心血管系統(tǒng)體格檢查

1、心臟檢查,南昌大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 郭治彬 教授,心臟位置、體表投影,,位于胸腔縱隔內(nèi)，在胸骨體和第2~6肋軟骨后方，第5~8胸椎前方，上方與大血管相連，下方為膈，約2/3居正中線左側(cè)，1/3在右側(cè)，心尖在左前下方。,心臟位置、體表投影,前表面主要為右心室和右心房，小部分為左心室和左心房。后面主要為左心房，小部分為右心房，膈面主要為右心室，左側(cè)面幾乎為左心室,一、視診 （Inspection）,Inspe

2、ction,視 診 方 法胸廓的切線位平視,胸部正位觀察,視診內(nèi)容(Inspection)1、正常心前區(qū)2、心前區(qū)隆起與凹陷3、心尖搏動4、心前區(qū)異常搏動,正常心尖搏動心尖搏動的移位強度與范圍的改變負性心尖搏動,1、正常心前區(qū)(Normal Precordium),左右對稱,,8,2、心前區(qū)隆起與凹陷,心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動脈擴張心前區(qū)凹陷

3、胸廓的骨性改變、扁平胸,先天性：法魯氏四聯(lián)征 、肺動脈瓣狹窄。后天性：風濕性心臟病,9,2、心前區(qū)隆起與凹陷,心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動脈擴張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變、扁平胸,大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿,10,2、心前區(qū)隆起與凹陷,心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動脈擴張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改

4、變、扁平胸,佝僂病性胸廓,,3、心尖搏動(apical impulse),位置正常心尖搏動 范圍,,中央在左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm,直徑2-2.5cm,,3、心尖搏動(apical impulse),移位,體位改變胖瘦小兒妊娠,心 臟 原 因：右心室擴大 左心室擴大

5、 雙心室擴大心臟外原因：肺或胸腔變 腹部病變,生理性,病理性,,,①心尖搏動移位,3、心尖搏動(apical impulse),②心尖搏動移位A. 橫隔位置的影響：體型、肺氣腫、腹部疾病B.縱隔位置的影響：胸膜、肺部病變C.心臟增大的結(jié)果：除外心外因素心尖搏動至鎖骨中線外即為心臟擴大。右心室增大向左移；左心室增大向左下移。D.體位改變的影響仰臥、左右側(cè)臥E.先

6、天性右位心,,3、心尖搏動(apical impulse),③心尖搏動范圍與強度的改變生理條件下的變化：心尖搏動的強弱與胸壁厚度、肋間隙有關。肥胖、乳房遮蓋引起心尖搏動減弱；胸壁薄、運動引起心尖搏動增強 。病理情況下：高燒、貧血、甲亢與左心室肥大均可引起心尖搏動增強 ；擴張型心肌病、AMI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、氣胸、左側(cè)大量胸腔積液引起心尖搏動減弱。,,3、心尖搏動(apical impulse),④負性心尖搏動( In

7、ward impulse ）概念：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷。意義：心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。,,劍突下搏動（右心室搏動）注意與主動脈搏動鑒別：1.深吸氣。2.手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方。,胸骨左緣第3、4肋間隙劍突下、心底部異常搏動,4、心前區(qū)異常搏動,,,,,,右心室肥大（左3、4肋間隙）,1.肺氣腫、右心室肥大2.腹主動脈搏動

8、（劍突下搏動鑒別）,1.肺動脈擴張或肺動脈高壓（左2肋間隙收縮期搏動）2.主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張（右2肋間隙）,二、觸 診 （Palpation）,Palpation （觸診）,補充驗證視診所見檢查心尖搏動、震顫、心包摩擦感可以確定心臟處于收縮期 (systolic period)或舒張期 (diastolic period)用右手全手掌、小魚際肌及示、中、環(huán)指指腹進行觸診,觸 診（Palpation）,多以右

