瓣膜障礙分析

1、人工機(jī)械瓣膜功能障礙診斷及治療進(jìn)展,,,人造瓣膜功能障礙是心臟瓣膜置換術(shù)中較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，按瓣膜種類可分為機(jī)械瓣功能障礙和生物瓣功能障礙，按臨床特點(diǎn)可分為急性和慢性，按發(fā)病機(jī)制可分為內(nèi)源性因素和外源性因素功能障礙。Vitale等…報(bào)告了機(jī)械瓣置換術(shù)后14年內(nèi)機(jī)械瓣功能障礙的發(fā)生率為4．63％(87／1 878)?，F(xiàn)對(duì)人工機(jī)械瓣膜功能障礙的常見(jiàn)原因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療作一綜述如下：,l病因1．1機(jī)械瓣慢性功能障礙

2、可見(jiàn)于：(1)換瓣時(shí)，瓣葉殘邊遺留過(guò)多，換瓣后殘邊處組織過(guò)度生長(zhǎng)，使人造瓣口逐漸縮小和血流動(dòng)力學(xué)上的狹窄，在臨床上可見(jiàn)，試驗(yàn)動(dòng)物中尤為多見(jiàn)。(2)瓣下乳頭肌保留過(guò)長(zhǎng)或保留腱索換瓣，在術(shù)后可因左心室縮小而妨礙側(cè)瓣的瓣閥活動(dòng)。(3)瓣下增生：瓣下增生的形成機(jī)制目前尚不明確，我們認(rèn)為，可能與以下因素關(guān)系密切。①術(shù)后抗凝治療不足。既往的研究中，多將血栓栓塞或出血作為瓣膜置換術(shù)后的重要并發(fā)癥來(lái)處理。有學(xué)者認(rèn)為中國(guó)人抗凝治療出血并發(fā)

3、癥甚于血栓，傾向于瓣膜置換術(shù)后低強(qiáng)度抗凝,治療，尤其是主動(dòng)脈瓣位置，認(rèn)為只要達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(1NR)1．8甚至更低即可。有研究表明抗凝不足是造成主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差過(guò)高、慢性機(jī)械瓣膜梗阻的原因之一。國(guó)外研究也表明，抗凝治療不足為瓣下增生的重要因素之一。②瓣膜的選擇亦是值很重視的因素。主動(dòng)脈瓣人工瓣膜的選擇應(yīng)考慮瓣膜與病人的匹配，宜選擇盡可能大型號(hào)的瓣膜。術(shù)后跨瓣壓差逐漸舟高可能是小型號(hào)瓣膜或單葉瓣更容易使血流形成渦流造成內(nèi)膜

4、損傷所致。對(duì)瓣下增生物的病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)纖維增生伴慢性炎性反應(yīng)表現(xiàn)，提示有損傷修復(fù)過(guò)程。,1．2機(jī)械瓣急性功能障礙病因(1)內(nèi)源性功能障礙是指人造瓣本身質(zhì)量因素造成的功能障礙。瓣閥脫落：雙葉瓣有四個(gè)杵臼關(guān)節(jié)，瓣葉延伸為關(guān)節(jié)杵，如果植入過(guò)程中，撥開(kāi)瓣葉看瓣下時(shí)用力過(guò)猛可造成杵的損傷，以后可在瓣閥(葉)活動(dòng)中斷裂缺如，瓣閥破裂：瓣架柱腳斷裂，如早期的Bjork—Shiley側(cè)傾牒瓣，部分支腳焊接在底座上，如企圖改大開(kāi)口角，支

5、腳基部又未增粗或因疲勞可致斷裂。Omar等∞’認(rèn)為瓣葉支柱變形斷裂是主要原因，而支柱的變形與瓣膜制作工序、接受心瓣膜置換術(shù)患者的年齡、瓣膜大小及植入的部位密切相關(guān)。隨著人造瓣膜質(zhì)量的提高和臨床測(cè)試的規(guī)范，內(nèi)源性急性障礙已極少發(fā)生。(2)外源性因素已成為目前機(jī)械瓣急性功能障礙的主要原因，外源性原因與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，可以避免。常見(jiàn)的有：腱索卡瓣、線結(jié)過(guò)長(zhǎng)卡瓣、瓣葉殘邊卡瓣、瓣下殘留組織卡瓣、人造瓣顛倒植入。,2臨床表現(xiàn)人工機(jī)

