輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)腎結(jié)石患者的新選擇

1、輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)：腎結(jié)石患者的新選擇,,比較,FURS概述,經(jīng)驗(yàn)體會(huì),科室發(fā)展,結(jié)論,主要內(nèi)容,背景,參考文獻(xiàn),背景,過去的20年里，腎結(jié)石的發(fā)生率在世界范圍內(nèi)均有明顯的升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年歐洲的結(jié)石發(fā)病率為1.2%至1.4%，而在中國(guó)，這一數(shù)據(jù)則為1%至5%。,背景,目前，可用于治療腎結(jié)石的方法主要包括體外沖擊波碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。,比較 ESWL、PCNL、FURS,ESWL自80年代

2、問世時(shí)已成為全球應(yīng)用最廣泛的腎結(jié)石治療手段。優(yōu)點(diǎn)：療程短；病人依從性高且無(wú)需麻醉。ESWL的碎石成功率維持在74%至88% 。缺點(diǎn)：當(dāng)面對(duì)腎下盞結(jié)石或多發(fā)結(jié)石時(shí)，ESWL的清石率便下降至70% 。并發(fā)癥：腎損傷的發(fā)生率在2.5%；腎包膜下血腫、脾破裂、急性胰腺炎，甚至是大出血。輸尿管“石街”形成（4%-7%）。近期研究認(rèn)為ESWL已不能歸類為非侵入性操作。,比較 ESWL、PCNL、FURS,PCNL是當(dāng)前大于

3、20mm腎結(jié)石的一線治療方案優(yōu)點(diǎn)其一期清石率可達(dá)到72%至100% ?？s小腎盂內(nèi)的空間從而減少腎積水帶來的影響，術(shù)中容易尋及目標(biāo)結(jié)石。缺點(diǎn)有出血傾向或者極度肥胖的結(jié)石病人并不適合行PCNL。并發(fā)癥：出血（腎切除，DSA）、氣胸、敗血癥（感染性休克）以及腎集合系統(tǒng)損傷。手術(shù)常規(guī)體位為俯臥位。術(shù)中脈氧降低，肺功能較差患者無(wú)法耐受手術(shù)。,,,,ESWL術(shù)用于治療20mm以下的腎結(jié)石時(shí)具有良好的清石率。然而，ESWL術(shù)的清石率很大

4、程度上會(huì)受到結(jié)石的大小，位置及成分影響。當(dāng)用于治療腎臟多發(fā)結(jié)石時(shí)，其清石率會(huì)下降至50%。,最新的EAU指南仍然將PCNL術(shù)作為治療>20mm腎結(jié)石及腎臟多發(fā)結(jié)石的一線治療方案。然而，PCNL亦會(huì)受制于出血性疾病、肥胖及妊娠狀態(tài)。,,,,背景,?,比較 ESWL、PCNL、FURS,由于手術(shù)死亡率低，且使用的是人體的自然通道，F(xiàn)URS已成為全球范圍內(nèi)最受歡迎的使用人體自然通道的手術(shù)之一。FURS十分適用于有出血傾向

5、、腎畸形、極度肥胖、孤立腎以及ESWL術(shù)失敗的結(jié)石患者，尤其適用于輸尿管硬鏡碎石過程中結(jié)石上移至腎臟的手術(shù)患者。,FURS 概述--歷史,1964年，Marshall首次報(bào)道使用Fr 9的輸尿管軟鏡逆行進(jìn)入輸尿管并觀察到結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。1970年，Takayasu(高安)等在國(guó)際泌尿外科會(huì)議上報(bào)道了輸尿管軟鏡逆行觀察輸尿管及腎臟的經(jīng)驗(yàn)。2007年，電子輸尿管軟鏡問世。,纖維輸尿管軟鏡：目前較為常用的為Olympus纖維鏡,電子輸尿管

6、軟鏡：目前較為常用的有Olympus和Storz電子鏡,FURS 概述--主要參數(shù),FURS 概述--適應(yīng)癥,腎盂結(jié)石輸尿管上段結(jié)石腎盞憩室結(jié)石髓質(zhì)海綿腎合并腎結(jié)石多囊腎合并腎結(jié)石馬蹄腎合并腎結(jié)石腎鈣質(zhì)沉著,輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù),不能控制的全身出血性疾病。嚴(yán)重的心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)。未控制的泌尿道感染。嚴(yán)重的尿道狹窄。,輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù),FURS 概述--禁忌癥,FURS 概述--手術(shù)演示

7、,進(jìn)鏡,碎石,取石,灼燒鈣化斑,FURS 概述--清石率,Takazawa等報(bào)道單次FURS術(shù)后的總體清石率是80%；Lee等研究發(fā)現(xiàn)該數(shù)據(jù)是83.8%; Huang等研究發(fā)現(xiàn)單次FURS術(shù)后的初始清石率為70%；Breda等研究發(fā)現(xiàn)該數(shù)據(jù)甚至低至64.7%Miernik等報(bào)道了FURS治療20至60mm腎結(jié)石的成功案例，其初始清石率達(dá)到63.2%，而術(shù)后3個(gè)月CT監(jiān)測(cè)下的結(jié)石清石率則達(dá)到了81.8%。,FURS 概述--并發(fā)癥

8、,多項(xiàng)研究報(bào)道FURS的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率從4.6%至9.2%不等。,術(shù)中并發(fā)癥：輸尿管斷裂、穿孔以及結(jié)石嵌入輸尿管壁術(shù)后并發(fā)癥：反復(fù)泌尿系感染，腎積水以及輸尿管狹窄,經(jīng)驗(yàn)體會(huì),FURS十分適用于預(yù)計(jì)ESWL碎石效果不佳，直徑＞1cm的腎結(jié)石（包括下盞結(jié)石），同時(shí)根據(jù)術(shù)者手術(shù)技巧及熟練程度的不同，結(jié)石直徑可擴(kuò)大至5cm。合并嚴(yán)重輸尿管狹窄或者重度腎積水患者不宜行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。FURS并非沒有盲區(qū)，無(wú)法確保到達(dá)所有腎盞，碎石仍

9、有局限，且術(shù)中腎盂高壓狀態(tài)，增加手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。,在研究生期間，我有幸接觸到FURS技術(shù)，同時(shí)收集了接受該手術(shù)方式治療的病人的相關(guān)資料。我回顧性分析了582例行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的腎結(jié)石患者的相關(guān)資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所選樣本的平均結(jié)石負(fù)荷為21.8±7.6mm。術(shù)后初始清石率為65.3%，而術(shù)后六個(gè)月這一數(shù)據(jù)增加至89.0%。有6.7%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)下盞結(jié)石相較于其他位置的結(jié)石，其清石率更低(p<0.001;

10、 p=0.006)，而非含鈣結(jié)石的清石率明顯高于含鈣結(jié)石(p<0.001; p=0.04)。,經(jīng)驗(yàn)體會(huì),科室發(fā)展,2015年全國(guó)泌尿外科年會(huì)暨亞洲泌尿外科年會(huì)于上海召開，會(huì)上兩種手術(shù)表演，其中一種便是FURS。隨著科室發(fā)展及手術(shù)技巧的提升，我們擬選購(gòu)合適的輸尿管軟鏡開展FURS等各類相關(guān)手術(shù)，作為基層醫(yī)院，我們將不再懼怕輸尿管上段結(jié)石上移至腎臟。,結(jié)論,隨著輸尿管軟鏡及相關(guān)器械的改進(jìn)發(fā)明，操作技術(shù)的熟練，疾病早期診斷，輸尿管軟鏡聯(lián)