頸動脈內(nèi)膜剝脫術麻醉管理

1、頸動脈內(nèi)膜剝脫術麻醉管理,1,頸動脈狹窄,斑塊形成致血管進性性狹窄直至完全閉塞 栓子形成 腦卒中、TIA,頸動脈狹窄（Carotid Stenosis）,2,頸動脈支架成形術,CAS（Carotid angioplasty and stenting ）,≥50%的癥狀性狹窄≤50%的癥狀性狹窄　 狹窄處為潰瘍型斑塊　 夾層所致的狹窄　 對側頸動脈閉塞≥70%的無癥狀性狹窄,3,頸動脈內(nèi)膜剝脫術,有癥狀患者：狹窄50~69%

2、 狹窄>70%無癥狀者： 狹窄>60%,CEA （Carotid Endarterecomy）,4,,圍術期關注點,5,卒中事件,圍術期腦卒中¼發(fā)生在CEA術中1/3血液動力學2/3血栓引起存在癥狀患者，卒中和死亡率約為6.5%無癥狀患者，卒中和死亡率約為2.3%,6,卒中事件,,,,,*,7,,,心血管事件,,,,,,,53%,25%,7%,Maxke

3、y-614例病史和ECG,Urbinati-106鉈元素運動試驗,克里弗蘭診所-506術前冠脈造影,,28%,,30%,術后CEA心肌梗死率為1.5%-5%,8,術前評估及準備?,9,Suggested strategy,1. 了解病人的基礎動脈壓(病歷、術前訪視、入室 后用藥前)，測量病人雙側動脈壓2. 了解目前病人并存的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（在低血壓 和阻斷時也可出現(xiàn)）3. 了解病人的狹窄程度及腦側枝循環(huán)情

4、況4. 病人的伴發(fā)疾?。ㄐ呐K、糖尿病、腎臟）及臟器 功能,10,容易監(jiān)測腦功能 不能發(fā)揮全麻藥潛在的腦保護作用 需要患者高度配合,麻醉方式的選擇,局部麻醉,11,麻醉方式的選擇,手術時間的不確定 病人的可合作性和舒適程度 循環(huán)呼吸易于管理,全身麻醉,12,,術中監(jiān)護 ？,目標動脈壓 ？,13,焦 點,無論麻醉選擇、術中腦功能的監(jiān)測、腦的低灌

5、注或高灌注，其實最終的就是 適當?shù)?動脈壓,14,圍手術麻醉期面臨的最大挑戰(zhàn),腦灌注不足 術中阻斷頸動脈、術中血壓的維持 腦過度灌注 術中開放頸動脈 腦梗塞 頸動脈斑塊或手術創(chuàng)面的碎片脫落,15,腦的灌注及重要器官的灌注,16,圍手術期腦功能及血流的監(jiān)測,,,,,,,,,,,決定MAP水平、shunt的放置,,EEG,,,,TCD,IC

6、A返流壓,BIS,,SSEP,,rSO2,,SjvO2,,rCBF,,17,EEG,評估阻斷期間是否存在缺血及是否需要分流腦血流與EEG改變有相關性灌注不足出現(xiàn)同側幅度下降或出現(xiàn)低頻活動反映大腦皮質的血流情況,但不反映 灰質及腦干區(qū),只有在大腦嚴重缺氧 時腦電圖才出現(xiàn)異常。,18,SSEP Somatosensory Evoked Potential,有助于增加腦深部結構缺血的檢出率揮發(fā)性麻醉藥產(chǎn)生劑量依賴

7、性潛伏期延長和幅度降低，靜脈藥物影響較小維持恒定的淺麻醉專業(yè)人員實施,19,TCD,監(jiān)測MCA血流，并監(jiān)測腦循環(huán)中栓子切面和切口縫合處有栓子評價人工高血壓的腦灌注效能評估側枝循環(huán)血流 但有相當一部分的病人在 術中無法找到顳區(qū)超聲窗口而使得監(jiān)測失敗。,20,TCD,,,TCD/血壓,,21,ICA返流壓或殘端壓,阻斷頸總動脈和頸外動脈后在頸內(nèi)動脈測得的平均動脈壓（或收縮壓）直接反應來自Wi

8、llis的壓力，即同側ICA的灌注壓不需要實施分流術最低的可接受安全范圍25mmHg~55mmHg,測量受操作者及測量儀器的影響,在術中的波動較大且其僅反映大腦中動脈而不是整個Willis環(huán)的血流狀況。,22,SjvO2和rSO2,頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)監(jiān)測全腦血流和氧耗的一項指標由于大腦半球之間靜脈血的混合，頸靜脈血氧飽和度并不能反映局部腦組織的灌注。頸靜脈氧飽和度可用來鑒別急性缺血臨界區(qū)域氧飽度(rSO2)確定數(shù)

9、值沒有定論阻斷后rSO2相對下降20%的陰性預測值是97%,而陽性預測值只有33% 2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065,23,目標動脈壓,升高的動脈壓在基礎壓的20%或以上根據(jù)監(jiān)測（TCD、BIS）信息升壓藥物及適當?shù)囊后w兼顧重要臟器有創(chuàng)動脈壓SBP<180mmHg，DBP<100mmHg SH