9、手全手掌、手掌尺側(cè)及示指、中指指腹法,,心尖搏動 ：標志心室收縮期的開始 心尖區(qū)抬舉性搏動：是左心室肥厚的一個特征性體征，見于特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄、主動脈瓣關閉不全。心前區(qū)抬舉性搏動：右心室肥厚的特征性體征,一、心尖搏動與心前區(qū)搏動,,二、震 顫（Thrill）,,定義 ：也稱貓喘，觸診時感到的一種細微顫動，是為器質(zhì)性心臟病的特征性體征。產(chǎn)生機制：血流經(jīng)過狹窄或關閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁

10、、心壁、瓣膜震動傳到胸壁所致。一般與病變程度呈正比關系（過分嚴重時減弱）。觸診所發(fā)現(xiàn)的細震顫，相當于聽診所發(fā)現(xiàn)的雜音,二、震 顫（Thrill）,,發(fā)現(xiàn)震顫后應先確定部位及來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定處于心動周期的時相（收縮期、舒張期或連續(xù)性）震顫常見于某些先天性心臟病、狹窄性瓣膜病，瓣膜不全嚴重時影響因素：⑴聲音頻率 有震顫一定有雜音，但有雜音不一定有震顫。⑵心臟與胸壁的距離,時 期

11、部 位 疾 病收縮期 胸骨右緣第2肋間 AS（風濕、先天、老年） 胸骨左緣第2肋間 PS （先天性） 胸骨左緣第3、4肋間 IVS（先天性）收縮期 心尖部 重度MR（風濕性

12、 與非風濕性）舒張期 心尖部 MS（風濕性）連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間附近 PDA,心臟各種震顫的臨床意義,,,,三、心包

13、摩擦感,,定義心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生的震動，傳到胸壁。機理心包炎時，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生的震動。意義各種心包炎(pericarditis)觸診部位胸骨左緣第4肋間處較易觸及，坐位、深呼氣的末期更易觸及。于心動周期的收縮期和舒張期均可觸及。心前區(qū)。心包積液(pericardiol effusion)時消失。,三、叩診（Percussion）,26,目的判斷心臟大小及形狀幾個概念絕對濁音相對濁音*相對濁音代表心

14、臟真正大小正常心臟濁音界,（一）叩診方法與順序,,正常心臟相對濁音界（正常成人）右（cm） 肋 間 左(cm)2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ

15、 3.5 - 4.53-4 Ⅳ 5-6  Ⅴ 7-9,,,,記錄時應注明鎖骨中線距前正中線的cm數(shù)（8-10cm）,（二）正常心濁音界,29,心界各部分組成,左界：2肋間處：肺動脈段3肋間

16、處；左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房心底部2肋間以上為心底部主動脈到左心室之間為心腰部心尖部由左室構成,,心濁音界組成,A.心外因素： 大量胸水、氣胸、肺氣腫等可使心界移向健側(cè)，胸膜肥厚、肺不張則相反； 大量腹水或腹腔巨大腫瘤心臟上移成橫位，濁音界向左擴大 肺氣腫：心臟濁音界縮小 胸腔內(nèi)有實性病變：患側(cè)心界叩不出

17、,,（三）心濁音界的改變及其意義,右側(cè)氣胸,,肺不張,（三）心濁音界的改變及其意義,,B.心臟本身病變 1.左心室增大:心界向左下擴大，心腰部明顯凹陷，形似靴型，常見于高血壓性心臟病、主動脈病變AR（主動脈型心臟）,（三）心濁音界的改變及其意義,,B.心臟本身病變 2.右心室增大：顯著增大時，叩診心界向兩側(cè)增大，特別是向左增大顯著。常見于肺心病或單純性二尖瓣狹窄,,（三）心濁音界的改變及其意義

18、,3.左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大者稱普大型。常見于擴張型心肌病、克山病、全心功能不全、心肌炎,（三）心濁音界的改變及其意義,,4.左心房增大或合并肺動脈段擴大：當左房與肺動脈段均增大時，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為膨出，心界如梨。常見于MS，又稱二尖瓣型心。,（三）心濁音界的改變及其意義,,5.心包積液：心界向雙側(cè)增大且隨體位改變。心包積液量大時，坐位心濁音界呈三角燒瓶樣（燒瓶心）；臥位時心底部濁音

