非肌層浸潤性膀胱癌疾病知識講訴

1、非肌層浸潤性膀胱癌的治療策略,,膀胱癌的流行病學,發(fā)病率：2002年，世界膀胱癌年齡標準化發(fā)病率男性為10.1/10萬，女性為2.5/10萬 美國膀胱癌發(fā)病率男性為24.1/10萬，女性為6.4/10萬 死亡率：2002年，世界膀胱癌

2、年齡標準化發(fā)病率男性為4/10萬,女性為1.1/10萬2006年，美國膀胱癌預測死亡人數(shù)男性為8,990，女性為4,070,2007 CUA Guideline,中國膀胱癌的流行病學情況,中國 最常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤男性惡性腫瘤第8位*中國膀胱癌發(fā)病率男性為3.8/10萬，女性為 1.4/10萬發(fā)病率隨年齡增長而增加,非肌層浸潤性與肌層浸潤性膀胱腫瘤,非肌層浸潤性膀胱癌（表淺性膀胱癌）

3、 Tis, Ta, T1 —— 局限于固有層內(nèi) 占膀胱癌的75-85%肌層浸潤性膀胱癌 T2-T4 —— 侵犯至肌層以上 占膀胱癌的15-25%,膀胱癌的分級,,非肌層浸潤性膀胱癌,過去“表淺性”（Superfical）膀胱癌的稱呼被質疑，建議采用

4、“非肌層浸潤性”（non-muscle-invasive）膀胱癌Ta：約占70%，多為低分級，復發(fā)后也多為Ta低分級， <10%進展為浸潤性 T1：約占20%， 約30%-50%進展為浸潤性 Tis：約占10%，多高分級，50%將變?yōu)榻櫺?Tis雖是非肌層浸潤性膀胱癌，但多分化差，惡性程度高， 應與Ta 、T1

5、期區(qū)別對待。,,診斷手段（1）,經(jīng)尿道膀胱鏡檢查：了解腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位可采用5-ALA熒光膀胱鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤或 原位癌，提高診斷率，但損傷、感染、炎癥、疤痕可能造成假陽性。診斷性經(jīng)尿道電切術（TUR）：影像學檢查無明顯肌層浸潤征象可進行 切除所有可見腫瘤 獲取組織，明確腫瘤診斷，分級，分期，為后續(xù)治療及判斷預后提 供依據(jù),診斷手段（2）,影像學檢查B超、C

6、T、IVP、MRI尿脫落細胞學檢查尿液腫瘤標記物的檢測核基質蛋白22（NMP22）— 操作復雜，時間長，臨界值較難確認膀胱腫瘤抗原BTA —包括BTA Stat和BTA Trak實驗，敏感性和特異性隨腫瘤分級、分期升高熒光原位雜交（FISH）— 操作復雜，但是特異性較高，能更早的發(fā)現(xiàn)膀胱癌復發(fā)Immunocyt實驗法— 操作相對簡單，敏感性較高,目前沒有標記物可以替代膀胱鏡檢查建議使用多種標記物聯(lián)合細胞學檢查的方法，提高診

7、斷率,非肌層浸潤性膀胱癌的治療,經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除——TURBT切除所有可見腫瘤獲取組織，明確診斷、分級、分期建議進行基底部組織活檢療效確切、安全性好高復發(fā)率：未解決的問題TUR 術后1年內(nèi)20%-70%患者復發(fā)TUR術后膀胱灌注治療：重要的手段,影響預后因素,腫瘤分級浸潤深度（分期）腫瘤數(shù)量與大小原位癌的存在既往復發(fā)史血管淋巴系統(tǒng)浸潤,影響預后因素,復發(fā)的危險因素依次為： 腫瘤多發(fā)最

8、重要，其次依次為復發(fā)次數(shù)，腫瘤大小，分級和分期 腫瘤多于6個，幾乎100%復發(fā)進展的危險因素依次為： 分級、分期 T1G3腫瘤進展率大于50%,EORTC. Oosterlinck W. Minerva Urol Nefrol 2004: 56(1):65,EAU預測復發(fā)與進展概率評分表,2008 EAU Guideline,TaT1期膀胱腫瘤的危險因素分級,EAU Gui

