血管超聲檢查方法

1、血管超聲,第一部分 頸部血管,,,1、頸部動(dòng)脈 （1）頸動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)：動(dòng)脈血管的管壁一般分為內(nèi)膜、中膜、外膜三層，管壁內(nèi)含有大量的彈性纖維，因此又稱為彈性動(dòng)脈。動(dòng)脈的內(nèi)膜薄而光滑，分為內(nèi)皮、內(nèi)皮下層和內(nèi)彈力膜三層。中膜較厚，主要由環(huán)形或螺旋形排列的平滑肌構(gòu)成，中間夾以彈性纖維等結(jié)締組織成分，中膜對(duì)于血管的收縮和彈性具有重要意義。外膜與中膜厚度大體相當(dāng)，主要由結(jié)締組織組成。,一、局部解剖,（2）頸部動(dòng)脈分支：,頸外動(dòng)脈（ECA）：其

2、最初的位置在頸內(nèi)動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)，而后才走到頸內(nèi)動(dòng)脈的前外側(cè)。其上行穿腮腺至下頜角處分為顳淺動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈兩個(gè)終支。頸外動(dòng)脈的其它分支有甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈和面動(dòng)脈等。 頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）：其最初位于頸外動(dòng)脈的后外側(cè)，但很快就到了它的后內(nèi)側(cè)，沿咽的外側(cè)壁上行至顱底，經(jīng)頸動(dòng)脈管入顱腔，供應(yīng)大腦半球前3/5部分的血流，占供腦血流的85%。（主要看） 椎動(dòng)脈（VA）：椎動(dòng)脈是鎖骨下動(dòng)脈第一個(gè)分支，于前斜角肌內(nèi)側(cè)上行，大多穿行于C6-1橫

3、突孔(亦有于C4、5才進(jìn)入橫突孔者)，經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)，兩側(cè)椎動(dòng)脈在橋腦下緣合成基底動(dòng)脈。其淺面為椎靜脈。,,2、頸部靜脈（1）頸靜脈管壁：與動(dòng)脈相比，靜脈壁較薄，彈性纖維很少；管腔較大而常呈不規(guī)則狀；內(nèi)有靜脈瓣，由內(nèi)膜向靜脈腔內(nèi)突出所形成。,（2）頸部靜脈屬支：,,（3）頸部靜脈解剖：頸部靜脈分為淺靜脈和深靜脈。 淺靜脈血液回流至頸外靜脈。頸外靜脈（external jugular vein;EJV）位置表淺，沿胸鎖乳突肌淺面

4、下行，至胸鎖乳突肌起始段外緣處，匯入鎖骨下靜脈。 頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein;IJV）是頸部最粗的靜脈，收集頸總及椎動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域的靜脈血流，其有2-3對(duì)靜脈瓣，以阻止血流返流。頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈外側(cè)，向下與鎖骨下靜脈會(huì)合成無(wú)名靜脈，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈借助顱內(nèi)的乙狀竇相互溝通。 椎靜脈（vertebral vein;VV）由椎內(nèi)靜脈從穿出的一些小支和來(lái)自頸深部的小靜脈匯合而成，進(jìn)入寰椎橫突孔，形成叢

5、環(huán)繞椎動(dòng)脈周?chē)?，至C6橫突孔處，合成單一的椎靜脈，穿出該孔下行，經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈前方注入無(wú)名靜脈。在椎靜脈的末端，即注入無(wú)名靜脈的開(kāi)口處，?？梢?jiàn)一對(duì)靜脈瓣。鎖骨下靜脈（subclavain vein;SCV）自第一肋外緣處續(xù)腋靜脈，向內(nèi)至胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合成無(wú)名靜脈，它的始末兩端都有瓣膜。,二、檢查方法 1、儀器：使用彩色多普勒超聲儀，一般選用線陣探頭，頻率5.0-10.0MHZ。受檢者取仰臥位，雙肩墊高，充分暴露頸部，頭偏