19、界增寬。,,（三）心濁音界的改變及其意義,6.心底部濁音界擴大:升主動脈瘤或主動脈擴張---胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動,（三）心濁音界的改變及其意義,,四、聽診,二尖瓣區(qū),主動脈瓣區(qū),主動脈第二瓣區(qū)胸骨左緣第三肋間Erb區(qū),肺動脈瓣區(qū),三尖瓣區(qū),,,,瓣膜聽診區(qū),二尖瓣聽診區(qū),聽診順序,逆時鐘方向,肺動脈瓣聽診區(qū),主動脈瓣區(qū),主動脈瓣第二聽診區(qū),,,,,三尖瓣聽診區(qū),聽診時注意事項,聽診內(nèi)容,心率心律心音額

20、外心音雜音心包摩擦音,,正常60-100次/min竇性心動過速HR＞100bpm竇性心動過緩HR＜60 bpm,一、心率（HR）,,,二、心律,（1）慢而規(guī)則的心律 竇性心動過緩房室傳導阻滯,,（2）快而規(guī)則的心律竇性心動過速（sinus tachycardia）陣發(fā)性心動過速（paroxysmal tachycardia）室 上性與室性心動過速 心房撲動（auricular fluttcr）,二、心律,,（3

21、）不規(guī)則心律①竇性心律不齊（sinus arrhythmia） ②期前收縮或過早搏動（extrasystolic or Premature beat）,二、心律,,心房纖顫atrial fibrillation心律完全不規(guī)則，心率快、慢不等心音強弱不等心跳與脈搏次數(shù)不等----脈搏短絀,,二、心律,,三、心音,（一）正常心音（二）異常心音,,第一心音（ S1 ）第二心音（ S2）第三心音（ S3）第四心音（ S4

22、）,心音的強度改變心音性質(zhì)的 改變心音分裂,,第一心音（ S1 ）,發(fā)生于心室的等容收縮期主要由二尖瓣、三尖瓣在關閉時，瓣葉緊張度突然增強所產(chǎn)生此外心室肌的收縮，心房收縮的終末部分,半月瓣開放以及血流沖入大血管等，所產(chǎn)生的振動亦參與第一心音的形成 第一心音的發(fā)生標志著心臟收縮的開始，持續(xù)約0.1秒。鈍、響、長,,,第二心音（ S2 ）,發(fā)生于等容舒張期主要與血流在大血管內(nèi)突然減速、半月瓣的關閉引起瓣膜的振動有關。此外，大血

23、管本身的振動、房室瓣的開放、心肌弛緩所產(chǎn)生的振動亦參與第二心音的形成。標志著心室舒張的開始。持續(xù)約0.08s。高、脆，弱、短,,,,S1,S2,,S1,如何區(qū)分S1、S2,S1音調(diào)較低、時間較長，以心尖部最響。與心尖、頸動脈搏動同時出現(xiàn)S2音調(diào)較高、時間較短，以心底部最響。S2出現(xiàn)在心尖搏動后S1S2間隔較S2S1間隔短。心底部S1、S2易于區(qū)分。,,,第三心音（ S3）,心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。與血

24、流沖擊室壁，心室肌纖維伸展、延長，使房室瓣、腱索、乳頭肌突然緊張、振動所致。正常情況下在兒童與青年人中能聽到生理性S3第三心音的特點為音調(diào)低頓而重濁，持續(xù)時間短，約0.04s。通常在心尖部的內(nèi)上方，仰臥位、呼氣末時聽得較清楚。心率由快減慢時更易聽到。,,第四心音（ S4）,出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前約0.1s。由于心房收縮使房室瓣及其相關結(jié)構（房室瓣裝置）突然振動有關。正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則為病理性第四心音

