非肌層浸潤(rùn)性膀胱

1、膀胱癌的流行病學(xué),☆全世界范圍內(nèi)，膀胱癌的發(fā)病率占全身腫瘤的第8位，男性標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率為9.9/10萬，女性為2.2/10萬☆工業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市人口的發(fā)病率高于農(nóng)村人口☆男性發(fā)病率高于女性，男女之比為4：1☆發(fā)病率與年齡密切相關(guān)。在40歲以下發(fā)病較少，預(yù)后良好，60歲以后發(fā)病率上升,膀胱癌的危險(xiǎn)因素,☆膀胱癌的危險(xiǎn)因素較多，與吸煙、職業(yè)暴露接觸某些化學(xué)物質(zhì)和慢性刺激有關(guān)★吸煙者膀胱癌的發(fā)病率比不吸煙者發(fā)病率高4倍，且

2、與每日的煙消耗量、吸煙習(xí)慣、吸煙史的長(zhǎng)短及霧化吸入程度有關(guān)★職業(yè)暴露中從事化工、染料、橡膠、石油、皮革及印刷工人的發(fā)病率增加，職業(yè)暴露和腫瘤形成的潛伏期可以很長(zhǎng)★感染、結(jié)石和血吸蟲感染等引起尿路上皮損傷可增加膀胱鱗狀上皮癌的發(fā)病危險(xiǎn)性 ★宮頸癌行盆腔放療的婦女發(fā)生移行細(xì)胞癌的機(jī)率增加,膀胱癌的危險(xiǎn)因素,☆導(dǎo)致膀胱癌發(fā)生的明確的遺傳學(xué)因素還不清楚★不管腫瘤的分級(jí)和分期高低，膀胱移行細(xì)胞癌中有一半以上發(fā)生第9號(hào)染色體上遺傳物質(zhì)的丟失

3、，特別第9號(hào)染色體長(zhǎng)臂的丟失可能是發(fā)展表淺性膀胱癌的早期事件 ★p53基因的突變和第17號(hào)染色體的丟失更多見于浸潤(rùn)性膀胱癌,組織學(xué)類型,☆移行細(xì)胞癌是膀胱癌最常見的類型，占95%以上 ☆非移行細(xì)胞癌中，包括鱗癌、未分化細(xì)胞癌、腺癌和混合細(xì)胞癌 ★鱗狀上皮癌占3%，診斷需要明確的角化和細(xì)胞間橋的證據(jù) ★膀胱腺癌來源于膀胱尿路上皮的腺化生，常見于膀胱的基底和穹隆部,也可發(fā)生在膀胱的任何部位。腺癌是膀胱外翻的常見腫瘤，可為腺性、黏液

4、、或印戒細(xì)胞型 ★未分化癌少見，該類型沒有成熟的上皮成分 ★尿路上皮腫瘤較少一部分為混合癌，如移行上皮癌和鱗狀上皮癌，移行上皮癌和腺癌成分組成,膀胱癌的分期,推薦使用WHO 1998 膀胱腫瘤的TNM分期☆原發(fā)腫瘤（T）★非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌Ta 乳頭狀癌 70% T1 侵犯粘膜固有層的癌 20% TIS 原位癌 10% ★浸潤(rùn)性膀胱癌

5、T2期膀胱癌（器官局限的膀胱癌）T2a 腫瘤浸潤(rùn)淺肌層(內(nèi)側(cè)肌層的1/2) T2b 腫瘤浸潤(rùn)深肌層(外側(cè)肌層的1/2) T3和T4期膀胱癌（非器官局限的膀胱癌）T3 腫瘤浸潤(rùn)膀胱周圍組織 T4 腫瘤浸潤(rùn)下列組織：前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁,,,,,,,,,非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌概述,所有新發(fā)膀胱癌中，約75~85%為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌經(jīng)尿道切除（TUR）是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的 主要治療方法術(shù)后約40~80%的患

6、者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。其原因還不十分清楚，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤電切不完全有關(guān)。,膀胱癌的臨床表現(xiàn),☆癥狀★膀胱癌最常見的臨床表現(xiàn)是無痛性血尿，尤其是間歇性全程無痛血尿 ★起始癥狀也可因膀胱刺激或膀胱容量減小而表現(xiàn)為尿頻 ★更少見的表現(xiàn)為尿道感染，或者因浸潤(rùn)性癌引起上尿路梗阻和疼痛☆體征★由于腫瘤表淺，大多數(shù)患者沒有相關(guān)的體征★麻醉下腹部雙合診檢查,診斷,☆推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目尿檢查、尿素氮、肌酐