6、械瓣置換術(shù)后患者突然出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，心臟瓣膜聽(tīng)診各相應(yīng)瓣膜區(qū)金屬瓣膜音不清脆或消失，尤其在出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰、肺水腫等體征時(shí)，應(yīng)高度懷疑人工機(jī)械瓣功能障礙，盡早行超聲心動(dòng)圖檢查確診。機(jī)械瓣急性功能障礙癥狀的輕重取決于瓣閥機(jī)制障礙的程度，可有：瓣閥閉鎖、瓣閥完全或部分缺失和瓣閥開(kāi)放不全、關(guān)閉不全三類狀況。各種原因所致機(jī)械瓣急性功能障礙的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是人造瓣啟閉音不清晰或消失和不同程度的

7、急性血流動(dòng)力學(xué)異常。出現(xiàn)的時(shí)機(jī)可在：(1)換瓣畢復(fù)跳后輔助循環(huán)中，常表現(xiàn)為不能脫離體外循環(huán)，輔助力度減少時(shí)，二尖瓣置換者左,心房膨脹，主動(dòng)脈瓣置換者左心室膨脹，人造瓣關(guān)閉感捫不清楚或缺如；(2)術(shù)中停止體外循環(huán)后，可表現(xiàn)為心臟突然劇脹、心跳停止，或者明顯低血壓伴心電機(jī)械分離或反復(fù)出現(xiàn)心電機(jī)械分離，人造瓣關(guān)閉感捫不清楚或消失，換二尖瓣者左心房膨脹，換主動(dòng)脈瓣者左心室膨脹；(3)出手術(shù)室后或術(shù)后，大多為突然出現(xiàn)急性心力衰竭，

8、低血壓，肺水腫或猝死，聽(tīng)診人造瓣關(guān)閉音不清或消失。,3診斷由于本病起病急，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，常發(fā)生肺水腫或充血性心力衰竭，患者全身情況差。因此，盡早明確診斷是治療的關(guān)鍵之一。人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者，突然出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、呼吸困難、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)，心臟瓣膜聽(tīng)診二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜區(qū)金屬瓣膜音不清脆或消失，尤其在出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰時(shí)，要高度懷疑人工機(jī)械瓣急性功能障礙，這時(shí)，必須行急診床旁超聲心動(dòng)圖檢查，明確人工瓣膜功

9、能狀況，心臟超聲心動(dòng)圖(必要時(shí)床旁心臟超聲)，可發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周漏、血栓，并可估測(cè)跨瓣壓差及瓣蜀面積。,文獻(xiàn)報(bào)道二尖瓣位機(jī)械瓣功能障礙的超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)：瓣葉開(kāi)放幅度明顯減小。采用壓力減半時(shí)間法t(PHT)測(cè)瓣口面積小于正常機(jī)械瓣開(kāi)放面積1．6 cm2(正常面積1．7—4．0cm2)，彩色多普勒血流圖像(CDFI)示瓣口前向血流減少。流速減低，為瓣膜狹窄；瓣葉活動(dòng)消失，CDFI示瓣口血流減少為卡瓣。連續(xù)頻譜(CW)估測(cè)機(jī)械

10、主動(dòng)脈瓣收縮期壓差≥50 mm Hg(1mm,Hg=0．133 3 kPa)為主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣狹窄。CDFI可清晰檢測(cè)人工瓣膜的關(guān)閉不全及程度∞j。人工機(jī)械瓣在超聲中回聲都很強(qiáng)，因而對(duì)其內(nèi)部成分的分辨力大大降低，可通過(guò)調(diào)節(jié)增益及多切面觀察，并從血流速度、跨瓣壓差、PHT、瓣膜開(kāi)放幅度，瓣周有無(wú)異?；芈?，有無(wú)反流等因素來(lái)判斷機(jī)械瓣功能是否正常。多用PHT來(lái)判斷二尖瓣位的人工瓣有無(wú)梗阻，跨瓣壓差受流量影響，但PHT不受流量或

11、R-R間期影響，故能較好衡量二尖瓣位人工瓣有無(wú)梗阻。而主動(dòng)脈瓣位人工瓣通過(guò)測(cè)定人工瓣峰速度及跨瓣壓差判定其梗阻程度M J,4治療隨著心臟人造機(jī)械瓣的普遍應(yīng)用，人造機(jī)械瓣膜功能障礙日益突現(xiàn)，其診治是心外科面臨的新課題。4．1手術(shù)治療機(jī)械瓣急性功能障礙一旦確診，應(yīng)盡快急癥行二次手術(shù)。手術(shù)成功的關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)，迅速采取搶救措施并急診手術(shù)[5]。如果發(fā)生在手術(shù)室輔助循環(huán)中，應(yīng)立即頭部置冰帽，頭低位，重新轉(zhuǎn)機(jī)降溫，阻斷主動(dòng)脈