25、，或稱房性或收縮期前奔馬律。聽診特點：音調(diào)低，在第一心音前之并緊靠第一心音，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。,,心動周期圖,,,,,,,0.1S,80ms,,,0.25S,80ms,40ms,0.1S,,,,S1,S1,S2,S3,S4,,,,收縮期,舒張期,心音組成,,心音響度,,心音持續(xù)時間,,胸壁厚度 肺含氣量 心室收縮力 心排血量 瓣膜位置的高低 瓣膜的活動性 與周圍組織的碰擊,心音的強

26、度改變,,S1強度的改變,,影響心音強度的主要因素心肌收縮力與心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜結(jié)構、活動性等。S1強度改變的主要決定因素是心室開始收縮時二尖瓣和三尖瓣的位置，其次受上述其他因素影響。,S1↑：常見于二尖瓣狹窄。高熱、甲亢、心室肥大由于心動過速、心肌收縮力增強導致S1增強。 “大炮音”（canon sound）見于Ⅲ°AVBS1↓：常見于二尖瓣關閉不全。其他如AR、PR延長使心室充盈過度所致；心肌炎、心肌病、

27、AMIS1強弱不等：Af、CAVB,S1強度的改變,,,S2強度的改變,,體或肺循環(huán)阻力的大小和半月瓣的解剖改變是影響S2的主要因素。S2有兩個主要成分即主動脈瓣成分（A2）和肺動脈瓣成分（P2），通常A2在主動脈瓣區(qū)最清楚，P2在肺動脈瓣區(qū)最清楚。一般情況下，青少年P2>A2，成年人P2＝A2，而老年人P2<A2。,與循環(huán)阻力的大小、血壓高低和半月瓣的解剖改變均有關，S2成份分為A2與P2S2增強：（1）A2↑：HT、

28、AS（2）P2↑:肺心病、左向右分流的先天性心病、左心衰竭等S2減弱：低血壓、主-肺動脈狹窄或關閉不全會導致A2或P2↓,,S2強度的改變,,單音律：S1、S2音調(diào)相同鐘擺律或胎心律：心率增快時收縮舒張時期相等。重癥心肌炎、大面積心肌梗塞。,,,心音性質(zhì)的改變,心音分裂,,正常生理條件下，心室收縮與舒張時兩個房室瓣與兩個半月瓣的關閉并非絕對同步，三尖瓣較二尖瓣延遲關閉0.02～0.03s，肺動脈瓣遲于主動脈瓣約0.03s，上述時間差

29、不能被人耳分辨，聽診仍為一個聲音。當S1或S2的兩個主要成分之間的間距延長，導致聽診及其分裂為兩個聲音即稱為心音分裂。,S1分裂：由于心室電活動、機械活動延遲造成S1兩成份相距0.03S以上時。心尖部、胸骨左下緣清楚。見于右心衰竭、 RBBB、Ebstein畸形、二尖瓣狹窄、心房黏液瘤。心尖或胸骨左下緣可清楚聞及。,心音分裂,,S2分裂（1）生理性分裂青少年可見。（2）通常分裂：最常見肺動脈瓣區(qū)清楚，深吸氣明顯，AS、PS、RBBB等

30、（3）反常性分裂：完全性左束支傳導阻滯、AS、中度高血壓第二心音固定分裂（fixed splitting of second sound），見于房間隔缺損時，第二心音分裂程度幾乎不受呼氣、吸氣時相的影響（見圖8－1－10）。明顯的第二心音分裂、逆分裂及第二心音固定分裂均屬病理性。,心音分裂,,四、額外心音（三音律）,舒張期額外心音 收縮期額外心音 醫(yī)源性額外心音,,奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音,收縮早期噴射音收

31、縮中、晚期喀喇,,人工瓣膜音安置人工起搏器后 額外音,（1）舒張期奔馬律（分左、右室性，即病理性S3）左室奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響。標志：心室舒張期負荷過重、心肌張力減低和順應性減退；反映左室功能低下、心肌功能嚴重障礙。,,奔馬律,,,奔馬律,,（1）舒張期奔馬律（分左、右室性，即病理性S3）左室奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響。標志：心室舒張期負荷過重、心肌張力減低和順應性減退；反映左室功能低下、心