7、、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、脫落細(xì)胞學(xué)檢查 ☆推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目超聲波檢查、胸部X線片、泌尿系平片、靜脈尿路造影、CT平掃和增強(qiáng)掃描☆膀胱鏡切除活檢、CT掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)★推薦需經(jīng)尿道二次切除的病人：TaG3、所有T1的病人*。時(shí)機(jī)：第一次TURBt后的1-4周以內(nèi)*。*Nieder AM,etal.Management of stage T1 tumors o

8、f the bladder:international consensus panel,Urology 2005;66(Suppl 6A):108-125.,診斷,☆推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目核素骨掃描 、胸部CT掃描檢查 、頭部CT、MRI掃描檢查、腹部和盆腔MRI掃描檢查☆有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：螺旋CT、MRI、PET或 PET-CT檢查,診斷,☆新的診斷方法★尿脫離細(xì)胞學(xué)檢查★尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)★

9、 5-氨基乙酰丙酸熒光膀胱鏡檢查★診斷性經(jīng)尿道電切術(shù),診斷,☆ 5-氨基乙酰丙酸熒光膀胱鏡檢查檢查可以發(fā)現(xiàn)早期普通顯微鏡無法發(fā)現(xiàn)的原位癌。,診斷,☆診斷性經(jīng)尿道電切（TUR）作為診斷膀胱癌的首選辦法，已逐漸被采納。 如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤病變，并且沒有明顯的膀胱肌層浸潤(rùn)征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，在麻醉下直接行診斷性TUR，這樣達(dá)到兩個(gè)目的，一是切除腫瘤，二是對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查以明確病理分級(jí)，為進(jìn)一

10、步治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)。,診斷,☆非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的危險(xiǎn)度★淺表性膀胱癌的危險(xiǎn)程度根據(jù)腫瘤的數(shù)目，以前的復(fù)發(fā)率、3個(gè)月復(fù)發(fā)率，腫瘤大小，腫瘤的間變程度，分為低、高、中三個(gè)危險(xiǎn)度 根據(jù)危險(xiǎn)分度采用不同的化療方法低度危險(xiǎn)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤、Ta、G1， 直徑小于3cm高度危險(xiǎn)：T1、G3、多灶性或頻繁復(fù)發(fā)中度危險(xiǎn)：除以上兩類的所有其他腫瘤、Ta-T1, G1-G2,多灶性，直徑大于3厘米。,治 療,☆基本原則：依據(jù)非肌

11、層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床分期和危險(xiǎn)度制訂治療方案☆手術(shù)治療★經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)★經(jīng)尿道激光手術(shù)★光動(dòng)力學(xué)治療☆膀胱灌注治療,非浸潤(rùn)性膀胱癌的治療(2008EAU),☆所有的病例在經(jīng)尿道切除術(shù)后都應(yīng)直接用化療藥物做灌注，這樣可以減少50%復(fù)發(fā)率 ,早期灌注治療可以減少維持治療☆低危組無需做進(jìn)一步的治療☆中間組的病人需要進(jìn)一步的灌注治療☆高危組需持續(xù)4-8周的膀胱灌注治療。必要時(shí)行二次電切治療。嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀是延遲治療或停

12、止治療的原因，后期為膀胱攣縮。副作用與灌注液的濃度有關(guān)?！锶绻麤]有復(fù)發(fā)的話，沒有證據(jù)表明長(zhǎng)于6個(gè)月的化療藥物灌注是有效的。治療后的第一階段的膀胱內(nèi)灌注治療主要是減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)★復(fù)發(fā)的病例灌注治療需重新開始。高度復(fù)發(fā)的或多發(fā)的表淺性膀胱癌提倡改為BCG治療,因?yàn)锽CG治療已經(jīng)證明有效。T1期腫瘤進(jìn)展為浸潤(rùn)性需做相應(yīng)的治療,非浸潤(rùn)性膀胱癌的治療二次手術(shù)電切治療,☆推薦需經(jīng)尿道二次切除的病人：★適應(yīng)癥：所有T1期、 TaG3、CIS*