6、向受檢部位的對(duì)側(cè)或保持正中位。 2、掃查方法：（1）頸動(dòng)脈檢查：采用連續(xù)掃查方式。首先從頸根部甲狀腺外側(cè)開(kāi)始縱掃，顯示血管長(zhǎng)軸，可顯示頸總動(dòng)脈，探頭逐次向上移動(dòng)，移至甲狀軟骨上緣水平時(shí)，圖像上出現(xiàn)一膨大區(qū)（即頸總動(dòng)脈分叉部），再往上掃查便分別出現(xiàn)兩條血管的縱切面，即頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈，一般情況下，頸內(nèi)動(dòng)脈最初位于頸外動(dòng)脈后外側(cè)，后轉(zhuǎn)至其后內(nèi)側(cè)，但有5%的頸內(nèi)動(dòng)脈近側(cè)段位于頸外動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)，因此，當(dāng)頸內(nèi)、外動(dòng)脈可同時(shí)顯示時(shí)，接近體表

7、即偏前的不一定都是頸外動(dòng)脈。頸總動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈起始段是粥樣硬化好發(fā)部位，,,,因此，是掃查的重點(diǎn)。縱切面顯示血管的前后壁，以免漏掉累及側(cè)壁的病變，應(yīng)從頸根部連續(xù)橫掃。有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合該段縱、橫切面的反復(fù)掃查。還應(yīng)注意頸動(dòng)脈雖不如頸內(nèi)靜脈那樣容易被壓癟，但因位置表淺，不可過(guò)分用力，以免造成血流動(dòng)力學(xué)改變，作出管腔狹窄的假陽(yáng)性診斷。個(gè)別病人的頸動(dòng)脈竇壓力感受器非常敏感，壓迫該處會(huì)引起心跳減慢，血壓下降。（2）椎動(dòng)脈檢查：椎動(dòng)脈位

8、置較頸動(dòng)脈深，加之部分穿行于C6-1橫突孔，所以，較頸動(dòng)脈的檢查困難一些。先顯示頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸，再將探頭輕度向后外側(cè)偏斜掃查，顯示出頸椎的橫突，它們呈間斷性排列的強(qiáng)回聲，后方伴明顯的聲影，橫突之間可顯示出椎間段椎動(dòng)脈及淺側(cè)伴行椎靜脈的長(zhǎng)軸。在此基礎(chǔ)上，探頭分別向上和向下追蹤便可顯示整個(gè)頸段椎動(dòng)脈。,,（3）鎖骨下動(dòng)脈檢查：檢查鎖骨下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)讓患者暴露肩部。檢查內(nèi)側(cè)段時(shí)，探頭置于胸鎖關(guān)節(jié)附近的鎖骨上窩，探頭朝向患者的后下方；檢查外側(cè)段時(shí)，探

9、頭置于肩鎖關(guān)節(jié)附近鎖骨下方，探頭朝向患者的后上方。由于骨骼的影響，絕大部分無(wú)名動(dòng)脈和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的起始段不能被直接顯示，此時(shí)，通過(guò)相關(guān)血管血流頻譜改變，可以間接獲得有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)信息，分析鎖骨下動(dòng)脈起始段情況。（4）頸部靜脈檢查：檢查方法與頸動(dòng)脈檢查方法一致。但在檢查中應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是探頭要輕輕接觸皮膚，否則會(huì)壓扁靜脈，無(wú)法獲得滿意的圖像；二是因?yàn)轭i部的靜脈較動(dòng)脈血液流速低，宜設(shè)置測(cè)定低速血流的條件。,,三、頸部血管正常聲像圖表現(xiàn)

10、1、頸部動(dòng)脈 （1）頸總動(dòng)脈及其分支 1）二維超聲顯像：高質(zhì)量的二維超聲顯像可以了解血管壁及管腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)。正常頸動(dòng)脈基本是左右對(duì)稱，管壁分為三層：內(nèi)膜呈中等回聲，菲薄光滑；中膜呈低回聲或無(wú)回聲；外膜呈強(qiáng)回聲。管腔內(nèi)為無(wú)雜質(zhì)的無(wú)回聲區(qū)（圖1）。頸動(dòng)脈的二維聲像圖測(cè)值包括血管內(nèi)徑（雙側(cè)內(nèi)壁的垂直距離）和內(nèi)膜－中膜厚度（IMT，從內(nèi)膜內(nèi)表面至中膜外表面）。頸總動(dòng)脈分叉處膨大，但內(nèi)徑不應(yīng)超過(guò)頸總動(dòng)脈的一倍。在大多數(shù)情況下，相對(duì)聲束遠(yuǎn)場(chǎng)