12、，沿原切IZl作心內(nèi)直視探查；如發(fā)生在停機(jī)后，考慮為瓣閥閉鎖，在二尖瓣者則可用手指迅速?gòu)淖笮亩迦俗蠓客崎_(kāi)瓣閥；在主動(dòng)瓣者，,則作左心尖切口放血并植人引流管加強(qiáng)吸引引流減壓，這一步驟極為重要，主旨在于減輕由于左心室膨脹帶來(lái)的心內(nèi)膜和心肌急性損傷，否則即使再換瓣后心臟復(fù)跳，也可因過(guò)度損傷而致全局失敗。接著重建體外循環(huán)，進(jìn)行探查和處理；如發(fā)生在手術(shù)后，即使已猝死，亦應(yīng)考慮二尖瓣或主動(dòng)脈瓣閥閉鎖者作類似上述的處理，接著盡快再手術(shù)。術(shù)后發(fā)

13、生肺水腫、急性心力衰竭、人造瓣膜關(guān)閉音不清、,超聲證實(shí)瓣膜不能完全開(kāi)放等情況下均應(yīng)急癥手術(shù)。盡管急癥手術(shù)死亡率高，但為搶救生命的惟一辦法哺，7]。機(jī)械瓣發(fā)生栓塞，若有纖維增生性血栓，可行再換瓣；若為新鮮血栓，可作取栓術(shù)，保留原瓣膜功能。Ayoygi等f(wàn)81總結(jié)心臟人造機(jī)械瓣膜功能障礙外科治療的初步經(jīng)驗(yàn)：股，股轉(zhuǎn)流準(zhǔn)備，一但發(fā)生出血，即行體外轉(zhuǎn)流心臟減壓，使出血易控制；加強(qiáng)心肌保護(hù)，應(yīng)用順逆灌注4：1冷血冷停跳，縮短主動(dòng)脈阻

14、斷時(shí)間。冷停,跳分布好，降溫快，可改善心肌缺血，缺氧；血液回收器及抑肽酶的應(yīng)用，可減少術(shù)中及術(shù)后出血，減少輸血量；手術(shù)技術(shù)改進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)積累；加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，連續(xù)測(cè)定心排出量。機(jī)械瓣急性功能障礙，應(yīng)及時(shí)診斷，宜盡早手術(shù)，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療與監(jiān)測(cè)。,4．2溶栓治療雖然人工瓣血栓形成(PHVT)少見(jiàn)，但其所致的急性瓣膜功能障礙病情危急，若不迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙，則常短期內(nèi)死亡。目前溶栓療法用于右心PHVT已基本被接受。但由于溶栓

15、治療左心PHVT可引起體循環(huán)器官栓塞，尤其是腦栓塞，引起了許多爭(zhēng)議。Ozkan等[91用溶栓療法治療PHVT 36例，其中35例為左心PHVT，溶栓后僅2例出現(xiàn)栓塞(5．7％)。因,此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)溶栓療法可能并發(fā)栓塞應(yīng)予以重視，但不必為此顧慮太多而放棄此種有效的治療措施。溶栓療法已逐步成為PVHT的第一線治療。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，溶栓治療的總成功率為83．o％，死亡率10．3％。溶栓治療的方法文獻(xiàn)報(bào)道不盡一致，國(guó)外多用鏈激

16、酶25萬(wàn)單位于30 rain內(nèi)靜脈輸注完畢，繼以10萬(wàn)單彬h持續(xù)靜脈滴注9～10 h；也有用尿激酶4 500單位／h持續(xù)靜脈滴注12 h[1 0f。Lengyel等[J川報(bào)道給予首劑尿激酶100萬(wàn)單位靜脈滴注，繼以每天50萬(wàn)單位靜脈滴注，連續(xù)5～7 d；溶栓結(jié)束后接著用肝素，最后用華法令取代并調(diào)整劑量使INR保持在對(duì)照值的2～2．5,倍；復(fù)查心臟彩超顯示人工瓣血栓團(tuán)塊消失，人工瓣啟閉正常，人工瓣音清脆，取得了良好的治療效果

17、。4．3妊娠期婦女人工機(jī)械瓣功能障礙的特殊處理瓣膜梗阻弓l起的充血性心功能衰竭或心源性休克是外科手術(shù)治療的適應(yīng)證，但對(duì)妊娠期婦女這類特殊病人，則要根據(jù)妊娠時(shí)間、心功能狀態(tài)和瓣膜梗阻的程,對(duì)于瓣膜重度梗阻、心功能差且妊娠>28周的患者，選擇同期剖宮產(chǎn)術(shù)和心臟瓣膜再次置換術(shù)能取得良好效果；對(duì)于瓣膜梗阻程度較輕、心功能尚能耐受剖宮產(chǎn)且妊娠>28周的患者，分期行剖宮產(chǎn)術(shù)和心臟瓣膜再次置換術(shù)可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；在妊娠28周內(nèi)