牛奶過敏課件

1、牛奶過敏病例,Dr Helen CoxPaediatric Allergy and ImmunologyImperial College,內(nèi) 容,超敏反應(yīng),過敏性超敏反應(yīng),非過敏性超敏反應(yīng),lgE介導,非lgE介導,初次食物過敏過敏反應(yīng)花粉癥,過敏性結(jié)腸炎小腸結(jié)腸炎腸病嗜酸性食管炎嗜酸性胃腸炎乳糜瀉,類鯖毒素咖啡因乳糖不耐受,有毒的藥理學的酶的,食物過敏癥狀,急性癥狀蕁麻疹/皮疹/瘙癢腫脹/血管性水腫嘔吐

2、鼻炎/噴嚏/眼部發(fā)癢咳嗽/哮鳴/喘鳴嗜睡意識喪失,腹瀉/便秘血便/黏液便嘔吐/返流腹痛脹氣/腹脹發(fā)育遲緩厭食吞咽困難濕疹,速發(fā)型,遲發(fā)型,牛奶過敏反應(yīng)發(fā)病,反應(yīng)時間（h）,奶量（L）,,,,速發(fā)型,中間型,遲發(fā)型,非IgE介導,IgE介導,濕疹/消化道/呼吸道癥狀,消化道癥狀：面色蒼白、嘔吐、腹瀉,蕁麻疹、全身性過敏反應(yīng),Hill DJ et al., J Pediatr 1986;109:270-6.,食物過敏

3、原,速發(fā)型雞蛋牛奶花生堅果魚類貝類小麥大豆/豆類芝麻奇異果,遲發(fā)性牛奶大豆谷類（小麥、大麥、黑麥+/-燕麥）雞蛋,混合反應(yīng),雞蛋和花生誘發(fā)lgE介導的反應(yīng),牛奶和大豆誘發(fā)非lgE介導反應(yīng)表現(xiàn)為濕疹和便秘,特應(yīng)性病程,患病率,年齡（歲）,哮喘,濕疹,花粉癥,胃腸道過敏,花生過敏,雞蛋和牛奶過敏,探究其表現(xiàn)型：一份好的病史是必需的,病例1,5個月大的母乳喂養(yǎng)嬰兒尚未斷奶對牛奶配方有反應(yīng)大面積的蕁麻疹

4、臉部和四肢血管性水腫（腫脹）無呼吸困難無嗜睡,速發(fā)性牛奶過敏,這是過敏反應(yīng)？,嬰兒是否需要過敏測試？,2/3的兒童對一種以上食物有IgE介導的食物過敏反應(yīng)90％食物過敏反應(yīng)是由8～10種食物導致,推薦什么配方？,A. 羊奶配方？×B. 大豆配方？×C. 氨基酸配方？√D. 深度水解的配方？√E. 米漿？×,持續(xù)喂養(yǎng)嬰兒配方粉直至兩歲,DRACMA guideline 201

5、2,推薦什么配方？,A. 羊奶配方？×與牛奶有92％的同源性B. 大豆配方？×8％的反應(yīng)性，涉及re植物雌激素C. 氨基酸配方？√D. 深度水解的配方？√部分殘余抗原性-10％仍有反應(yīng)E. 米漿？×營養(yǎng)成分不全（不適合1歲以下兒童）杏仁乳/椰奶/米漿相似,速發(fā)性牛奶過敏自然史,Skripak JM et al JACI Nov 2007,牛乳蛋白過敏發(fā)生率（N=807）,,（%）,

6、＜4歲 ＜8歲 ＜12歲 ＜16歲,病例2,5個月大的母乳喂養(yǎng)嬰兒首次配方喂養(yǎng)后出現(xiàn)：劇烈嘔吐×1小時、面色蒼白、嗜睡CRT 4秒靜脈輸液和抗生素治療敗血癥篩查陰性12個小時內(nèi)快速康復？病毒性胃腸炎,1個月后,在第二次嘗試配方牛奶之后劇烈嘔吐、面色蒼白、嗜睡出現(xiàn)A ＋E酸中毒 Wcc 18，中性粒細胞增多，C反應(yīng)蛋白＜5g/dl培養(yǎng)物陰性靜脈注射抗生素×48小時

