超聲評估血管損傷剖析

1、LOREM IPSUM DOLOR,超聲評估血管損傷Sonographic Evaluation of Vascular Injuries,由于侵入性診斷和治療方法的增加，致使血管損傷正在逐步增多。例如動靜脈插管，經(jīng)皮肝腎活檢，以及創(chuàng)傷性事故的增多。而多達1/3的動脈損傷是醫(yī)源性，由介入操作引起的。復雜性冠脈手術(shù)的操作，并發(fā)癥發(fā)生率達到6%，并發(fā)癥發(fā)生率的升高是由于應用了抗凝劑、纖溶劑、大號的導管支架、不成熟的穿刺或壓迫技術(shù)。,1.在

2、穿刺點，血管并發(fā)癥包括血管周圍的血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺。2.血管成形術(shù)、溶栓治療、或安放留置設(shè)備所導致的動脈并發(fā)癥，包括血栓形成、動脈瘤、動脈破裂、和支架狹窄。3.靜脈介入，例如留置導管、劣質(zhì)的靜脈腔過濾片、和靜脈支架，可以產(chǎn)生支架移動或靜脈血栓形成等并發(fā)癥。4.肝腎經(jīng)皮活檢可以導致活動性出血，假性動脈瘤和動靜脈瘺。5.非醫(yī)源性的創(chuàng)傷相關(guān)性血管損傷，導致穿透性或閉合性創(chuàng)傷事故，包括部分性或完全性血栓形成，假性動脈瘤或動靜脈瘺

3、。,血管損傷的診斷和治療是復雜的，尤其在涉及到主要血管。在大多數(shù)血管損傷的診斷中，彩色多普勒二維超聲（CDDS），被認為是一種可選擇的成像技術(shù)。超聲多普勒是一種獨特的、非侵入性的，能實時顯示解剖和血流動力學信息的方法。,操作者依賴性和比預料時間更長的檢查時間，不恰當?shù)挠糜诩痹\處置中，這些被認為是超聲的局限性。除了這些局限，CDDS在診斷血管外傷中，敏感性達95%~97%，準確性達95%~98%。,部分病例中，臨床醫(yī)生高度懷疑有血管創(chuàng)傷

4、，而CDDS在技術(shù)操作中有困難，或者超聲檢查結(jié)果不明確或顯示不清時，CT血管造影術(shù)和MR血管造影術(shù)可以作為補充診斷方法。螺旋CT檢查方法能對頸部和胸廓入口處的中央血管損傷提供更多信息。DSA多用于解決問題或定向治療（表1）。,,CDDS檢查探頭選擇由所探查血管的深度決定。高頻線陣探頭（5-12MHz）適合于四肢和頭頸部的外周血管。而4或8MHz的線陣或凸陣探頭適合于距體表深度大于2cm的血管。檢查骨盆或腹部血管最好應用低頻（2-5MHz

5、）的曲陣探頭，它具有更大的穿透深度和掃查范圍。,穿刺點的血管外周血腫是經(jīng)皮血管介入的最常見并發(fā)癥。臨床上，可見一個低搏動性或無搏動性的局限性隆起和皮膚瘀斑。灰階超聲，局限性血腫表現(xiàn)為一個軟組織異?；芈晥F塊，類似于臨近損傷血管的囊實混合性腫塊（圖1，A）。多普勒超聲檢測，血腫的特征是彩色及脈沖多普勒均未見內(nèi)部顯示血流信號（圖1，B）。當血腫彌漫時，由于血液滲入組織內(nèi)范圍不明確，導致血腫在超聲檢查中很難發(fā)現(xiàn)。,血管外周血腫,,圖1，頸動脈內(nèi)