11、的管壁結(jié)構(gòu)顯示更清楚一些，因此IMT常在血管后壁進(jìn)行測(cè)量。多數(shù)作者報(bào)道頸總動(dòng)脈IMT正常值在1.0mm以內(nèi)，頸總動(dòng)脈分叉處IMT＜1.2mm。,2）彩色多普勒顯像：頸動(dòng)脈血流為充盈于整個(gè)管腔的層流，管腔中央為彩色明亮的高速血流，靠近管壁為彩色暗淡的低速血流，頸總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始部因管徑膨大，呈現(xiàn)輕度紊亂、顏色不一的彩色血流。（圖2）,3）脈沖多普勒：測(cè)定頸內(nèi)外動(dòng)脈血流頻譜時(shí)，取樣容積放置在距頸總動(dòng)脈分叉部1－2cm處。正常

12、動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)根據(jù)血流供應(yīng)組織的不同而有所區(qū)別：頸內(nèi)動(dòng)脈血流特征為低阻型，頻譜特點(diǎn)是收縮期血流之后，接著一個(gè)較高流速的舒張期血流。收縮期加速時(shí)間短，頻譜上升陡直，減速時(shí)間較長(zhǎng)，及緩慢下降，稱其為Ⅰ峰，后面可接一個(gè)小波峰（Ⅱ峰）， Ⅰ峰＞Ⅱ峰，雙峰間切跡不明顯；舒張?jiān)缙谛纬傻头蠓?，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ峰血流信?hào)均在基線以上，為緩慢遞減的低阻頻譜。頻帶較寬，收縮期血流頻帶下面可有一個(gè)無(wú)血流信號(hào)的“窗”。（圖3）。,頸外動(dòng)脈血流特征為高阻型，頻譜特

13、點(diǎn)亦為三峰遞減型層流頻譜，收縮期最大血流速度較頸內(nèi)動(dòng)脈高，加速時(shí)間短，上升陡直，減速時(shí)間亦短，雙峰之間切跡較明顯。舒張期因阻力較大而血流較少，表現(xiàn)為基線上方僅有血流速度較低的舒張期血流或無(wú)舒張期血流。頻帶較窄，頻窗較清晰（圖4）。,,頸總動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)介于頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈之間，阻力指數(shù)介于兩者之間，脈沖多普勒形態(tài)亦介于兩者之間（圖5）。 頸內(nèi)外動(dòng)脈的鑒別：,,（2）鎖骨下動(dòng)脈及其主要分支 1

14、）鎖骨下動(dòng)脈：鎖骨下動(dòng)脈管壁亦顯示為三層結(jié)構(gòu)，彩色多普勒顯像與頸動(dòng)脈相同，因舒張期血流速度低，隨心動(dòng)周期之顏色變化更明顯。因其血流供應(yīng)上肢區(qū)域，脈沖多普勒顯示為高阻力血流頻譜。收縮末徑有反向血流（圖6）。 2）椎動(dòng)脈：椎動(dòng)脈因其位置較深，管徑較細(xì)，其管壁的三層結(jié)構(gòu)較難觀察，常常只能觀察到前后兩條較強(qiáng)回聲的光帶。椎動(dòng)脈分為三段：第一段（V1）是椎動(dòng)脈的起始至入橫突孔之前的部分，第二段（V2）是椎動(dòng)脈的椎間段，第三段（V3）是位