9、deline 2008,最優(yōu)化治療策略,,TURBT- 手術的目的,診斷： 膀胱癌的既往診斷 浸潤程度 決定非肌層浸潤性膀胱癌的預后因素 （腫瘤的大小，數(shù)量，分期，分級，類型等）治療：徹底切除非肌層浸潤的突出乳頭狀腫瘤,TURBT是膀胱癌治療的關鍵步驟兩個重要的預后指標：腫瘤的生物學分類，TUR手術的質量,TURBT- 手術中外科醫(yī)生的角色？,18個中心統(tǒng)計術后3個月復發(fā)率結果：單發(fā)腫瘤：0-36%多發(fā)腫瘤：

10、7-75%,泌尿外科醫(yī)生手術質量是重要的因素之一,Brausi：Eur Urol， 2002,如何獲得最優(yōu)手術結果？,在TURBT手術時采用熒光成像的方法必要時進行第二次TURBT手術,2nd TUR手術,殘余腫瘤4%-8%的T1期腫瘤病人需要2nd TUR手術,對于T1期病人，2nd TUR手術可以延長無復發(fā)生存和無進展 生存期,Divrik， J Urol，175， 2006,2nd TUR手術- when and how

11、?,體積較大（≥ 3 cm）及多發(fā)的腫瘤切除標本病理未及淺肌層 首次TUR手術后，腫瘤所在基底層中活檢仍為陽性高分級，可疑殘留腫瘤所有的T1期腫瘤（T1G3）,在2-6周內(nèi)進行必須包含首次TUR手術的腫瘤切除部位,按照危險因素評估采用最佳術后輔助治療及后續(xù)治療方案,,膀胱灌注治療,預防經(jīng)尿道電切術后腫瘤局部復發(fā)去除原位癌和殘留病灶阻止腫瘤進展延長膀胱無瘤生存期,明顯降低表淺性腫瘤TUR術后的復發(fā)率降低腫瘤向浸潤性進展的

12、機率或延長生存期間待確認,膀胱灌注治療理想藥物,直接作用于癌細胞屬細胞周期非特異性藥物腫瘤處局部藥物濃度比較高藥物分子量大于200局部刺激小，不會引起嚴重毒副反應非離子化程度高—— 高藥物濃度、全身吸收最少、毒性最低,Urology 27(2) 148-57 Feb.1986,常用的灌注藥物,化療藥物 蒽環(huán)類 表阿霉素, 阿霉素, 吡柔比星,米托蒽醌 絲裂霉素-C

13、 噻替哌免疫制劑 BCG, Interferon, IL-2，LAK細胞,常用的灌注方案,灌注劑量 表阿霉素 30-80mg 阿霉素 20-80mg MMC 5-40mg BCG 60-120mgTUR術后開始灌注時間 即刻 ---- 術后馬上灌注或在 6 到24小時內(nèi)開始 延遲 ----

14、 術后 10 or 14 天開始灌注頻率 每周一次, 每兩周一次…… 持續(xù) 4 – 8 – 12 周維持治療 每月一次, 每三月一次……至術后 1 年, 2 年……,常用灌注化療藥物,法瑪新 MMC THP 羥喜指南推薦：EAU/AUA/CUA EAU/AUA/CUA CUA CU

15、A循證證據(jù)： +++ +++ + +療 效： +++ +++ ++ +保留時間： 1h 2h 0.5h

16、 1h （加熱增加療效）不良反應： + ++ +++ + （化學性膀胱炎） （血尿，刺激大）細胞周期非

17、特異性：√ √ √,,法瑪新循證醫(yī)學證據(jù)豐富，療效確切，不良反應小，是理想的灌注化療藥物,,,化療藥物與免疫制劑,療效 低危或中危組 灌注化療 = 灌注免疫治療 高危組 灌注化療>灌注化療,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