含鹽清涼飲料或者淡鹽水條件允許可以靜滴5%GNS500-1000ml4、保持呼吸道通暢，5、對疑為重癥中暑者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院。,院內(nèi)救護(hù),一、降溫治療1、物理降溫（1）環(huán)境降溫：將患者安置在20-25oC空調(diào)房內(nèi)（2）體表降溫：冰毯、冰帽應(yīng)用，冷水擦

12、拭，酒精擦拭，冰袋冷敷大動脈搏動處。（3）體內(nèi)中心降溫可用4o5％葡萄糖鹽水1000～2000ml靜脈滴注，或用4～10o10％葡萄糖鹽水1000ml灌腸或用冰鹽水200ml胃注。,院內(nèi)救護(hù),2、藥物降溫： 氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴(kuò)張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。 納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。,院內(nèi)救護(hù),二、對癥及支持治療 1、保持呼吸道通暢，給氧。 2、合理補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂 3、在補(bǔ)足

13、體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣10ml＋維生素C 0.5g。 4、如血壓仍未回升，可適當(dāng)加用多巴按、阿拉明等升壓藥，使收縮壓維持在12kPa(90mmHg)以上,院內(nèi)救護(hù),三、防治并發(fā)癥 防治急性腎功能不全、肝功能不全、心臟功能不全、DIC等,護(hù)理診斷,一、意識障礙 與中暑引起頭部溫度過高有關(guān)二、體溫過高 與中暑引起高熱有關(guān)三、體液不足 與循環(huán)衰竭血容量不足有關(guān)四、水、電解質(zhì)紊亂 與高溫

14、出汗過多有關(guān),護(hù)理措施,1、一般護(hù)理 取合適的體位，心衰病人要取半臥位，血壓低。保持呼吸道通暢，及時清除鼻咽分泌物，充分給氧，必要時給予機(jī)械通氣。2、保持有效降溫 保持室溫20-25℃，通風(fēng)良好。冰毯、冰帽降溫要防止皮膚凍傷。冰鹽水輸注時開始速度應(yīng)慢，30-40滴/min,等患者適應(yīng)低溫后再加快速度，以免發(fā)生急性肺水腫。肛溫在38℃時禁止降溫，避免體溫過低。老年人，新生兒，昏迷，休克，心衰或伴有心血管疾病的患者，不

15、能耐受4℃冰浴，應(yīng)禁用。必要時可選15-16攝氏度的冰水或涼水淋浴。,護(hù)理措施,3、 密切觀察病情變化 密切觀察神志瞳孔變化，每10-15min測量一次體溫、血壓、脈搏及呼吸。若有呼吸抑制，深昏迷，血壓下降則停止藥物降溫。4、并發(fā)癥的監(jiān)測：監(jiān)護(hù)水，電解質(zhì)失衡。監(jiān)護(hù)急性腎衰，置留置尿管正確記錄尿量及測尿比重。監(jiān)護(hù)腦水腫：密切觀察神志瞳孔等變化。監(jiān)護(hù)感染與DIC：監(jiān)測皮膚黏膜等處的出血情況。,預(yù) 后,中暑病死率在20％～70％之間，

16、熱射病是中暑最嚴(yán)重的一種類型，死亡者中80％在50歲以上，但亦有一定數(shù)量的年青人，尤其是劇烈運(yùn)動者、孕產(chǎn)婦。有些中暑患者可遺留有輕度神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重肌肉損傷者可持續(xù)數(shù)周肌無力，重癥熱射病患者往往留有永久性腦損傷。,中暑高危人群的預(yù)防保護(hù),（1）老年人：首次熱浪襲擊的重點(diǎn)對象是老年人。老年人中特別有心血管疾病等易患中暑者，在夏季應(yīng)少外出活動，衣服薄而寬大，(2)孕產(chǎn)婦：向每位孕產(chǎn)婦進(jìn)行一次防暑知識教育，徹底破除不通風(fēng)、不洗臉、不刷牙等