嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治

1、嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治,,來(lái)源,2013中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治循證建議 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科免疫學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科保健學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科消化學(xué)組 《中華兒科雜志》編委會(huì),機(jī)理,食物過(guò)敏是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，其中牛奶蛋白過(guò)敏(cow’s milk protein allergy，CMPA)多見(jiàn)于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異常或過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。,患病情況,CMP

2、A患病率報(bào)道不一，約為2%～7.5%。中國(guó)部分城市的研究顯示，0-3歲嬰幼兒CMPA患病率約為0.83%-3.5%。 CMPA癥狀無(wú)特異性，?？衫奂岸嗥鞴傧到y(tǒng)，如皮膚、胃腸道及呼吸系統(tǒng)等，甚至可發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。多數(shù)CMPA患兒預(yù)后較好，約85%-90%的CMPA患兒在3歲左右出現(xiàn)臨床耐受。,臨床表現(xiàn),輕—中度CMPA （大于等于1項(xiàng)）①胃腸道：反復(fù)反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血；②皮膚：濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風(fēng)團(tuán)、

3、血管性水腫；③呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④一般情況：持續(xù)腸痙攣(≥ 3h/d，≥3次/周，持續(xù)≥ 3周)。,臨床表現(xiàn),重度CMPA ： （大于等于1項(xiàng)）①胃腸道：由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長(zhǎng)障礙、中到大量的便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實(shí)的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；②皮膚：嚴(yán)重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長(zhǎng)障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；③呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；④嚴(yán)重

4、過(guò)敏反應(yīng)：癥狀進(jìn)展迅速、累及兩個(gè)以上器官系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn)，甚至過(guò)敏性休克。,病史采集：,CMPA癥狀多樣，通常無(wú)特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道。病史應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，包括癥狀出現(xiàn)的年齡、進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、癥狀是否均與進(jìn)食牛奶有關(guān)、停食牛奶后癥狀是否有改善、最近一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間等。家長(zhǎng)記錄連續(xù)2周內(nèi)的飲食日記可提供更為可靠的病史資料。目前認(rèn)為牛奶蛋白過(guò)敏高危兒包

5、括：本身具有特應(yīng)質(zhì)、或合并其他過(guò)敏性疾病、或具有過(guò)敏性疾病家族史者(如濕疹、哮喘、變應(yīng)性鼻炎、其他食物過(guò)敏等)。,體格檢查：,除注意皮膚、消化道等靶器官的體征外，還應(yīng)關(guān)注全身的健康情況，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良以及生長(zhǎng)發(fā)育落后等。,,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test),可采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過(guò)敏原提取液進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺，但新鮮牛奶點(diǎn)刺試驗(yàn)還存在標(biāo)準(zhǔn)化、感染等問(wèn)題，需要謹(jǐn)慎對(duì)待。當(dāng)陽(yáng)性對(duì)照(組胺；10mg/ml)丘疹平均直徑d【

6、(最長(zhǎng)徑+與之垂直橫徑)/2】≥3m，陰性對(duì)照(生理鹽水)丘疹平均直徑<3mm時(shí)，牛奶蛋白抗原反應(yīng)的丘疹平均直徑較陰性對(duì)照大3mm為陽(yáng)性。,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn),皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA；陽(yáng)性尚不能確診，需排除假陽(yáng)性以及致敏狀態(tài)?？赡艹霈F(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)在?？漆t(yī)生監(jiān)督下操作。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)對(duì)非IgE介導(dǎo)的CMPA(如牛奶蛋白誘導(dǎo)的腸炎、結(jié)腸炎等)不具診斷價(jià)值。,體外篩查試驗(yàn)。,血清牛奶特異性

7、lgE抗體測(cè)定。 牛奶特異性IgE抗體陽(yáng)性而無(wú)臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)。 隨牛奶特異性IgE濃度增加，出現(xiàn)需治療的癥狀幾率亦增加，但確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)。由于食物蛋白進(jìn)人人體后都會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，故臨床上不能以食物特異性Ïgc檢測(cè)作為篩查和診斷食物過(guò)敏的方法。,其他,牛奶蛋白誘導(dǎo)的食管炎、胃腸炎、結(jié)腸炎等多屬非IgE介導(dǎo)，或?yàn)榛旌闲?IgE 和非IgE共同介導(dǎo))，故難以用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)

8、和血清特異性IgE檢測(cè)結(jié)果判斷?？尚邢纼?nèi)鏡檢查。內(nèi)窺鏡檢查可獲取消化道黏膜標(biāo)本，若黏膜下嗜酸細(xì)胞每高倍視野〉15～20個(gè)，即可診斷為嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)。意義？,牛奶回避、口服激發(fā)試驗(yàn)；,回避牛奶或奶制品2～4周，癥狀改善，考慮可能與CMPA有關(guān)；先1滴牛奶滴在嘴唇；激發(fā)量逐漸增加為0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200 ml。間隔時(shí)間一般為20～ 30 min。誘發(fā)出癥狀，即可確診牛奶過(guò)敏。若未能誘發(fā)出癥狀，家長(zhǎng)