6、膜切除術(shù)后血管周圍血腫。（A）橫切掃查，下頸部頸動脈（CA）前方可見一個大的、內(nèi)見無回聲區(qū)的低回聲團塊（箭頭）。（B）彩色多普勒縱切掃查，頸靜脈內(nèi)顯示血流信號，靜脈前方的大血腫內(nèi)未見血流信號。,動靜脈瘺是一種動脈和臨近靜脈之間的假性血管通道。它是損傷累及動脈和靜脈的結(jié)果。臨床上，聽診經(jīng)常能夠發(fā)現(xiàn)可察覺的震顫和血管雜音。,動靜脈瘺,彩色和頻譜多普勒顯示，特征是供血動脈內(nèi)的低阻力的動脈血流（圖2，A），瘺管處的強烈湍流（圖2，B），靜脈流出

7、道的高速混亂湍流波形（圖2，C）。有時瘺道較細或湍流明顯掩蓋瘺道時，超聲可能難以顯示瘺道。在供血動脈和受血靜脈之間的連續(xù)不斷地湍流血流導致血管搏動傳遞，使血管周圍組織的振動，表現(xiàn)為血管外血流信號（圖2，D）,,圖2，中央靜脈導管插入反復穿刺后鎖骨下動脈和鎖骨下靜脈之間的動靜脈瘺。（A）瘺管動脈側(cè)內(nèi)低阻力波形。（B）彩色多普勒顯示瘺管內(nèi)湍流和高速血流導致的雜色鑲嵌血流（箭頭）。（C）瘺管靜脈端得搏動性高速血流（箭頭）。（D）瘺管周圍組織振

8、動導致的血管周圍彩色血流信號（箭頭）。,假性動脈瘤是臨近損傷血管周圍的搏動性血腫，通過一個通道（頸部）與之相通。它是動脈壁全層破裂搏動性血流外溢的結(jié)果。周圍組織包繞血流，形成假性動脈瘤的壁。臨床表現(xiàn)是一個搏動性腫塊，帶有可觸及的震顫和可聞及的來來回回的血管雜音。,假性動脈瘤,動脈CDDS是一種可以選擇的影像診斷方法。CDDS可以顯示出假性動脈瘤的輪廓，瘤腔凝固的程度，與損傷動脈的交通，及動脈內(nèi)、頸部、假性動脈瘤本身的血流模式。彩色多普勒

9、可以顯示瘤腔內(nèi)的雙向流動血流，被稱為“陰-陽”現(xiàn)象（圖3，A）。應用脈沖多普勒，可見假性動脈瘤腔內(nèi)的湍流搏動性血流（圖3，B）。,彩色多普勒可以清晰顯示假性動脈瘤頸部的血流（圖3，C）。脈沖多普勒，可以顯示頸部的”來來回回”的波形，“來”是收縮期流入假性動脈瘤的血流所形成，而“去”是舒張期血流返回損傷動脈所形成（圖3，D）。,假性動脈瘤的尺寸可有從小到大的變化。在大的假性動脈瘤內(nèi)，灰階超聲可以觀察到由于紅細胞壓積分層而產(chǎn)生的液-液平面（

10、圖4）。當多房性假性動脈瘤進一步發(fā)展，多個小房之間可以有細的纖維束連接，顯示為“趣味面孔”假性動脈瘤（圖5）?；蛘呙恳粋€小房都有一個頸部與損傷動脈相連，類似于“花束”（圖6）。假性動脈瘤也可以并發(fā)旁路移植物連接。,,圖3。股動脈插管和冠脈支架置入術(shù)后的股動脈假性動脈瘤。（A）動脈循環(huán)時收縮期流入舒張期流出產(chǎn)生的假性動脈瘤腔的雙向彩色血流（箭）?？梢娺B接假性動脈瘤和損傷的股動脈（FA）之間的頸部（箭頭）。（B）頻譜多普勒顯示瘤腔內(nèi)搏動性的

11、雙向血流。（C）彩色多普勒顯示假性動脈瘤頸部（光標）。（D）脈沖多普勒顯示的頸部典型的來來回回血流，基線兩側(cè)雙向描記,,圖4。一個外周血管造影術(shù)后的患者的大的假性動脈瘤。可見一個6x9厘米的假性動脈瘤由于紅細胞壓積分層而形成液-液平面（箭頭）。彩色多普勒顯示假性動脈瘤的頸部（箭）。,,圖5?！叭の睹婵住奔傩詣用}瘤。（A）灰階超聲觀察可見多房，最大的一個空間分層現(xiàn)象（光標）。（B）彩色多普勒顯示（箭頭），各小房由一條獨立束帶連接，中間有血