10、UNT的放置,British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442–52 (2009),頸動脈阻斷,24,全身麻醉管理,,,,,,依賴內(nèi)源性壓力反射調節(jié)機制合理應用正性肌力藥物,控制血壓,調控血糖水平,合理液體管理,維持PaCO2,高血糖加重腦缺血組織損傷，影響神經(jīng)功能,維持正常碳酸濃度或中度低碳酸血癥,晶體為主，膠體擴容降低血粘度和改善微循環(huán),25,,腦的高灌注 ?,26,目標動脈壓,頸動脈開放

11、,1. 降低基礎值得20%以內(nèi)2. 根據(jù)TCD3. 適當?shù)难芑钚运幬铮?推薦藥物α、β受體阻滯劑 如拉貝洛爾 α受體興奮劑可樂定等4. 推薦滴定式治療方式，避免劇降5. 兼顧重要器官的血供,27,高灌注綜合癥(CHS),流行病學癥狀性CHS：0.3%~1.2%癥狀性和非癥狀CHS:0.2%~18.9%發(fā)病機制狹窄遠端血管自動調節(jié)功能衰退壓力感受性反射的破壞,28,C

12、HS—診斷標準,診斷標準：同側（或對側）大腦中動脈血流速度異常增高血壓急劇升高頭痛局限性癲癇發(fā)作，顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫,29,CHS—干預措施,,,,,術前評價CHS發(fā)生的危險性,1,,正確選擇麻醉方法和麻醉藥物,2,,圍術期慎用抗血小板藥物和抗凝藥,3,,,,,自由基清除劑—依達拉奉,4,30,CHS—干預措施,2,腦血管反應性（CVR）,運用SPECT測量乙酰唑胺的CRV, 能夠識別患者是否存在由CEA術中微血栓腦和術后高灌注

13、引起的腦缺血損傷風險。,Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy. Eur J Nucl Med

14、 Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y,31,CHS—干預措施,2,自由基清除劑—依達拉奉,拉貝洛爾和可樂定是CHS防治中被推薦應用的藥物，其他的血管擴張藥使CHS進一步惡化。,British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442–52 (2009)doi:10.1093/bja/aep012 Advance Access publication Febr

15、uary 20, 2009,32,主 訴,患者：男，55歲 主訴：反復發(fā)作性右手無力2周，入院前24小時 一過性意識喪失30分鐘,33,術前診斷,多發(fā)腦血管狹窄短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)腦梗塞腎動脈狹窄高血壓三級（極高危）,34,既往史,高血壓20年，最高160/110，平素 140/90,用藥不詳七年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無后遺癥無糖尿病，冠心病史，無吸煙飲酒史,35,TCD,1

16、 雙側頸動脈顱外段狹窄 雙側頸內(nèi)、外側枝開放 右后交通開放（前向后供血）2 右側椎動脈狹窄3 左側椎動脈流速減低，收縮見切跡—顱外段病變,36,頸部超聲-1,雙側頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成（多發(fā)）雙側頸總動脈遠端狹窄（小于50%） 右側頸內(nèi)動脈中段狹窄（70—99%） 左

17、側頸動脈球部狹窄（50—69%） 左側頸內(nèi)動脈近段狹窄（70—99%）,37,頸部超聲-2,3.左側椎動脈管徑全程細流速減低伴收縮期切跡4.右側椎動脈近段閉塞，遠段側枝供血5.右側鎖骨下動脈狹窄（小于50%）6.左側鎖骨下動脈狹窄（70—99%）,38,血管造影 (DSA-Digital Subtraction Angiography),右側頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄(約74%)左側頸內(nèi)動脈起始段閉塞右側

18、椎動脈閉塞左側鎖骨下動脈重度狹窄(約80%)左側椎動脈小腦后下動脈遠端閉塞,39,輔助檢查,EEG：竇性心率，ST-T改變超聲心動圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運動異常 左室舒張功能減低 主動脈瓣鈣化伴返流（輕度） 主動脈竇輕度擴張 EF 70%,40,影像學檢查 -- MRI,雙側枕、頂葉、雙側半卵圓中心新發(fā)

19、腔隙性腦梗死右小腦半球軟化灶腦白質變性基底動脈、左側頸內(nèi)動脈血流信號異常,41,術前一天訪視,T：36.5℃HR：80bpmBP: 左上肢140/110mmHg 右上肢130/100mmHg體重:：75kg神志清楚，言語流利各系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。,42,手術方式,左側頸動脈內(nèi)膜切除術,43,麻醉監(jiān)護,心電監(jiān)護、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測TCD監(jiān)測雙側BIS監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測,4

20、4,麻醉誘導,術前肌注阿托品0.5mg麻醉誘導：芬太尼3µg/kg 維庫溴銨8mg 依托咪酯20mg,45,麻醉維持,給予丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)泵入 間斷追加芬太尼與維庫溴銨 BIS數(shù)值維持在40~60之間 PETCO2維持在30~35之間,46,血壓維持,阻斷前血壓：160/95mmHg ±阻斷中血壓：180/10

21、0mmHg ± 去阻斷血壓：140/80mmHg±,,,47,TCD,阻斷：阻斷側大腦中動脈血流下20%開放：血流最高增加到231%降灌：局部按壓、降低外周血壓 （血流增加47%，腦血流平穩(wěn)）,48,TCD,開放瞬間,,完全開放,,,,49,術后并發(fā)癥,術后第五天突發(fā)劇烈頭痛急查CT示左額葉小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血給予脫水降顱