32、肌功能嚴重障礙。,,奔馬律,,（2）舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律，實為增強的病理性S4，此音較低鈍，常在心尖部或胸骨左緣第三、四肋間聽到。機理：心室舒張末期壓力增高或順應性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所致（3）重疊型奔馬律（summatin gallop）稱為舒張中期奔馬律 它是由于舒張早期奔馬律與舒張晚期奔馬律在心率相當快時互相重疊所引起?？梢娪谛募〔?，心力衰竭不全伴有心動過速時，亦見于風濕熱伴有P-R間期延長與心

33、動過速的病人。偶見于正常人發(fā)生心動過速時。,開瓣音（ opensnap ， OS),短促、高調(diào)、響亮、清脆、呈拍擊樣。心尖內(nèi)側(cè)胸骨左下緣最響，出現(xiàn)于S2后約0.07S。見于二尖瓣狹窄。作為二尖瓣分離術、PBMV術的指征。,,,心包叩擊音（pericardial knock）,此為舒張早期附加音，發(fā)生在第二心音主動脈瓣成分之后0.1秒處，心尖部或胸骨下段左源易聞及。見于縮窄性心包炎，以心尖部及胸骨下段左緣處更清楚。,,,腫瘤撲落音（tum

34、or plop）,見于心房黏液者，Ｓ２后約0.０８-０.１２Ｓ，隨體位改變，在心尖內(nèi)側(cè)，胸骨左緣第三、四肋間附近最響。,,,收縮期額外心音,收縮早期噴射音 收縮中、晚期喀喇,,,亦稱收縮早期喀喇音（early systolic click）或噴射性喀喇音 ：緊接Ｓ１后約０. ０５-０.０７Ｓ。ａ.擴大的主或肺動脈ｂ. 主、肺動脈阻力增高,收縮期額外心音,收縮早期噴射音 收縮中、晚期喀喇,,,肺動脈收縮早期噴射音主動脈收

35、縮早期噴射音,,在肺動脈瓣區(qū)最響，不向心尖部傳導。呼氣時增強，吸氣時減弱或消失。常見于房、室間隔缺損、肺動脈高壓、肺動脈擴張、輕度或中度單純性肺動脈瓣狹窄等。,收縮期額外心音,收縮早期噴射音 收縮中、晚期喀喇,,,肺動脈收縮早期噴射音主動脈收縮早期噴射音,,出現(xiàn)在第一心音之后。在主動脈瓣區(qū)最響，可傳到心尖部，不隨呼吸時相改變而變化。常見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全 、主動脈縮窄和等。,收縮期額外心音,收縮

36、早期噴射音 收縮中、晚期喀喇,,,高調(diào)、短促、清脆，如關門落鎖的Ｋａ－Ｔａ聲在心尖或胸骨左緣下聽得最清楚，出現(xiàn)在第一心音之后0。08秒以內(nèi)者為收縮中期喀喇音，在0。08秒以上者稱為收縮晚期喀喇音 。常見于二尖瓣脫垂、腱索異常細長，瓣葉粘液瘤樣改變等收縮中、晚期喀喇音合并收縮期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征（Barlow’s syndrome）。,肺動脈收縮早期噴射音主動脈收縮早期噴射音,,幾種主要三音律與心音分裂比較,,醫(yī)源性額外心音

37、,人工瓣膜音：金屬音， 心尖部最響安置人工起搏器后額 外音（１）起搏音： 心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下 緣清楚。（２）膈肌 音：位于Ｓ１之前伴 腹部肌肉收縮。,,,發(fā)生于S1前約0.08～0.12s處，高頻、段促、帶喀喇音性質(zhì)。為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮和起搏電極導管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致,五、心臟雜音,（１）,（４）,（３）,（２）,（５）,大血管瘤樣