12、流通過。頻譜顯示各小房中常見的典型的頸部來來回回血流。彩色多普勒可見底部的股動脈（fa）,,圖6。彩色多普勒顯示（A）“花束”假性動脈瘤和（B）多房、大小不同的假性動脈瘤，每一個都是通過單獨的頸部與股動脈相連。,假性動脈瘤是比動靜脈瘺更常見的穿刺點并發(fā)癥。假性動脈瘤在診斷性血管造影中發(fā)生率是0.1%~0.2%，在介入操作中發(fā)生率是3.5%~5.5%。它的比例超過全部插管后血管損傷的60%。小的假性動脈瘤通常發(fā)生自凝。對大的假性動脈瘤的選

13、擇性治療是在超聲引導下注射凝血酶（圖8，A），它使假性動脈瘤在數(shù)秒內(nèi)凝固成血栓性血腫（圖8，B），成功率達93%~100%。,頸部寬度能估測預后，在注射凝血酶時，寬而短的頸部存在更高的失敗風險和栓塞并發(fā)癥風險，這可以在注射時通過探頭加壓頸部而避免。治療后用彩色和二維超聲檢測未見血流信號證實了血栓形成（見圖8，B）,,圖8。在前臂近端治療假性動脈瘤注射凝血酶。（A）超聲引導下注射凝血酶，在假性動脈瘤腔內(nèi)的針尖（箭）?？梢娽樦車脑缙谘ɑ?/p>

14、聲，顯示在注射凝血酶時局部血栓形成。（B）管腔內(nèi)充滿回聲，未見血流信號，顯示注射開始6秒后假性動脈瘤內(nèi)完全性血栓形成。彩色多普勒可見尺動脈（a）。凝血酶注射是不影響動脈循環(huán)的迅速的成功的治療方法。,腹股溝處假性動脈瘤診斷中的誤診原因可能是其他病理結(jié)構(gòu)，有相似的超聲表現(xiàn)，例如腹股溝處的炎性淋巴結(jié)和擴張型靜脈曲張。淋巴結(jié)炎可能是極低回聲，擴張的血管伴有低速旋流。有時，充滿液體的股疝或腹股溝疝由呼吸移動引起的旋流，可能看起來像一個腔洞（圖9）

15、。任何這種病理結(jié)構(gòu)與插管后患者聯(lián)系在一起，都可能類似一個搏動性團塊，像一個假性動脈瘤。,,圖9。重量增加引起的突發(fā)性腹股溝隆起。（A）可見股血管（FA，F(xiàn)V）旁有一個內(nèi)見弱回聲的無回聲病灶，類似假性動脈瘤（箭）。病人站立位進行檢查時，超聲多普勒顯示病灶內(nèi)少許血流信號，頻譜顯示少量靜脈血流。依靠聲像圖顯示，診斷為腹股溝疝囊內(nèi)的大的曲張靜脈，后經(jīng)手術(shù)證實。,血管成形術(shù)，溶栓術(shù)，或者留置設(shè)備的安放引起的并發(fā)癥，包括動脈血栓形成，內(nèi)膜瓣，動脈瘤

16、，動脈破裂，和支架狹窄。動脈血栓形成是最常見的并發(fā)癥?；译A顯像所觀察到的血栓回聲和內(nèi)部結(jié)構(gòu)因血栓時間而不同。CDDS顯示，局部閉塞性血栓能引起彩色血流模式和頻譜波形及速度的改變（圖10）。而完全閉塞性血栓會引起彩色血流缺失和通過側(cè)枝動脈的反向血流。,,圖10。局部閉塞性血栓。（A）股動脈壁的全層低回聲血栓，伴有明顯管腔狹窄（箭頭）。（B）彩色多普勒超聲顯示殘腔（箭頭）。,靜脈血栓形成引起的管腔狹窄和閉塞可能使靜脈操作變得復雜，如留置導管