7、24小時內(nèi)快速康復并出院可能的診斷？？？？,食物蛋白誘導性小腸結(jié)腸炎（FPIES）,臨床特征早齡嬰兒FH 特應(yīng)性持久嘔吐腹瀉 +/-出血（5小時）嗜睡脫水低血壓中性粒細胞增多?皮膚點刺試驗 –ve,誘發(fā)食物牛奶大豆大米小麥魚類貝類,推薦飲食,不含牛奶和大豆成分的飲食嬰幼兒氨基酸配方注意其他過敏性食物（如雞蛋、小麥、魚類）的梯級誘導大部分需3年時間消退需要基于醫(yī)院的牛奶和大豆激發(fā)試驗,病例

8、3,母乳喂養(yǎng)的嬰兒血便其他良好精力旺盛大便MC+S-ve,過敏性結(jié)腸直腸炎,臨床特征2～8周嬰兒母乳喂養(yǎng)健康但大便帶血體重增長正常皮膚點刺試驗/IgE陰性查體通常正常,牽涉的食物牛奶 62/95雞蛋 18/95玉米 6/95大豆 3/952種食物 5/95,Lake: J Pedia

9、tr Gastroenterol Nutr, vol 30(1)Suppl. Jan 2000; S58-60,飲食管理,母乳喂養(yǎng)嬰兒：母親的飲食中去掉牛奶人工喂養(yǎng)嬰兒：推薦氨基酸配方（ESPGHAN）有些需要深度水解配方過敏原限制后72小時內(nèi)消退大多數(shù)可在1年后再次添加牛奶,病歷4,嬰幼兒期發(fā)生濕疹有胃食管返流病史花生過敏—回避所有堅果花粉熱對樹和草的花粉過敏,病史,難以咽下某些食物，如面包皮、肉類、大的

10、意大利面塊某些食物引起嗆咳/窒息必須在進餐時喝＋＋的水無嘔吐拒絕多種食物經(jīng)常性腹痛大便正常 需要內(nèi)鏡檢查,嗜酸性食道炎,臨床特征：主要為男性特應(yīng)性斑貼試驗腹痛嘔吐食物嵌塞PH通常NAD/輕度GOR,內(nèi)鏡：＞每高倍視野下15個嗜酸性粒細胞,食管炎潰瘍、水腫、白疹同心環(huán)壓痕狹窄,嗜酸性食道炎(EOE)和胃食管返流(GERD),GERD每高倍視野下嗜酸性粒細胞 ＜7,嗜酸性粒細胞過敏

11、每高倍視野下嗜酸性粒細胞 ＞15,GERD+過敏每高倍視野下嗜酸性粒細胞 ＞7,嗜酸性食道炎（EOE）的飲食治療,兒童EOE的食物1. 牛奶 35％　2. 雞蛋13％　3. 小麥 12％　4. 大豆9％,成人EOE的食物1. 小麥60％ 2. 牛奶50％ 3. 大豆10％ 4. 堅果10％5. 雞蛋 5％,根據(jù)經(jīng)驗要從飲食中去除除6或4種食物（牛奶、大豆、雞蛋、面筋、堅果、魚類、貝類）指定飲食限制要素飲

12、食,EOE治療,質(zhì)子泵抑制劑食物過敏原限制皮質(zhì)類固醇—局部應(yīng)用氟替卡松MDI - 差吞食粘性布地奈德,ESPGHAN management guidelines JPGN. 2014: 58:107-118,食物蛋白誘導性腸病,發(fā)育遲緩腹瀉、嘔吐、腹痛表現(xiàn)為早齡嬰兒或之后的腸道感染低蛋白血癥繼發(fā)于大便蛋白質(zhì)丟失,牽涉食物：牛奶、大豆、面筋、雞蛋過敏測試陰性對飲食限制有反應(yīng)對氨基酸配方有反應(yīng),“腹部樣”腹腔篩查

13、陰性,病例5,年齡18個月嬰兒時期曾發(fā)生返流—現(xiàn)已恢復便秘—大便硬，每3天1次腹脹頻繁抱怨腹痛3個月齡開始持續(xù)濕疹體重正?！礋o發(fā)育遲緩飲食未受限制父母均有特異性過敏,病例5,過敏試驗陰性正常血清蛋白和葉酸普通免疫球蛋白腹腔檢查陰性大便培養(yǎng)陰性輕度的缺鐵性貧血,？延遲的食物過敏：非腸??？嗜酸性胃腸道疾病,維持正常的生長發(fā)育—（能在90％百分位上）遺傳過敏癥家族史有濕疹、哮喘、