38、擴張,（６）,心臟雜音產(chǎn)生機理,瓣膜口狹窄,心腔內(nèi)漂浮物,關閉不全、異常通道,血流加速,雜音的特性與聽診要點,最響部位和傳導方向心動周期中的時期性質(zhì)強度與形態(tài)體位、呼吸、運動及藥物對雜音的影響,,心尖部雜音－－二尖瓣病變 二尖瓣關閉不全雜音向左腋下傳導 主動脈狹窄雜音向頸部傳導 二尖瓣狹窄雜音較局限。,最響部位和傳導方向,,,收縮期、舒張期、連續(xù)性、雙期雜音早期、中期、晚期、全期雜音如二尖瓣狹窄的雜音出現(xiàn)在舒張中

39、晚期，二尖瓣關閉不全雜音占據(jù)全收縮期一般認為舒張期與連續(xù)性雜音均為病理性。,心動周期中的時期,,強度：狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力心力衰竭糾正后雜音減弱，而瓣膜病雜音則增強一貫型：MR遞減型：AR遞增型：MS遞減遞增型：AS連續(xù)型：PDA,心動周期中的時期,,,雜音音調(diào)為柔和或粗糙。性質(zhì)可為：吹風樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣等MS：M區(qū)隆隆樣雜音，AR：A區(qū)嘆氣樣雜音PDA：

40、胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機器樣雜音。IE：樂音樣雜音,雜音性質(zhì),,,收縮期分為6級，舒張期雜音分輕、中、重三級,強度與形態(tài),,Murmur GradesGrade Volume Thrill1/6 very faint, only heard with optimal condit

41、ions no2/6 loud enough to be obvious no3/6 louder than grade 2 no4/6 louder than grade 3

42、 yes5/6 heard with the stethoscope partially off the chest yes6/6 heard with the stethoscope completely off the chest yes,,收縮期分為6級，舒張期雜音分輕、中、重三級

43、,強度與形態(tài),,,遞減型：AR遞增型：MS遞減遞增型：AS連續(xù)型：PDA一貫型：MR,收縮期雜音的鑒別,常見雜音的部位、時期與病變關系,,二尖瓣聽診區(qū)（收縮期） 功能性,常見雜音的部位、時期與病變關系,,常見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進等。性質(zhì)柔和、吹風樣、強度2/6級，時限短較局限。具有心臟病理意義的功能性雜音有左房增大引起的二尖瓣相對性關閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴張型心肌病等，雜音性質(zhì)

44、較粗糙、吹風樣、強度2～3級/6級，時限較長，可有一定的傳導。,二尖瓣聽診區(qū)（收縮期） 功能性 器質(zhì)性,常見雜音的部位、時期與病變關系,,主要見于風濕性心瓣膜病二尖瓣關閉不全，二尖瓣脫垂綜合征等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風樣、高調(diào)，強度3/6級以上，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋S1，并向左腋下傳導。,主動脈瓣區(qū)（收縮期） 功能性 器質(zhì)性,常見雜音的部位、時期與病變關系,,見于升主動脈擴張，如高血壓和主動脈粥樣硬化。雜音柔和

45、，常有A2亢進。,多見于各種病因的主動脈瓣狹窄。雜音為典型的噴射性收縮中期雜音，響亮而粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導，常伴有震顫，且A2減弱。,三尖瓣區(qū)（收縮期） 功能性 器質(zhì)性,常見雜音的部位、時期與病變關系,,多見于右心室擴大的患者，如二尖瓣狹窄、肺心病，因右心室擴大導致三尖瓣相對性關閉不全。雜音為吹風樣、柔和，吸氣時增強，一般在3/6級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而減弱或消失。,極少見，聽診特點與器質(zhì)性二尖瓣關閉不全類似，但

46、不傳至腋下，可伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動,其他部位（收縮期） 功能性 器質(zhì)性,常見雜音的部位、時期與病變關系,,在胸骨左緣第2、3、4肋間,部分青少年中可聞及生理性雜音，可能系左或右心室將血液排入主或肺動脈時產(chǎn)生的紊亂血流所致。雜音1～2/6級、柔和無傳導，平臥位吸氣時雜音易聞及，坐位時雜音減弱或消失。,常見的有胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音，可伴震顫，有時呈噴射性，是提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病的器質(zhì)性雜應。