17、、下腔靜脈濾器和靜脈支架?；译A超聲可見有回聲的、膨脹的、不可壓縮的靜脈，回聲強度與血栓時間相關(guān)（圖12，A）。多普勒檢測可見彩色血流和頻譜缺失，缺少呼吸變化（圖12，B，C）。,當懷疑中央靜脈血栓時，檢測雙上肢靜脈、頭臂靜脈或上腔靜脈。當從正常雙向波形到非搏動性的連續(xù)血流頻譜波形的轉(zhuǎn)變減弱顯示了中央靜脈血栓。單側(cè)減弱顯示了單側(cè)頭臂靜脈血栓，而雙側(cè)減弱顯示了上腔靜脈血栓。,,圖12。急性非白血性白血病患者化療在鎖骨下靜脈插入導管后導致上肢

18、靜脈血栓。（A）高分辨率線陣5-12MHz探頭灰階縱切掃查，可見頸靜脈（JV）內(nèi)血栓回聲（箭）。CCA，頸總動脈。（B）鎖骨下靜脈（SV）血栓?？梢娧ㄇ唬^）內(nèi)的導管（箭）。（C）4-8MHz扇形探頭彩色多普勒掃查，顯示頸靜脈（JV）血栓，鎖骨下靜脈（SV）血栓，頭臂靜脈（BCV）血栓。在狹窄的殘存BCV管腔（箭）內(nèi)和側(cè)枝靜脈（箭頭）內(nèi)可見血流信號。,血管損傷可以并發(fā)于經(jīng)皮活檢，主要是腎臟和肝臟活檢，表現(xiàn)為活動性出血或發(fā)展為假性動脈

19、瘤或動靜脈瘺。偶爾，可以在實時檢查中觀察到活動性出血表現(xiàn)為從活檢針道到器官被膜的噴射。動靜脈瘺可見于多達10-15%的移植腎活檢（圖13）。,,圖13。移植腎活檢后并發(fā)的動靜脈瘺。（A）彩色多普勒顯示瘺管內(nèi)高速湍流血流信號。（B）頻譜多普勒顯示瘺管內(nèi)高速靜脈和動脈血流（瘺管內(nèi)取樣容積）。TK，移植腎。,,肘部多發(fā)性骨折患者，繼發(fā)于上肢損傷的前臂近端假性動脈瘤。（A）彩色多普勒超聲顯示，大的尺動脈（ua）假性動脈瘤，大小3.2x6厘米，與

20、動脈由一短頸相通（箭）。（B）頻譜多普勒顯示假性動脈瘤頸部來來回回的血流。這個動脈瘤后來在超聲引導下進行凝血酶注射治療（圖8中顯示）。,肢體血管損傷,腎臟和肝臟的假性動脈瘤和動靜脈瘺可以繼發(fā)于鈍性或穿透性創(chuàng)傷。CDDS能夠發(fā)現(xiàn)和隨訪這種損傷。在鈍性或穿透性創(chuàng)傷中，創(chuàng)傷后肝動脈假性動脈瘤在是罕見的，但是由于經(jīng)皮診斷和治療操作的增加而變得更加常見。,,22歲側(cè)肋部刺傷的患者，血尿，左腎中下部創(chuàng)傷性腎臟假性動脈瘤。（A）左腎中下部可見異?；芈?/p>

21、區(qū)包繞的無回聲區(qū)（光標）。（B）彩色多普勒顯示無回聲區(qū)內(nèi)充滿血流信號，顯示“ying-yang”血流（箭）。（C）頻譜多普勒顯示假性動脈瘤頸部的來來回回血流（取樣容積在頸部）和雜色彩色血流信號。（D）CT血管造影術(shù)顯示中下部假性動脈瘤（箭頭）。（E）血管腔內(nèi)導線治療損傷區(qū)。隨訪彩色多普勒顯示凝固的假性動脈瘤內(nèi)無血流信號。,,車禍中4歲兒童鈍性創(chuàng)傷后的肝臟假性動脈瘤。（A）灰階超聲顯示多處肝臟破裂（箭）。（B）彩色多普勒證實1段和8段的兩