13、、所有保存膀胱治療的病人。★時(shí)機(jī)：第一次TURBt后的1-4周以內(nèi).☆經(jīng)尿道二次切除的價(jià)值*：★提高對(duì)BCG的反應(yīng)率★減少復(fù)發(fā)★阻止或延緩進(jìn)展★準(zhǔn)確分期*Herr HW,etal.Surgical Factors in the treatment of Superficial and Invasive Bladder Cancer.Urol Clin N Am,2005;32:157-164.,腔內(nèi)化療方法,☆中度危險(xiǎn)的膀

14、胱癌 需要繼續(xù)膀胱內(nèi)化療，早期灌注治療可以減少維持灌注治療 的時(shí)間，鼓勵(lì)使用☆單個(gè) Ta-T1, G1膀胱癌，直徑<3cm,不需要進(jìn)一步膀胱內(nèi)化療，因?yàn)檫@組病人在TUR ，單劑量膀胱灌注治療 后，復(fù)發(fā)率<0.2/年.☆中度和高度危險(xiǎn)的病人，在每周1次灌注治療 4-8周后，每月1次,即刻膀胱灌注化療,☆膀胱內(nèi)即刻灌注治療的時(shí)機(jī)： ★ TURBt之后的6-24小時(shí)內(nèi)，最好在6小時(shí)以內(nèi)?！钏幬锛皾舛龋?★絲裂霉素：4

15、0mg/50ml生理鹽水 ★表阿霉素：50mg溶于30~50ml鹽水Tolley DA, et al . the effect of intravesical motomycin C on recurrence of newly diagnosed superficial bladder cancer. J.Urol 1996,155:1233-1238Oosterlinck W et al.a prospective

16、European Organization for Ressearch and Treatment of Cancer Genitourinary Group randomized trail comparing transurethral resection followed by a single intravesical instillation of epirubicin or water insingle stage Ta,T

17、1 papillary carcinoma of the bladder. J Urol 1993:149:749-752,維持膀胱內(nèi)化療,☆反復(fù)膀胱內(nèi)化療的用途尚不清楚，對(duì)高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的病人，提倡每月維持化療?！顚?duì)中度危險(xiǎn)的病人 維持化療>6個(gè)月，不能進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)?！钊绻麤]有復(fù)發(fā)，6個(gè)月以上的維持膀胱內(nèi)化療是否值得還沒有被證明。☆膀胱內(nèi)化療主要的效果是減少治療后第一階段復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)?！畹墙衲闍UA有一篇長(zhǎng)期用絲裂霉素的

18、報(bào)告long- term prophylaxis with mitomycin C reduces risk of bladder cancer recurrence Conrad et al. UK& Germany MMC 6 周與6周+3年比較,膀胱內(nèi)化療藥物,☆生物制劑：卡介苗☆化學(xué)藥物：噻替派、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺；絲裂霉素C；順鉑、卡鉑；阿霉素，表阿霉素、吡柔吡星、米托蒽醌☆免疫制劑：干擾素、白介素；

19、☆天然藥物：羥基喜樹堿,BCG,☆BCG ★已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在高危組的表淺膀胱癌用BCG灌注能防止進(jìn)展★ BCG的六周灌注治療可以激發(fā)免疫反應(yīng)，為了進(jìn)一步加強(qiáng)免疫反應(yīng)需三輪治療。在乳頭狀的Ta-1,G1-2腫瘤，可以用25%的常規(guī)劑量灌注可以有同樣的療效且減少副作用★ BCG不推薦作為低危組的灌注治療，因?yàn)樗鼭撛诘奈ｋU(xiǎn)大于它的優(yōu)勢(shì)?！镂墨I(xiàn)顯示三年的維持治療有較低的復(fù)發(fā)率,對(duì)所有病人這種治療的必要還確定☆TIS的治療★原位癌的標(biāo)準(zhǔn)治

20、療是六周的BCG灌注治療。70%的腫瘤完全消失★如果脫落細(xì)胞學(xué)或活檢仍為陽性，另一輪的灌注治療可以使另外15%的腫瘤消失.如果第二輪灌注治療未愈或早期復(fù)發(fā)，應(yīng)做根治性膀胱切除加尿道切除術(shù)★提倡36個(gè)月維持和加強(qiáng)免疫治療可以防止復(fù)發(fā)☆ T1G3腫瘤的治療★T1G3腫瘤有高度進(jìn)展的傾向，所以一些專家傾向于早期的根治性膀胱切除術(shù)★大約有50%的病人在膀胱內(nèi)灌注化療藥物或BCG可以保存膀胱,☆目前認(rèn)為重組IFN-α-2b的有效灌注劑量