47、,二尖瓣區(qū)（舒張期） 功能性 器質(zhì)性,常見雜音的部位、時期與病變關系,,主要見于中重度主動脈瓣關閉不全，導致左室舒張期容量負荷過高，使二尖瓣基本處于瓣關閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對性狹窄而產(chǎn)生雜音，稱Austin Flint雜音。,主要見于風濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄。聽診特點為心尖S1亢進，局限于心尖區(qū)的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，平臥或左側(cè)臥位易聞及，常伴震顫。,主動脈瓣區(qū)（舒張期）,常見雜音的部位、時期與病變關系,,主要見于各

48、種原因的主動脈瓣關閉不全所致的器質(zhì)性雜音。呈舒張早期開始的遞減型柔和嘆氣樣的特點，常向胸骨左緣及心尖傳導，于主動脈瓣第二聽診區(qū)、前傾坐位、深呼氣后暫停呼吸最清楚。常見原因為風濕性心瓣膜病或先天性心臟病的主動脈瓣關閉不全、特發(fā)性主動脈瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎和馬方綜合征所致主動脈瓣關閉不全。,肺動脈瓣區(qū)（舒張期）,常見雜音的部位、時期與病變關系,,器質(zhì)性病變引起者極少，多由于肺動脈擴張導致相對性關閉不全所致的功能性雜音。雜音柔和、較局限、

49、呈舒張期遞減型、吹風樣，于吸氣末增強，常合并P2亢進，稱Graham Steell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓。,三尖瓣區(qū)（舒張期）,局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，深吸氣末雜音增強，見于三尖瓣狹窄，極少見。,常見雜音的部位、時期與病變關系,,六、心包摩擦音,與心臟活動一致，與呼吸運動無關，收縮、舒張期均可聞及，常在胸骨左緣第3、4肋間隙易聽到，坐位上身前傾，屏住呼吸易聽到。心包摩擦音常發(fā)生于風濕性、結(jié)核性和化膿性心

50、包炎，也可發(fā)生于急性心肌梗死及嚴重尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,,血 管 檢 查,一、視診,手背淺靜脈充盈度、肝頸靜回流征：半坐臥45°時頸靜脈充盈＞1/3胸鎖關節(jié)至下頜角。,頸靜脈充盈,頸靜脈怒張,①速率②節(jié)律：房顫節(jié)律不齊③緊張度：動脈硬化（Osler征）④強弱：洪脈（代謝亢進）、細脈（心力衰竭、休克、主動脈狹窄）,,二、觸診,⑤波形 水沖脈：見于ＡＲ、甲亢、ＰＤＡ遲脈：見于主動脈狹窄重搏脈：見于肥厚性梗阻型

51、心肌病,,二、觸診,交替脈：見于心功能不全、高心病、冠心病奇脈：見于心包積液和縮窄性心包炎，是心包堵塞的重要體征之一。無脈,二、觸診,,血壓測量,測量方法直接測量法間接測量法：汞柱式、彈簧式、電子血壓計操作規(guī)程：環(huán)境、體位、氣帶寬度、位置、充氣與排氣速度如何判斷收縮壓與舒張壓：（Korotkoff?。灯诜ǎ┑谝灰魹槭湛s壓；第５音（消失音）為舒張壓,,血壓測量,血壓,ＪＮＣ７,,,,,,,中國高血壓指南（JNC-６、ＥＳＨ ）

52、 ：高血壓≥ 140/90mmHg低血壓＜90/60mmHg 雙上肢血壓差別顯著：>１０mmHg多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形,,血壓,上下肢血壓差異常：下肢高于上肢４０mmHg以上（Hill征），下肢低于上肢２０－４０mmHg：主動脈狹窄、大動脈炎脈壓改變： >４０mmHg見于甲亢、主閉，小于３０mmHg見于心包積液、主動脈狹窄、嚴重衰竭者動態(tài)血壓：科氏音法、震蕩法；主要用于科研及排除白大衣效應。,,