14、過敏性鼻炎的個人史腸道癥狀：腹瀉/便秘、腹脹、胃腸脹氣、返流、腹痛復發(fā)性呼吸道感染,順序法消除飲食,按照經(jīng)驗去除牛奶和大豆的試驗×4～6周,牛奶、大豆和面筋的試驗×4～6周,牛奶、大豆、面筋和雞蛋的試驗×4～6周,濕疹得到控制在每個步驟評價對皮膚和腸道的影響,需內(nèi)鏡檢查,有限或部分應(yīng)答,有限或部分應(yīng)答,,,,飲食限制,營養(yǎng)師支持 充分補充鈣、鐵、維生素 攝取足夠的蛋白質(zhì)、膽固醇、脂肪每

15、天飲食含2-3種蛋白質(zhì)注意營養(yǎng)不良！,更廣泛的食物過敏介紹 胃食管返流濕疹,與胃－食管返流相關(guān)的癥狀和體征,癥狀復發(fā)性返流伴/不伴嘔吐體重減輕或缺少的體重增長嬰幼兒出現(xiàn)易激惹行為沉默燒心或胸痛咯血吞咽困難、吞咽疼痛哮喘喘鳴咳嗽聲嘶,體征食管炎食管狹窄Barrett食管喉部/咽部炎癥復發(fā)性肺炎貧血牙侵蝕癥拒絕/厭惡喂養(yǎng)頸部姿勢張力障礙（Sandifer綜合征）一段時間的呼吸暫停明顯的

16、生命危險事件,NASPGHAN指南2009,胃食管反流,增加喂養(yǎng)2. 抗返流治療 (1)嘉胃斯康 (2)雷尼替丁 (3)奧美拉唑3. 配方奶粉調(diào)整 深度水解的配方 氨基酸配方,5.1.1.2 增加喂養(yǎng)配方減少返流（逆流） GRADE A6.1.3沒有證據(jù)來支持胃酸抑制作用，在其他方面健康的嬰幼兒不明原因哭鬧、煩躁不安或困擾的行為 GRADE B,NASPGHAN對推薦治療GOR選擇的總結(jié)

17、及證據(jù)等級沒有證據(jù)支持使用PPI治療嬰幼兒GERD GRADE B沒有證據(jù)支持使用甲氧氯普胺、多潘立酮或西沙必利治療嬰幼兒GERD GRADE B5.1.1.1 有試驗證據(jù)支持使用深度水解配方或氨基酸配方喂養(yǎng)常規(guī)配方導致嘔吐的2至4周嬰幼兒試驗GRADE B,嬰幼兒GOR的管理—對治療范例的重新思考,簡單的GOR，增加喂養(yǎng)2. 改變牛奶配方 深度水解配方 氨基酸配方 其他相關(guān)的食物蛋白3. 抗返流治

18、療 雷尼替丁 奧美拉唑,這孩子濕疹是食物過敏引起的嗎？,食物過敏使0～2歲嬰幼兒患者濕疹越來越嚴重,Hill D, Hosking C..Paed Allergy Immunol 2004;15:421-7.,組別,12月內(nèi)食物過敏（%）,濕疹中食物過敏的紅色標志？,中重度的濕疹嬰幼兒和濕疹起?。?年對一種食物的即時反應(yīng)史相關(guān)的腸動力障礙IgE試驗＞95％ 陽性預測值（發(fā)表的預測值）,NICE濕疹指南2

19、007,關(guān)注中至重度濕疹嬰幼兒食物過敏，尤其是發(fā)生腸道蠕動障礙時,NICE指南2007：飲食,對＜6月齡的中重度濕疹的人工喂養(yǎng)嬰兒嘗試喂養(yǎng)6～8周的深度水解配方或氨基酸配方在母親飲食回避情況下，母乳喂養(yǎng)的嬰兒進行特異性過敏原的飲食回避試驗,引導喂養(yǎng)0～7個月的時間限制,早期出現(xiàn)嚴重濕疹返流+ +疑似牛奶過敏多重過敏測試陽性,氨基酸配方響應(yīng),10個月,5歲,www1.imperial.ac.uk/medicine/teac

20、hing/.../allergyprogramme/,遠程學習 — 在線支持,短期課程模塊,3年過敏癥碩士,1年過敏癥高級證書,過敏癥學習—過敏癥碩士/高級證書,,Department of Paediatric AllergyProf John WarnerDr Claudia GoreDr Robert BoyleDr Sharon HallDr Paul TurnerProf Parvis HabibiAllergy