9、離院后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)至少72 h，并仔細(xì)記錄癥狀。曾發(fā)生過(guò)嚴(yán)重CMPA反應(yīng)的患兒不宜進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。,,CMPA的飲食管理及治療,無(wú)特異性治療方法?；乇芘Ｄ痰鞍资亲钪饕闹委煷胧┩瑫r(shí)給予低過(guò)敏原性配方替代治療，以提供生長(zhǎng)所需的能量及營(yíng)養(yǎng)。,CMPA的飲食管理及治療,①人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：繼續(xù)人乳喂養(yǎng)，母親需回避牛奶及其制品至少2周；部分過(guò)敏性結(jié)腸炎兒童母親需持續(xù)回避4周。若癥狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)，則可

10、恢復(fù)正常飲食；如癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應(yīng)進(jìn)行飲食回避.并在斷離人乳后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。因牛奶為鈣的主要來(lái)源，母親回避飲食期間應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑嚴(yán)重CMPA患兒，母親飲食回避無(wú)效時(shí)，可考慮直接采用深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。,CMPA的飲食管理及治療,②配方奶喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：≤2歲CMPA患兒應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低過(guò)敏原性配方替代；>2歲CMPA患兒由于食物來(lái)源豐富，

11、可滿足生長(zhǎng)發(fā)育需要，故可進(jìn)行無(wú)奶飲食。,配方奶替代,(1)氨基酸配方：氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對(duì)于牛奶蛋白合并多種食物過(guò)敏、非lgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、嚴(yán)重牛奶蛋白過(guò)敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方。[Ⅰ/A](2)深度水解配方：深度水解配方是將牛奶蛋白通過(guò)加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過(guò)敏原獨(dú)特型抗原表位的空

12、間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性，故適用于大多數(shù)CMPA患兒[Ⅰ/A]。6月齡患兒可選用大豆蛋白配方；但對(duì)于有腸絞痛癥狀者不推薦使用。[Ⅴ/D](4)其他動(dòng)物奶：考慮營(yíng)養(yǎng)因素及交叉過(guò)敏反應(yīng)的影響，故不推薦采用未水解的驢乳、羊乳等進(jìn)行替代治療[Ⅴ/D]。,牛奶特異性口服免疫療法：,是指給CMPA患兒服用小劑量的牛奶蛋白以刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受，此方法是目前治療食物過(guò)敏的研究熱點(diǎn)，但尚未廣泛用于臨床。,藥物對(duì)癥治療,多專科合作：皮膚科、呼

13、吸科、耳鼻咽喉科及消化科醫(yī)生 常用的藥物包括腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、抗組胺藥以及白介素-5抗體等。對(duì)于牛奶蛋白誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)因可危及生命，迅速處理十分重要。腎上腺素首選。,隨訪,家庭教育牛奶蛋白回避通常需持續(xù)3一6個(gè)月，在決定是否恢復(fù)常規(guī)飲食前應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估，包括SPT或slgE、牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)。對(duì)于重癥CMPA患兒，再評(píng)估時(shí)IgE仍處于高水平時(shí)，建議不再進(jìn)行牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行飲食回

14、避,CMPA預(yù)防：,1.母親妊娠及哺乳期干預(yù)：無(wú)證據(jù)顯示母親妊娠期回避牛奶和雞蛋會(huì)減少子代過(guò)敏性疾病發(fā)生率；而母親哺乳期飲食干預(yù)除可短時(shí)降低濕疹的發(fā)生率或嚴(yán)重程度外，并不能減少后期其他過(guò)敏性疾病的發(fā)生。不推薦限制母親妊娠期、哺乳期飲食以預(yù)防CMPAT（Ⅰ / A）2.純?nèi)巳槲桂B(yǎng)：對(duì)于人乳喂養(yǎng)能否預(yù)防或延緩過(guò)敏性疾病仍存爭(zhēng)議。目前認(rèn)為對(duì)于特應(yīng)性疾病高危兒，純?nèi)巳槲桂B(yǎng)至少4個(gè)月，有助于降低2歲內(nèi)兒童特應(yīng)性皮炎及牛奶過(guò)敏的累積發(fā)病率（Ⅱ/

15、B）。,CMPA預(yù)防：,3.部分水解配方：與純?nèi)巳橄啾?，水解配方?duì)于預(yù)防高危兒CMPA不具優(yōu)勢(shì)；但對(duì)于不能純?nèi)巳槲桂B(yǎng)的高危兒，與普通牛奶蛋白配方相比，采用部分水解配方可預(yù)防或推遲嬰幼兒早期特應(yīng)性皮炎和CMPA的發(fā)生（I/A）。不推薦用大豆蛋白或其他動(dòng)物乳預(yù)防嬰兒CMPA（V/D）。4.固體食物引人：固體食物引人時(shí)間與過(guò)敏性疾病發(fā)生間的關(guān)系尚不肯定。建議CMPA患兒亦可遵循健康嬰幼兒喂養(yǎng)指南。5.其他：現(xiàn)有證據(jù)顯示，添加益生菌或益生元