53、血壓,三、聽診,靜脈雜音：動脈雜音：甲狀腺機能亢進，多發(fā)性大動脈炎、腎動脈狹窄、外動靜脈瘺等外周血管征：　　槍擊音及Duroziez雙重音、毛細血管搏動征 見于重度主動脈關閉不全,,二尖瓣狹窄 [癥狀] 主要癥狀為勞力性呼吸困難．可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難；可有咳嗽、咯血。［體征］ 視診：可有二尖瓣面容，心尖搏動可在正常位置或略向左移。 觸診：心尖部可觸及舒張期震額。,,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,叩診：輕度二尖瓣狹

54、窄時心界無擴大，中度以上狹窄可因右室增大和肺總動脈擴大出現(xiàn)心界稍向左擴大，肋骨左緣第3助間心濁音區(qū)略向左擴大，故心濁音區(qū)呈梨形。 聽診：特征性改變?yōu)樾募鈪^(qū)聽到較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，呈先遞減后遞增型，左仰臥位時更清晰。其次，可聽到第一心音亢進、開瓣音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進和分裂。有時可聽到Graham Steel雜音。,,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,二尖瓣關閉不全[癥狀] 輕度二尖辯關閉不全病人可無癥狀，較重者可有乏力感、心

55、悸、活動后氣短。[體征] 視診，心尖搏動向左下移位。觸診：心尖搏動有力，可呈抬舉性。叩診，心濁音界向左下擴大，后期亦可向兩側(cè)擴大。,,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,聽診：最主要的體征是心尖區(qū)吹風樣收縮期雜音；可為全收縮朗，性質(zhì)粗糙，強度為3／6級以上，范圍較廣，向左腋下和(或)左肩胛下角傳導。此外，尚可聽到肺動脈辯區(qū)第二心音亢進和分裂。,,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,主動脈狹窄 [癥狀] 主要癥狀是頭暈、甚至暈原，可有心悸、乏力及

56、心絞痛。 [體征I視診，心尖搏動增強，位置正?；蛳蜃笠?。觸診，心尖搏動有力，可呈抬舉樣，胸骨右線第2肋問可觸知收縮期震顫，脈搏遲滯。叩診：心界可正常，或向左下擴大。,,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,聽診：特征性體征為胸骨有緣第2肋間收縮期噴射性雜音，粗糙而響亮，常為3／6級以上，向頸部傳導。其次，主動脈辨區(qū)第二心音減弱、第二心音反常分裂，有時可聽到第四心音。,,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,主動脈關閉不全[癥狀] 心悸、頭暈、心

57、絞痛。[體征] 視診：心尖搏動向左下移位，范圍較廣。 觸診：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性博動。 叩診：心濁音界向左下擴大，心腰凹陷，因而心濁音區(qū)輪廓呈靴形。,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,,聽診：主要體征為主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，可沿胸骨左緣向下傳導至心尖。如有相對性二尖憨狹窄，則在心尖區(qū)可聽到舒張期隆隆樣雜音，出現(xiàn)于舒張中期，即Austin F1i航雜音。此外，由于脈壓增大，還可出現(xiàn)水沖脈、明顯頸動脈搏

58、動、點頭運動(DeMusset征)、Hill征、毛細血管搏動、射槍音和Duroziez雙重雜音等體征。,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,,心包積液 [癥狀] 癥狀輕重與心包積液量多少和積液產(chǎn)生的速度有關。常見癥狀為心前區(qū)悶痛、呼吸困難，如為感染性則有發(fā)熱、出汗、疲乏等。大量心包積液壓迫鄰近器官，可產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞、吞咽困難等。 [體征]視診：心尖搏動減弱或消失。觸診，心尖搏動減弱或觸不到，心尖搏動在心濁音界內(nèi)側(cè)。,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