15、于寰椎的部分。彩色多普勒顯像示椎動(dòng)脈第一段顯示為連續(xù)血流，第二段顯示為節(jié)段狀血流（圖7）第三段走行彎曲，呈多向血流。因椎動(dòng)脈血流供應(yīng)區(qū)域?yàn)槟X組織，脈沖多普勒顯示為低阻力頻譜。多數(shù)情況下，多普勒頻譜的頻帶較寬，頻窗不清晰（圖8）。,2）椎動(dòng)脈：椎動(dòng)脈因其位置較深，管徑較細(xì)，其管壁的三層結(jié)構(gòu)較難觀察，常常只能觀察到前后兩條較強(qiáng)回聲的光帶。椎動(dòng)脈分為三段：第一段（V1）是椎動(dòng)脈的起始至入橫突孔之前的部分，第二段（V2）是椎動(dòng)脈的椎間段，第三段

16、（V3）是位于寰椎的部分。彩色多普勒顯像示椎動(dòng)脈第一段顯示為連續(xù)血流，第二段顯示為節(jié)段狀血流（圖7）第三段走行彎曲，呈多向血流。因椎動(dòng)脈血流供應(yīng)區(qū)域?yàn)槟X組織，脈沖多普勒顯示為低阻力頻譜。多數(shù)情況下，多普勒頻譜的頻帶較寬，頻窗不清晰（圖8）。,（3）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的正常值：經(jīng)過(guò)對(duì)一些健康志愿者進(jìn)行的超聲檢查結(jié)果分析顯示：①正常人的雙側(cè)頸、椎動(dòng)脈各血流參數(shù)間比較無(wú)顯著差異；②正常人不同性別頸、椎動(dòng)脈血流參數(shù)中多項(xiàng)指標(biāo)有顯著差異（一般男性高于

17、女性）；③正常人不同年齡組間頸、椎動(dòng)脈血流參數(shù)比較，部分血流參數(shù)差異顯著，如峰值流速、平均流速。舒張末流速，隨著年齡的增長(zhǎng)，呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；④頸內(nèi)/頸總動(dòng)脈峰值流速比值：隨著年齡的增長(zhǎng)，呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。 以上為頸部動(dòng)脈正常聲像圖表現(xiàn),2、頸部靜脈 頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈前外側(cè)，管壁薄，管腔為無(wú)回聲，能被壓癟。部分頸內(nèi)靜脈近心端可見(jiàn)靜脈瓣膜。深吸氣屏氣后頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑增寬。脈沖多普勒顯示頸內(nèi)靜脈呈期相性血流頻譜（圖9），即流速首心房壓力和

18、呼吸變化的影響，近心端的變化較遠(yuǎn)心端明顯，最大血流速度＜1m/s。深吸氣時(shí)頻譜峰值流速增快，深呼吸氣時(shí)流速減慢。頸內(nèi)靜脈頻帶較寬。頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈鑒別見(jiàn)表,四、頸部動(dòng)脈疾病 1、頸部動(dòng)脈粥樣硬化 （1）病理：動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）是指動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、平滑肌細(xì)胞增生形成的局限性斑塊，可使動(dòng)脈壁變硬，且由于斑塊內(nèi)脂質(zhì)崩解，組織壞死狀如糜粥，故名動(dòng)脈粥樣硬化。內(nèi)膜病變主要分為三個(gè)階段：脂紋、纖維斑塊、復(fù)合

19、病變。中外膜病變主要表現(xiàn)是斑塊下中膜平滑肌萎縮、纖維增生、內(nèi)彈力板分裂甚至消失，同時(shí)外膜也可有纖維化和灶狀炎行細(xì)胞浸潤(rùn)。在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過(guò)程中，當(dāng)內(nèi)膜病變發(fā)展快于中膜和外膜病變時(shí)，則引起動(dòng)脈閉塞，反之，可形成動(dòng)脈瘤。 （2）發(fā)病情況及臨床表現(xiàn)：頸動(dòng)脈粥樣硬化男性高于女性，并隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加?；加懈哐獕骸⑻悄虿〖澳X梗死者發(fā)生率高于正常人。頸動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始處，可以引起動(dòng)脈狹窄，嚴(yán)重的狹窄或